التضيقات غير الخبيثة  NONMALIGNANT STRICURES

ولادية Congenital:

                   · تضيق في مستوى الصمامات الشرجية anal valves  نتيجة عدم اكتمال طمس الغشاء الشرجي، وأحيانًا لا تنشأ عنه أعراض حتى سن الطفولة المبكرة.

                   · قد يحتاج المرضى الذين تجرى لهم عملية جراحية لعلاج الشرج اللامثقوب Imperforate anus في أثناء سن الرضاعة إلى توسيع شرجي مستقيمي بين دوري.

          تشنجي Spasmodic:

                   ·  يسبب الشق الشرجي تشنج المَصَرَّة الداخلية. وبمرور الوقت تتليف المَصَرَّة.

                   ·  نادرًا ما يرافق التضيق التشنجي ضخامة القولون الثانوية (انظر الفصل 50). وربما يكون ذلك نتيجة الاستعمال المزمن للملينات.

          عضوي Organic:

                   · تضيق بعد  الجراحة Postoperative stricture. وأحيانًا يعقب التضيق عملية استئصال البواسير التي تجرى على وجه غير صحيح. وقد يحدث التضيق بعد عملية مفاغرة قولونية شرجية منخفضة، خاصة إذا استعملت فيها بندقية التدبيس stapling gun.

                   · التضيق التشعيعي Irradiation stenosis ويحدث بعد التشعيع.

                   · التضيق الشرجي الكهولي Senile anal stenosis. وتشاهد في كبار السن أحيانًا حالة من تقلص المَصَرَّة الداخلية المزمن. وهناك إمساك مع شد شديد عند التبرز. والانحشار البرازي faecal impaction عرضة  للحدوث، وتكون العضلة صَمِلَة rigid تشبه عند جسها حلقة المظلة المحكمة. ولا دليل على وجود شق شرجي. وعلاجها هو بضع  المَصَرَّة الداخلية internal sphincterotomy أو توسيعها dilatation على فترات كثيرة.

                   · الحبيبوم اللمفي الأربي Lymphogranuloma inguinale (انظر الفصل 60). وهو أكثر أسباب تضيق المستقيم الالتهابي الأنبوبي، و80 بالمائة من المرضى من النساء. وعادة يكون تفاعل فراي* Frei's reaction موجبًا. وهذا النوع من تضيق الشرج شائع على وجه الخصوص في العرق الأسود، وقد يكون مصحوبـًا بداء فيل الشُفْرُ الكبير elephantiasis of labia majora في مراحله المبكرة، وقد يؤدي العلاج بالصادَّات إلى الشفاء. وأما الحالات المتقدمة فتحتاج لاستئصال المستقيم.

                   · مرض المعي الالتهابي Inflammatory bowel disease. ويحدث التضيق الشرجي المستقيمي كمضاعفة للالتهاب المستقيمي القولوني التقرحي ulcerative prroctocolitis، ومرض كرون في الأمعاء الغليظة. وفي هذه الحالة، يكون التضيق حَلَقيـًّا annular. وغالبًا ما يوجد أكثر من تضيق واحد. وعند لقية التضيق، يجب الشك بوجود سرطانة، إلى أن يتم الحصول على خزعة.

                   · الانْتِبَاذْ البِطَانِيّ الرَحِمْي Endometriosis في الحاجز المسقيمي المهبلي rectovaginal septum. وقد تكون جيئته على شكل تضيق. وعادة، تكون هناك سيرة مرضية لدورات حيضية كثيرة يظهر فيها ألم شديد خلال أول يومين من الجريان الحيضي.

                   · الورمي Neoplastic. عند حدوث نزف حر، بعد توسيع ما يفترض بأنه تضيق التهابي، يجب الشك بوجود سرطانة (جراي تيرنر*). ويجب إزالة جزء من التضيق كخزعة. وأحيانًا، قد تُظْهِرُ الخزعات المتكررة في هذه الحالات وجود نسيج التهابي فقط. وأما إذا أظهرت الأعراض تقدمـًا واضحـًا، فيجب أن يثور الشكُّ بقوة حول وجود سرطانة.

الظواهر السريرية Clinical features

تعتبر الصعوبة المتزايدة في التغوط العَرَض الرئيسي. ويجد المريض بأن هناك حاجة لجرعات كبيرة ومتزايدة من الملينات. وإذا كان البراز متشكلاًا فإنه يشبه ساق الغليون pipe-stem في شكله. وفي حالات التضيقات الالتهابية،  يضاف إلى ما تقدم وجود زحار tenesmus، ونزف، وخروج قيح مخاطي. وأحيانا، يجيء المريض للمعاينة فقط عند حدوث انسداد حاد أو تحت حاد subacute.

الفحص المستقيمي Rectal examination. يصادف الإصبع انقطاعًا واضح المعالم في اللـُـمْعَة interruption of lumen على شكل رف shelf-like. وإذا كان القطر واسعـًا بدرجة تكفي لإدخال الإصبع، يجب أن يلاحظ التضيق إذا كان حَلَقيـًّا أم أنبوبيا، وأحيانًا لا يمكن تحديد هذه النقطة إلا بعد إجراء التوسيع. ويجب أخذ خزعة من التضيق.

المعالجة Treatment

العلاج الوقائي Prophylactic. ويُنْقِصُ إدخال الموسع الشرجي، خلال فترة النقاهة بعد عملية استئصال البواسير، نسبة التضيق بعد العملية إلى حد كبير. ويجب أن تقلل معالجة الحبيبوم اللمفي الأربي  في مراحله المبكرة من كثرة حدوث التضيق الناتج عن هذا السبب.

التوسيع بالشمعات Dilatation by bougies. والتوسيع بالشمعات على فترات منتظمة هو كل ما تحتاجه التضيقات الشرجية وكثير من التضيقات المستقيمية.

عملية الشق والطعم الجلدي الأولي الحر Incision and primary free skin graft. تعطي هذه العمليات حتى الآن أفضل النتائج في علاج التضيقات بعد العملية والتضيقات الشيخوخية.

يُكْشَف التضيق ويُـقــْـطـَع في الخلف بحيث يُزال حوالي 1 سم من الحلقة الليفية. ويُعْمَلُ شق خلفي back cut وتُزَالُ قطعة مثلثة من الجلد، رأسها إلى أعلى، وبطريقة تضمن تكبيرًا كافيًا وكاملاًا للناحية المتضيقة. ثم يُؤْخَذُ طعم جلدي مشطور split skin graft من الجانب الداخلي للفخد، ويوضع، بثبات علىالعيب، ويخاط ليبقى في هذا الوضع، بخيوط قصابة catgut رفيعة. وتُوضَعُ ضمادات للإبقاء على الطعم ثابتًا في موقعه، ويُجَدَّدُ التضميد في حوالي اليوم الرابع، عندما يسمح للأمعاء بالخروج. ونسبة الطعوم العيوش عالية، ومن المدهش أن النتائج جيدة.

فغر القولون Colostomy يجب إجراؤه عندما يتسبب التضييق في حدوث انسداد معوي،  وفي حالات التضييق المُضَاعَفِ بناسور شرجي. وفي حالات مختارة، يمكن أن يعقب فغر القولون استئصال تقويمي للمنطقة المتضيقة. وإذا كان إجراء هذه الخطوة متوقعة، يجب أن يكون موقع الفغر في القولون المستعرض.

استئصال المستقيم والتفاغر القولوني الشرجي Rectal excision and coloanal anastomosis. عندما تقع التضيقات عند الموصل الشرجي المستقيمي أو مباشرة فوقه، أو عندما تكون التضيقات مصحوبة بقناة شرجية سليمة، ولكن التغيرات لاعكوس irreversible، تقتضي الحالة إزالة هذه المنطقة. وقد يكون الاستئصال متبوعـًا بمفاغرة قولونية شرجية، وهناك احتمال للتوصل إلى نتائج وظيفية جيدة. ويمكن إجراء عملية مماثلة  لعلاج ناسور فوق العضلة الرافعة للشرج لايتماثل للشفاء بطريقة أخرى، وخاصة للناسور بعد التشعيع post-irradiation.