جيب العش الشعري PILONIDAL SINUS

ويعني pilonidal (العش الشعري) ‘ما يتعلق بعش من الشعر’. (باللاتينية، pilus = شعرة، و nidus = عش).

الســــــببيات Aetiology. يتناقص جيش المؤيدين للنظرية الولادية لأصل جيب العش الشعري إلى حرس من العرفـاء.

في بعض الحالات النادرة، لا بد من التسليم بوجود جيب ولادي في المنطقة الشرجية العصعصية، ولكن إثبات ولادية نشأة الجيب في هذه الحالات، لا يعني بالضرورة أن الجيب من نوع العش الشعري، إذ يمكن أن يكون الجيب متصلاًا بجلداني خلف الشرج، (انظر سابقـًا)، أو جيب ناتج عن بقية ذنبية caudal مثابرة للقناة العصبية الأصلية. ويحدث الأخير في الناحية العجزية أكثر مما يحدث في الناحية العصعصية، وهو متصل بالتأكيد بالقِراب الشوكي spinal theca. وبناءً على ذلك، فقد يحدث التهاب السحايا من خراج خارج الجافية extradural abscess عند الأطفال.

ويمكن تلخيص أسباب دعم نظرية الاكتساب acquired theory في نشأة جيب العش الشعري بما يلي:

           ·        جيب العش الشعري بين الأصابع، مرض مهني يصيب حلاقي الرجال. والشعر الموجود في  الفـَـلـْـح cleft أو الفــَلـْحات بين الأصابع، يعود للزبائن.  وكذلك، وردت تقاريرأيضـًا عن جيوب مشابهة في الإبط والسرة.

           ·        عمر الوقوع age-incidence الذي يظهر فيه جيب العش الشعري (يحدث في 82 بالمائة ما بين سن 20 - 29)، مختلف عن سن بدء الآفات الولادية.

           ·        لم يسبق أبدًا إظهار جريبات شعرية في جدار الجيب.

           ·        الشعر البارز من الجيب شعر ميت، وتتجه نهاياته المدببة باتجاه نهاية الجيب المسدودة.

           ·        يصيب هذا المرض الرجال بدرجة أكبر، خاصة الرجال كثيفو الشعر hairy.

           ·        الرجعة شائعة، حتى ولو أُجري استئصال كافٍ لجميع المسارات.

ويُعْتَقَدُ الآن أن صيغة نشأة جيب العش الشعري هي كما يلي: في أثناء الجلوس، تتحمل الأَلْيَتين buttocks وزن الجسم، وتتحركان مستقلتين أو تتحركان معـًا. ويميل الشعر المكسور، نتيجة الاحتكاك بالملابس، والشعر القصير الساقط، سواء كان أصله من قفا nape العنق أوالرأس أوالأليتين إلى التجمع في الفَلْح بين الأَلْيَتينِ nates و/أو الرصعة خلف الشرج. وهناك اقتراح بأن استعمال ورق التنظيف قد يساعد على كَنْسِ الشعر المتشابك بالمادة البرازية إلى داخل الفَلْح. وجيب العش الشعري نادر جدًا عند الأجناس التي تستنجي بعد التغوط. ويتجه الشعر الطليق إلى أسفل بسبب فعل احتكاك الأليتين، ويزداد ذلك بالجلوس على مقعد صلب، خاصة بسبب اهتزاز حافلة، ويصل الشعر إلى الأخدود بين الأَلْيتين، وهناك ينفذ إلى الجلد أو إلى فتحة غدة عَرَقية sudoriferous gland، وهذه الغدد أكثر نشاطًا في مراحل الرجولة المبكرة. ولم يتضح بعد ما إذا كان دخول الشعر الأولي إلى داخل الجلد هو الحدث الرئيسي أو أنه يَلي تَلَيُّنَ الجلد نتيجة التهاب الجلد البثري pustular أو نتيجة غيره من الالتهابات. وحالما يتكون الجيب، فقد يمص ضغط المنطقة السالب والمتقطع شعرًا طليقـًا آخر إلى داخل الوهدة. وكان جيب العش الشعري شائعًا بين ركاب الجيب أثناء حرب 1935 - 1945، لدرجة أنه أصبح يعرف بـ ‘مؤخرة الجيب jeep bottom’.

المرضيـَّات Pathology. يمتد الجيب إلى مستويات تحت الجلد على شكل مسار خمجي. والتفرع على شكل قنوات جانبية ليس نادرًا. ويعثر على بطانة ظهارية حرشفية مُطـَبـَّـقـَة stratified squamous epithelium، بدرجات مختلفة من الكمال في حوالي نصف الحالات. ويعثر على أسطوانات الشعر في ثلاثة أرباع الحالات، إما طليقة في داخل الجيب  أو مُسَجَّاةً في النسيج الجيبي، أو في عمق نسيج ندبي ناضج. وخلايا الجسم الغريب العملاقة foreign-body giant cells شائعــة.

الظواهر السريرية Clinical features. هناك جيب مزمن أو جيب راجع في خط الوسط، وبمستوى أول قطعة من العصعص. وفي الحالة المثالية، تبرز رزمة من الشعر من فوهة الجيب. وغالبًا ما يكون النجيج من الجيب أو من الجيوب مصبوغـًا بالدم، ويحتوي على زُهْمٍ sebum كريه الرائحة، وفي بعض الأحيان يحتوي على شعر. وقد توجد فتحات ثانوية على جانبي خط الوسط، وكثيرًا ما تكون بعيدة في الأليتين أو العجان.

وكما سبق وأشير إليه، تبدأ الأعراض عادة خلال العقد الثالث، وأما عند جيئة المريض في مراحل متأخرة من حياته، فإن المريض يكاد يعطي دائمًا سيرة مرضية، تعود إلى الوراء إلى هذه الحقبة من العمـر.

ويزيد عدد الذكور المصابين بهذا المرض على الإناث بنسبة 4 إلى 1. ويصغر سن الإناث عن الذكور بمعدل 3 سنوات، وهذا يتوافق مع بلوغ الإناث المبكر. ويندر حدوث هذه الحالة عند الشُقْر. وكثير من المرضى كثيفو الشعر وبدنيون عادة. وبالرغم من رجوح كفة المرض في الأشخاص ذوي الشعر الداكن الذي يكون أكثر يبسـًا من الشعر الأشقر الحريري (اولدهام*)، فالحالة محصورة عمليًا بالأجناس البيض. ويشكو المرضى من نجيج، وألم، وتورم مؤلم في أسفل العمود الفقري. أما الأعراض البنيوية، فإنها طفيفة، حتى في ذروة هجمة الالتهاب. وكثيرًا ما تكون هناك سيرة مرضية لخراجات متكررة في تلك الناحية، سبق أن نجَّت discharged  تلقائيـًا أو شُقـَّتْ جراحيـًا،. وقد يكون للجيب الأولي فتحة واحدة، وقد تصل الفتحات إلى ست، وتكون جميعها محصورة في خط المنتصف، وفي مستوى يقع بين المفصل العجزي الحرقفي ورأس العصعص. وبخلاف الناسور الشرجي، يمر الجيب إلى أعلى وإلى الأمام، باتجاه العجز، ولا يصل إلى العظم، ولكنه ينتهي مسدودًا قرب العظم. وعند تَكَوُّن الخراج، فإنه قد ينجُّ من خلال جيب أولي. ولكنه أكثر من ذلك يبرز برأسه وينفجر، أو يشق إلى جانب واحد من خط الوسط، وعادة الأيسر، وبهذا يتكون جيب ثانوي.

العلاج التحفظي Conservative treatment. يمكن في بعض الأحيان وباستعمال إجراءات تحفظية، شفاء المرضى الذين يجيئون لأول مرة بأعراض طفيفة، وتتكون هذه الإجراءات من تنظيف المسار، وإزالة جميع الشعر من المنطقة، على أن يتبع ذلك غسيل متكرر للأجزاء بالماء، وبمطهر detergent، ومن ثم توضع أجزاء متساوية من محلول مستخلص من الهاماماليس witch hazel والكحول. وإن أمكن، يجب تجنب الجلوس الطويل، مثل قيادة السيارة. وجربت هذه الإجراءات على نطاق واسع في جيش الولايات المتحدة، وثبتت نجاعتها بشكل جيد نوعًا ما - وكانت أكثر نجاحًا من المحاولات التي جرت في الحياة المدنية، لأنه كان من الممكن إبعاد المرضى إلى واجبات لا يرجح أن تزيد الحالة سوءًا.

علاج السَوْرَة الحادة (الخراج) Treatment of an acute exacerbation  (Abscess). إذا لم يؤد العلاج بالراحة والحمامات والتضميد بمطهرات موضعية وإعطاء صادَّات وسيعة من حصول الهدأة، فعندها يجب فتح الخراج من خلال جرح صغير نسبيـًا. وهناك أمل في شفاء هذه الآفة،  شريطة إزالة كل الشعر والنسيج الحبيبي (ميلر*).  وبعد أن يجري تنظيفها، يمكن تدمير المسار بقطر محلول فينول نقي بحذر (موريس*). وفي جميع الأحوال الأخرى، يجب التخطيط لعملية منتخبة  elective  operation.

العملية الجــراحيـة Operation. يجب إجراؤها فقط بعد السيطرة على الالتهاب بواسطة الإجراءات التي سبق ذكرها.

يوضع المريض على طاولة العمليات، ويفضل وضع المطواة jack-knife position. ويحقن مثيلين أزرق methylene blue في الجيب ليلوّن جميع المسارات. وتُغْرَز بزبازة المحقن في الفتحة للحصول على بعض الضغط، وتتضمن التقنيات الجراحية الاختيارات التاليـــة:

               · تُفْتَحُ المسارات، ويُزال جميع الحطام والشعر، وتُخاط الحواف إلى الجلد، وبهذا يُوَخَّفُ marsupializing الجيب. وينجم عن هذا الإجراء ندبة جيدة  من دون شعر.

               · تُسْتَأصَلُ جميع المسارات، بعد أن يتم صبغها بميثلين أزرق. ويؤمن الإرقاء haemostasis بكل عناية بإنفاذ الحرارة diathermy أو ربطات من القصَّابة catgut ligatures، ويقرب الدهن تحت الجلد خياطةً، ويقرب الجلد بدقة متناهية، ويوضع مَنْزَحٍ ماص مثل ريديفاك Redivac لمدة 48 ساعة،  وذلك من أجل إزالة الدم والمصل. وإذا تكوَّن جيب واسع، فيمكن الوصول إلى غطاء أوّلي، بسديلة دورانية rotating flap من الجلد والدهن.

               · تستأصل جميع المسارات المصبوغة بميثيلين أزرق، وبعد تأمين إرقاء كما ذكر أعـلاه،          يحشى الجرح بكمادة. وتزال جميع الضمادات في اليوم التالي، ويوفر حمام وتضميد رطب يوميًا حتى يلتئم الجرح بالنسيج الحبيبي. والكمـادة المصنوعة من سايلاست الإستومير elastomer silastic لها فائدة جزئية في تضميد الجرح، وذلك لأن باستطاعة المريض إزالتها وغسلها ومن ثم إعادة غرسها، ولأنها ضمان لشفاء الجرح من العمق. ويمكن، أحيانًا، تسـريع التَظَهْــــرُنَ epithelalization بالتطعيم الجلدي skin grafting.

وبعد العملية مباشرة، يجب أن يتفادى المريض الجلوس على الجرح. وتبعًا لذلك، قد تحتاج الندبة إلى الحماية من غزو الشعر بواسطة قص الشعر الانتقائي. وإذا لم تتبع تقنية دقيقة، فقد يصل معدل الرجعة recurrence rate بعد الإغلاق الأولي primary closure إلى 50 بالمائة.

جيب العش الشعري الراجع Recurrent pilonidal sinus. هناك ثلاثة احتمالات لتفسير خيبة الأمل هذه:

           · إغفال رتج diverticulum من القناة الرئيسية أثناء العملية الأولية.

           · دخول شعر جديد في الجلد أو الندبة.

           · عند تشوه الثنية الأَلْوِيَّة natal fold بالتندب. فقد يسبب أقل رضح تَمَزُّقَ الندبة، ويصبح الشق الناجم ملوثًا بالجراثيم القولونية coliform والجلدية.

والطريقة البديلة للتغلب على ارتفاع معدل الرجوع هذا، هي التأكد من إغلاق الجرح في أحد جانبي خط الوسط (كارديداكس*). ووردت تقارير تفيد أن معدلات النجاح بهذه الطريقة مرتفعة.