البواسـير HAEMORRHOIDS

البواسير Haemorroids (باليونانية- haima = دم، وrhoos = يجري) مرادف: (باللاتينية- pila = كُرَةً[1]*). والبواسير عبارة عن أوردة متصلة بالشرج. وقد تكون البواسير خارجية أو داخلية، أي خارجية أو داخلية بالنسبة لفتحة الشرج. والنوع الخارجي مغطى بالجلد، أما النوع الداخلي فيقع تحت الغشاء المخاطي الشرجي. وعندما يتزامن النوعان، تعرف الحالة بالبواسير الداخلية الخارجية.

وتصبح الأوردة المكونة للبواسير الداخلية محتقتة بالدم عند هبوط بطانة الشرج، ويمسك بها بالمَصَرَّات الشرجية. وتتجمع البطانة المخاطية بشكل بارز في ثلاثة مواقع (الوسادات الشرجية anal cushions). وقد يكون هذا التجمع في مناطق الفروع النهائية الثلاثة للشريان الباسوري العلوي، ولكن ذلك أمر استثنائي (تومسون*). والوسادات الشرجية  موجودة  أثنــاء  الحياة  الجنـينيـة، وهــي  ضرورية  من  أجـــل  الحصر التام full continence. ويسبب الشد إنزلاق الوسادات إلى أسفل، وتتكون البواسير في الأنسجة المتدلية.         

وقد تكون البواسير عَرَضًا لبعض حالات أخرى، ويجب تذكر هذه الحقيقة المهمة. وقد تظهر البواسير العَرَضية في الحالات التالية:

                   · سرطانة المستقيم،  تنشأ البواسير نتيجة ضغط الورم على الوريد المستقيمي العلوي (الشكل 54-19)، لأنها تسبب خثارًا في ذلك الوريد. وتحدث البواسير هذه بدرجة كافية من الكثرة، وتبرر إجراء فحص للمستقيم والموصل المستقيمي السيني، بحثا عن ورم، في كل حالة بواسير.

                   · خلال الحمل،  وتعزى بواسير الحمل إلى ضغط الرحم الحامل على الوريد المستقيمي العلوي ولفعل الارتخاء الذي يسببه البروجستيرون على العضلات الملساء في جدران الأوردة، إضافة إلى زيادة حجم الدم الدوراني الحوضي.

                   · الشد أثناء التبول Straining at micturition كنتيجة لاحقة لتضيق الإحليل - أو البروستاة المتضخمة.

                   · نتيجة الإمساك المزمن.

ملاحظة: خلافًا للاعتقاد السائد، لم يصادف ماكفيرسون* في 128 حالة متتابعة من ارتفاع ضغط الدم البابي، حالة بواسير واحدة، يمكن أن تعزى للتشمع البابي، وذلك على الرغم من أن دوالي المريء النازفة غالبًا ما تكون مُضَاعِفَةً لارتفاع الدم البابي.

والغالبية العظمى من البواسير لاأعراضية، والوصف اللاحق متعلق بالبواسير الأعراضية وليست ثانوية لسبب مستبطن.

البواسير الداخلية INTERNAL HAEMORRHOIDS

البواسير الداخلية التي تشمل البواسير الداخلية الخارجية تشيع كثيرًا. وهذه الحالة بصفة أساسية توسُّع ضفيرة وريدية داخلية في داخل وسادة شرجية متضخمة ومتزحزحة. وبسبب الاتصال بين الضفائر الداخلية والخارجية، فإذا أصبحت الأولى محتفنة، تصبح  الأخرى أيضـَا معرضة لأن تكون مصابة.

السببيات  Aetiology. وراثية Hereditary. وترى الحالة بكثرة بين أعضاء نفس الأسرة لدرجة تحتم وجود عامل مُؤَهِّب،  مثل ضعف ولادي في جدران الأوردة، أو تزويد شرياني كبير شاذ للضفيرة المستقيمية.

وكثيرًا ما تحدث البواسير ودوالي أوردة الساقين مجتمعة.

شكليائية Morphological. في ذوات الأربع quadrupeds، تساعد الجاذبيه، أو على الأقل لا تعيق، عودة الدم الوريدي من المستقيم. وتبعًا لذلك، فإنه لا حاجة للصمامات الوريدية. أما في الإنسان، فينتج عن وزن عمود الدم، الذي لا تساعده الصمامات، ضغط وريدي مرتفع في أسفل المستقيم، ولا نظير لمثل ذلك في الجسم. وباستثناء قلة من الكلاب السمينة الكبيرة في السن، فإن البواسير نادرة جدًا عند الحيوانات.

تشريحية Anatomical. تقع الجذيرات الجامعةُ للوريد الباسوري العلوي في المستقيم الشرجي anorectum تحت غشاء مخاطيٍّ رخوٍ جدا. وتمر هذه الأوردة عبر نسيج عضلي، وهي عرضة لأن تتضيق نتيجة تقلص العضلات أثناء التغوط. ولأن الأوردة المستقيمية العلوية فروع من الوريد البابي، فليس لها صمامات.

الأسباب المحرِّضة Exacerbating factors. يعتبر الشد المرافق للإمساك، أو المُحْدَثُ بزيادة المسهلات، سببًا قويًا للبواسير. وأقل من ذلك، إن الإسهال الناجم عن الالتهاب المعوي أو القولوني أو الزحار، يؤدي إلى تفاقم البواسير الكامنة. وفي كلتا الحالتين، فإن هبوط الصمامات الشرجية وتورمها من الملامح المهمة.

المرضيات Pathology. عندما يكون المريض في وضع الانسداح lithotomy، - وجرت العادة على وضع المريض في وضع الانسداح عند إجراء العمليات الكلاسيكية لاستخراج الحصاة عن طريق الإحليل أو العجان (الفصل 55)- كثيرًا ما تكون البواسير الداخلية مرتبة في ثلاث مجموعات عند الساعة (3،7،11). ويعزى هذا التوزيع إلى التزويد الشرياني للشرج، فهناك فرعان لجذع الشريان المستقيمي العلوي الأيمن، أما الفرع الأيسر فيبقى منفردًا (الشكل 54-20)، ولكن من المعروف الآن أن هذا التوزيع يعتبر لانموذجيًا atypical. وقد يكون بين هذه البواسير الأولية الثلاثة بواسير ثانوية أصغر.  ويمكن تقسيم كل باسور رئيسي إلى ثلاثة أجزاء وهي:-

                   · السويقة pedicle وتقع عند الحلقة الشرجية المستقيمة، وكما ترى من خلال منظار المستقيم proctoscope، فإن السويقة مغطاة بغشاء مخاطي قرنفلي شاحب. وأحيانًا يمكن جس شريان نابض في هذا الموقع.

                   · الباسور الداخلي ويبدأ مباشرة تحت الحلقه الشرجية المستقيمة، وهو أحمر قانٍ أو أرجواني، ومغطى بغشاء مخاطي، أما حجمه فمتغير.

                   · الباسور الخارجي المرافق An external associated haemorrhoids ويقع بين الخط المسنن وحافة الشرج، وهو مغطى بجلد، إلا إذا كان قد حدث بالجلد تليف، ويمكن  أن ترى من خلاله أوردة زرقاء. ولا يوجد الباسور الخارجي المرافق إلا في الحالات المكتملة التكوين.

وقد يدخل سويقة الباسور الداخلي فرع من الشريان المستقيمي العلوي، وفي أحيان قليلة جدًا، هناك حالة وعاؤوم دموي في هذا الشريان - ‘الباسور الشرياني’ - مما يؤدي إلى نزيف غزير أثناء العملية الجراحية.

الظواهر السريرية Clinical features. النزف Bleeding وكما يوحي الاسم بواسير (haemorrhoids باللاتينية) فالنزف هو العرض الرئيسي والمبكر. وبادئ ذي بدء يكون النزف طفيفًا، وأحمر زاهيًا، ويحدث أثناء التغوط ‘طرطشة في مقلاة splash in the pan’، وقد يستمر على شكل متقطع لأشهر أو سنوات. وتدعى البواسير النازفة التي لا تتدلى خارج الشرج، بواسير الدرجة الأولى first-degree haemorrhoids.

التدلي Prolapse. وهو عَرَض أكثر تأخرًا بكثير. وفي البداية، يكون البروز طفيفًا، ويحدث فقط عند التبرز، ويرجع تلقائيًا. وبمرور الزمن، لا تعود البواسير تلقائيًا، ولكن يجب إعادتها إلى موضعها بإصبع المريض. وأما البواسير التي تتدلى عند التغوط ولكنها تعود أو تحتاج إلى أن تعاد يدويـًا، وبعد ذلك تبقى راجعة، فتدعي بواسير الدرجة الثانية second-degree haemorrhoids. وفي وقت لاحق، يحدث التدلي أثناء النهار منفصلاًا عن التغوط، وغالبًا عندما يكون المريض متعبًا tired، وعندما يجهد نفسه. وتدعى البواسير التي تبقى متدلية باستمرار بواسير الدرجة الثالثة third-degree haemorrhoids (الشكل 54-21). وعند هذا الحد، تصبح البواسير مصدر إزعاج كبير للمريض، وتسبب شعورًا بالثقل في المستقيم ولكنها عادة لا تسبب ألمًا حادًا.

النجيج Discharge. ويصحب النجيج المخاطي بكثرة تدلي البواسير، ويتكوّن من مخاط يفرزه الغشاء المخاطي المحتقن. وأحيانا، يزداد بتسرب البرافين السائل الذي يتناوله المريض. ويكاد يكون النجيج متبوعًا بالحكـَّة Pruritus لا محالة.

الألم Pain. يكون الألم معدومـًا إلا إذا حدثت مضاعفات. ولهذا، إذا اشتكى أي مريض من باسور مؤلم؛ فيجب أن يثور شك بأن لديه حالة أخرى وربما خطيرة، ويجب أن يفحص على هذا الأساس.

فقر الدم Anaemia. نادر جدًا ما يسببه نزف غزير من البواسير.

بالمعاينة On Inspection قد لايكون هناك دليل على وجود بواسير داخلية. وأما في الحالات الأكثر تقدمًا، فيمكن رؤية طيات فائضة، أو بقايا من الجلد في موقع واحد من مواقع البواسير الأولية الثلاثة أو أكثر. وعندما يشد المريض، قد تبرز البواسير الداخلية للعيان بروزًا مؤقتًا؛ أما إذا كانت البواسير من الدرجة الثالثة فقد تكون متدلية، وتبقى كذلك.

الفحص بالإصبع Digital examination. لا يمكن جس البواسير الداخلية إلا إذا كانت متخثرة.

تنظير المستقيم Proctoscopy. يُدْخَلُ منظار المستقيم إلى مداه، ومن ثم يزال السداد obturator، ويسحب المنظار ببطء. وإذا كانت البواسير الداخلية موجودة، فسيتم بروزها إلى داخل المنظار عند وصوله إلى تحت الحلقة الشرجية المستقيمية.

تنظير السيني Sigmoidoscopy. ويجب إجراؤه من باب الاحتياط في كل حالة (انظر الباب 53، والشكل 54-5).

المضاعفــات Complications

النزف الغزير Profuse haemorrhage  وهو ليس نادرًا، وأكثر ما يحدث في المراحل المبكرة لبواسير الدرجة الثانية. ويحدث النزف بشكل رئيسي للخارج، وقد يستمر النزف داخليـًا بعد أن يتراجع الباسور أو يتم ارجاعه، وفي هذه الحالات يتم إيجاد الدم داخل المستقيم.

الخنق Strangulation. وقد يتدلى باسور واحد أو أكثر من البواسير الداخلية، وتمسكها بإحكام المَصَرَّة الخارجية. ويتبع ذلك احتقان آخر ناجم عن إعاقة عودة الدم الوريدي. والبواسير من الدرجة الثانية أكثرعرضة لهذه المضاعفة. ويكون الخنق مصحوبـًا بألم كبير، وكثيرًا ما يتحدث عنه المريض على أنه ‘هجمة بواسير حادة’. وهي عبارة تشمل أيضا الباسور المتخثر (انظر لاحقا) أو ميسمـًا جلديـًا شرجيـًا ملتهبـًا). وإذا لم يكن بالإمكان رد البواسير خلال ساعة أو اثنتين، يكون الخنق متبوعًا بالخثار thrombosis.

الخثار Thrombosis. يصبح الباسور أو البواسير المصابة أرجوانية وقاتمة أو سوداء (الشكل 54-22). ويكون قاسيًا بالجس. ويصحب الخثار وذمة كبيرة في حافة الشرج. وبمجرد حدوث الخثار، يختفي ألم الخنق كلُّه، ولكن الإيلام tenderness يستمر.

التقرح Ulceration. وغالبًا ما يصاحب تقرحُ الغشاء المخاطي المكشوف الخنقَ مع الخثار.

المُوات Gangrene. ويحدث عندما يكون الخنق محكمـًا لدرجة كافية لإحداث تضيق في التزويد الشرياني للباسور. وعادة ما يكون التخشُّرُ sloughing الناتجُ سطحيـًا ومُتَوَضِّعًا. وأحيانًا، يتخشر كل الباسور تاركـًا وراءه قرحة، ويكون شفاؤها تدريجيـًا. وفي أحيان نادرة جدًا، يمتد مُوات واسع إلى الغشاء المخاطي داخل قناة الشرج والمستقيم، وقد يكون ذلك سببًا لخمج لاحيوائي anaerobic infection منتثر، وقيحمية بابية portal pyaemia (تقيح الدم البابي).

التليف Fibrosis. وأحيانًا، تتحول البواسير الداخلية بعد الخثار إلى نسيج ليفي. والباسور المتليف لاطىء sessile في بدايته، ولكنه يصبح نتيجة الجرِّ المتكرر خلال التدلي عند التغوط، مُسَوَّقـًا pedunculated، ويُكَوِّنَ سليلة ليفية fibrous polyp،  وتتميز هذه السليلة بسهولة عن الغدوم adenoma بلونها الأبيض، فلون الغدوم أحمر زاهٍ. ومن الشائع حدوث التليف، الذي يعقب الخنق العابر، في الجزء تحت الجلدي للباسور الأولي.  ويشجع تليف الباسور الخارجي على تدلي الباسور الداخلي المصاحب له.

التقيح Suppuration. وهو ليس شائعـًا. ويحدث نتيجة خمج باسور متخثر، وعندها يحدث ألم النابض، ويعقبه تورم حول الشرج. وينجم عنه تكوُّن خراج حول الشرج أو خراج تحت المخاطية.

التهاب الوريد الحويضي Pyelophlebitis (مرادف القيحمية البابية) (تقيح الدم البابي Portal payaemia). ونظريًا، يجب أن تكون البواسير المخموجة سببًا قويًا للقيحمية البابية، وخراجات الكبد (انظر الفصل 44). وبالرغم من حدوث هذه المضاعفة من وقت لآخر، إلا أنها وبشكل مدهش نادرة. هذا وقد تحدث هذه المضاعفة عندما يتعرض المريض المصاب بخنق البواسير للجراحة، وذلك نتيجة لنصيحة غير حكيمة، كما سُجِّلَ حدوثها بعد عملية ربط البواسير banding (انظر لاحقـًا).

المعالجة TREATMENT

العلاج غير الجراحي Nonoperative treatment. ويوصى به عندما تكون البواسير عبارة عن عرض لحالة أخرى أو مرض آخر، وبالطبع يستبعد من ذلك الحالة المصاحبة لسرطانة. وينظم خروج الأمعاء باستعمال غروانيات تعشق الماء hydrophyllic colloids  مثل أيسوجل isogel الخ.، وإذا لزم الأمر، باستعمال جرعة صغيرة من السنوكت senokot أثناء الليل. ويمكن غرز أنواع مختلفة من الرهيمات المسجلة داخل الشرج من خلال بزبازة أنبوب ينخمص collapsible. ويتم غرز ذلك أثناء الليل وقبل التغوط. أما الحمولات suppositories فهي أيضًا مفيدة.

المعالجة الفعالة Active treatment. تتكون من زرق أو وضع رباط مطاط حول قاعدة كل باسور، أو من إجراء عملية معروفة. ولكل من هذه دواع نوعية specific indications، ويجب أن لا تُحْجَبَ المعالجة عن مريض كبير في السن، أو عن مريض واهن عاجز.

المعالجة زرقـًا Injection treatment. (ميتشل*). الدواعي Indications. وهوعلاج مثالي للبواسير الداخلية من الدرجة الأولى التي تنزف. وغالبًا ما تشْفَى بهذه الطريقة حالات البواسير من الدرجة الثانية المبكرة، ولكن قسمًا منها ينتكس relapse.

التقنيــة  Technique. يجب أن يكون المستقيم فارغـًا.  ويجب أن يُدْخَلَ منظار المستقيم، وأن تُعْرَضَ البواسير. ثم يُدْخَلُ

 

منظار المستقيم أكثر فأكثر، حتى يَكاد الباسور يختفي تمامـًا من لـُـمْعَة المنظار، وحتى تبقى نهايته العلوية مرئية، وعندها يجرى الزرق فوق الكتلة الرئيسية لكل باسور (الشكل 54-23) ويتم الزرق تحت المخاطية، عند الحلقة الشرجية المستقيمية أو مباشرة فوقها. وباستعمال زَرَّاقة محقن جبريل* Gabriel's Syringe أو أداة نبوذ disposable instrument (الشكل 54-24)، وبعد توجيه الحافة المشطوفة beveled للابرة باتجاه جدار المستقيم، يُحْقَنُ ما بين 3-5 مل من 5 بالمائة فينول في زيت اللوز. ويجب أن ينجم عن الزرق ارتفاع وشحوب في المخاطية. وينتشر المحلول علويًا إلى السويقة، وسفليًا إلى الباسور الداخلي وإلى البواسير الثانوية إن وجدت، ولكن يمنع الحاجز بين العضلات intermuscular septum  السائل من الوصول إلى الباسور الخارجي. وهناك نزيف طفيف عابر عند نقطة الوخز. والزَرقَ غير مؤلم، ولكن من الشائع حدوث وجع كليل لساعات قليلة. ولا حاجة لعلاج لاحق. وإذا كان هناك باسور واحد، يمكن شفاؤه باستعمال زرقة واحدة، وأما إذا كان هناك ثلاثة بواسير متساوية في ضخامتها، فيمكن زرقها في نفس الجلسة. وغالبًا ما يحتاج الأمر لثلاث جلسات تفصلها فترات 6 أسابيع. ويجب توخي الحيطة لعدم الزرق داخل البروستات في الجانب الأمامي، وذلك لأن التهاب البروستات الناجم عن ذلك، قد يكون مُقْعِدًا.

العلاج بالرَبْــطِ Banding treatment (بارون*). وهذا العلاج متوافر للبواسير من الدرجة الثانية، التي بلغت من الحجم مبلغـًا كبيرًا جعل من غير الملائم زرقها بنجاح. وبواسطة أداة خاصة، تُزْلَقُ عصائب مرنة ومحكمة فوق قاعدة سويقة كل باسور (الشكل 54-25) وتؤدي العصائب إلى حدوث نخر باسور إقفاري. وتتخشر البواسير بعد الزرق ببضعة أيام. وإذا تم الإجراء على الوجه الصحيح، ينبغي ألا يكون مؤلمًا. ويمكن إجراؤه في العيادة الخارجية. ويجب ألا يربط أكثر من باسورين في جلسة واحدة، ويجب أن تمر على الأقل ثلاثة أسابيع بين كل معالجة وأخرى.                  

الجراحةُ القَرِّيــَّـةُ Cryosurgery. لقد جرى تقييم استعمال النيتروجين السائل في بعض المراكز. ويسبب وضع برودة متطرفة (-196symbol 176 \f "Symbol" مئوية) حدوث نَخْرٍ تَخَثُّرِيٍّ coagulation necrosis في البواسير، بحيث يتم انفصالها فيما بعد، ومن ثم سقوطها.  والإجراء عديم الألم، ويمكن إجراؤه في العيادة الخارجية. وعلى الرغم من بعض التقارير الأولية المشجعة (لويد-وليمز*)، إلا أن هذه التقنية غالبًا ما تَتَسَبَّبُ في حدوث نجيج من المخاط، وهذا ما حدّ من استعمالها.

التخثير الضــوئي Photocoagulation. لقد تمت الدعوة حديثًا لعلاج البواسير غير المتدلية باستعمال الأشعة تحت الحمراء المُخَثِّرة. وذلك بواسطة أداة مصممة خصيصًا لهذا الغرض (ليستر*). ولقد قيل بأنها طريقة فعالة وغير مؤلمة لعلاج البواسير.

العملية Operation. الدواعي Indications. الحالات التالية غير مناسبة للعلاج بالزرق أو الربط وهي:

                   · بواسير من الدرجة الثالثة.

                   · فشل العلاج غير الجراحي لبواسير الدرجة الثانية.

                   · البواسير المتليفة.

                   · البواسير الداخلية الخارجية وذلك عندما تكون البواسير الخارجية واضحة المعالم.

           وهذه هي دواعي إجراء عملية استئصال البواسير.

استئصال الباسور Haemorrhoidectomy 

هناك ضرورة لبعض المعالجة قبل العملية. يُعطى مُلَيِّنٌ عند المساء قبل العملية، وكذلك تُجرى حقنة صابون وماء، وتُحلقُ ناحية الشرج. ويُفَرَّغُ المستقيم صباح يوم العملية بحقنة بنبوذ.

ويمكن إجراء عملية استئصال الباسور باستعمال التقنية المفتوحة أو المغلقة. والتقنية المفتوحة أكثر استعمالاًا في المملكة المتحدة، وتدعى عملية ميليجان* مورجان* Milligan Morgan Opereation - باسم الجراحين اللذين وصفاها. وأما التقنية المغلفة فهي التقنية الشائعة في الولايات المتحدة الأمريكية. وتتضمن كل من التقنيتين ربط الباسور واستئصاله، ولكن في التقنية المفتوحة تترك مخاطية الشرج وجلده  مفتوحين ليشفيا بالقصد الثانوي secondary intention، وأما في التقنية المغلقة فيخاط الجرح.

التقنية المفتوحة Open technique. بعد وضع المريض في وضع الانسداح lithotomy position، توسَّع المَصَرَّة بلطف، وتُدَلَّى البواسير الداخلية بالجر على المياسم الجلدية أو على الجلد في هامش الشرج. ويتم التعامل مع كل باسور على النحو التالي:  يُمْسَكُ كل باسور بملقاط تسليخ ويمارس عليه الجر، ويشكل ذلك ثنية طولانية (سويقة) فوق الباسور، وتُمسك كل سويقة بواسطة مرقىء haemostat له نهاية رفيعة مدببة، وكذلك يُمْسَكُ كل باسور خارجي أو ميسم جلدي skin tag متصل مع كل باسور داخلي. وعند إمساك المساعد بهذين الزوجين من المرقئات، يتكون مثلث. ويُمسك الجراج بالزوج الأيسرالجانبي من المرقئات في راحة يده، ويضع الإصبع الشاهد الممدود في داخل قناة الشرج لدعم الباسور الداخلي،  وبهذه الطريقة يُشَدّ على جلد حافة الشرج. وباستعمال المقص، ينفذ قطع على شكل حرف v (الشكل 54-26أ)، بحيث يقع كل طرف منه على جانب من جوانب المرقىء الماسك للجلد. ويَعْبُر القطع من خلال الجلد والعضلة الجامعة لجلد الشرج corrugator cutis ani. وباستعمال شد قليل، يكشف التسليخ الكليل blunt dissection الحدّ السفلي للمَصَرَّة الداخلية. وتوضع ربطة طعنية transfixing ligature من القصابة الكرومية نمرة 3 حول السويقة عند هذا المستوى (الشكل 54-26ب)، ويقطع كل باسور عومل  بهذه الطريقة (الشكل 54-26ج) على بعد 1.25 سم أقصى من الربطة. وتقطع نهايات الرباط على بعد حوالي 1 سم من العقدة. وتعاد جَدَعَة الباسور المربوط إلى المستقيم، وذلك بدَسِّ قطعة من الشاش بطرف المقص المغلق.

تُشَذَّبُ  حواف جرح الجلد لكي لا تترك حوافـًا مُـدَلاّةً (الشكل 54-27). وبعد التأكد من السيطرة على النزف من الشرايين تحت الجلد، تُدَسُّ زوايا ثلاث قطع من شاش هلامة البنزول إلى داخل الشرج لتغطية مناطق الجلد العارية. وتُسْتكمل العملية بوضع رفادة من الشاش والقطن، وتلصق إلصاقًا متينـًا باستعمال عصابة على شكل حرف T.

التقنية المغلقة Closed technique (الشكل 54-28). يوضع المريض في وضع المطواة jack-knife prone والأليتان مبعدتان بإيسار. ويوضع مبعاد retractor من نوع هل فيرجسون*  داخل الشرج، ويُرَتَشَحُ الشرج بـ 20 مل محلول أدريناين-ملحي 300000:1. ويُسْتَأصَلُ الباسور مع المخاطية التي فوقه، كما هو موضح في (الشكل 54-28أ). ويُسَلَّخُ الباسور بحذر من المَصَرَّة المستبطنة، ويتحقق من الإرقاء haemostasis. وتغرز السويقة بربطة طعنية من قصابة كرومية أو دكسون نمرة 3، ويجب إزالة أية بواسير صغيرة متبقية، بتشريحها بعد رفع حافة المخاطية المقطوعة. وبعدئذ، يقفل العيب في المخاطية تمامـًا بخياطة مستمرة، باستعمال نفس الخيط الذي استخدم في ربط سويقة الباسور. وتستأصل البواسير الباقية وتربط بطريقة مشابهة، مع التأكد بأن هناك ما يكفي من الجسور الجلدية والمخاطية بين المناطق المُسْتَأصَلَة، وذلك من أجل تجنب حدوث التضيق في وقت لاحق.

العناية بعد العملية Post operative care. في أيامنا هذه، حيث يستشري الضيق المادي، يخرج المريض من المستشفى بعد يوم أو يومين من العملية. أما في الولايات المتحدة الأمريكية. فغالبًا، ما يُعْمَلُ الإجراء على أساس الرعاية النهارية day-care basis. ويطلب من المريض إجراء مغطسين ساخنين في اليوم، ويعطى المريض مليّنًا يزيد الحجم مرتين يوميًا، مع مسكن مناسب للألم. ويوضع غيار حسب اللزوم - والغيار المثالي هو استعمال فوطة صحية معقمة. ويعاين المريض مرة أخرى بعد 3-4 أسابيع من خروجه، حيث يجرى له فحص بالإصبع. فإذا كان هناك دليل على حدوث تضيق، يُشَجَّعُ المريض على استعمال المُوَسِّعات.

المضاعفات بعد العملية Postoperative complications  وقد تكون مبكرة أو آجلة.

مبكرة Early. الألم Pain. وقد يتطلب إعطاء بثيدين بشكل متكرر. وتوضع هلامة زايلوكائين كلما دعت الحاجة إليها من خلال بزبازة رفيعة في المستقيم،  ولذلك قيمة كبيرة في تخفيف الألم.

احْتِبَاسُ البــول Retention of urine. وهو أمر ليس غريبـًا بعد عملية استئصال البواسير عند المرضى الذكور. وكثيرًا ما يُعَجِّلُ بحدوثه وجود أنبوب شرجي أو كِمَادَة أو كليهما. وقبل اللجوء إلى القثطرة catheterisation، يجب طمأنة المريض، وإعطائه مسكنًا، والسماح  له بالوقوف بجانب سريره على انفراد ومساعدته للوصول إلى مغطس ساخن، حتى يستطيع أن يُفْرِغَ البول فيه.

النَزْف الانفعاليّ Reactionary haemorrhage. ويشيع أكثر من النزف الثانوي. وقد يكون النزف خفيـًّا بشكل رئيسي أو كلي، ولكنه يصبح واضحًا عند فحص الشرج.

المعالجة Treatment. يعطى المريض جرعة مناسبة من المورفين بالوريد. وإذا استمر النزف، يجب إعادة المريض إلى غرقة العمليات، حيث تتم السيطرة على النزف بإِنْفَاذ الحرارة  diathermy، أو تمرير خيط على إبرة تحت نقطة النزف وربطه. وإذا لم يتم إيجاد نقطة نزف أكيدة، يجرى الربط بهذه الطريقة من تحت المنطقة.

آجلة Late. النزف الثانوي Secondary haemorrhage. وهو ليس شائعًا. وعند حدوثه، يكون ذلك حوالي اليوم السابع أو الثامن بعد العملية. وعادة يمكن السيطرة عليه بالمورفين، ولكن إذا كان النزف شديدًا، فيجب إعطاء مخدر عام، مع وضع غرزة قصابة لسدّ الوعاء النازف.

التضيق الشرجي Anal stricture. ويجب منع حدوثه بأي ثمن (الشكل 54-27 وشرحه). ويدل الفحص المستقيمي عند اليوم العاشر على التضيق إذا كان متوقعًا. وعندها قد يكون من الضروري إعطاء مخدر عام، ومن ثم توسيع الشرج بحيث يتسع لأربع أصابع. وبعد ذلك، يجب أن يعطي الاستعمالُ اليومي للموسع  نتائجَ مُرْضية.

الشق الشــرجي Anal fissure وخراج تحت المخاطية قد يحدثان أيضًا.

علاج المضاعفات  TREATMENT  OF  COMPLICATIONS

الخنق والتخثر والمُوات Strangulation, thrombosis and gangrene. كان يعتقد سابقـًا أن الجراحة في هذه الحالات تشجع التهاب الأوردة الحوضية. ولكن عندما أعطي غطاء كاف من الصادَّات منذ البداية، وجد بأن الأمر مختلف. وبهذا يمكن تبرير الجراحة الفورية عند كثير من المرضى. وإضافة إلى ذلك، فإن تفريج الألم تفريجًا كافيًا والتزام الفراش مع مغاطس ساخنة كثيرة، ورفادات محلول ملحي دافئة مع ضغط متين، تسبب عادة انكماش كتلة الباسور بشكلٍ معقول في 3-4 أيام، وعندها يمكن إجراء عملية قياسية لربط واستئصال البواسير. ويعتبر بعض الجراحين أن إجراء العملية في هذه المرحلة قد يزيد من خطر حدوث تضيق في الشرج بعد العملية، لهذا يقومون بتأخير العملية لمدة شهر أو ما يقاربه. وعندئذ يقومون بمراجعة الحالة، ولا يجرون عملية استئصال البواسير إلا إذا كان ذلك ضروريًا. وبالرغم من انخفاض معدل التهاب الأوردة الحوضي، إلا أن الحيطة تملي اتباع سياسة عدم التدخل إذا كان ذلك عمليًا. ويمكن استعمال تقنية التوسيع الشرجي كبديل علاجي مفيد عن الجراحة، وذلك من أجل تدبير أمر البواسير المخنوقة المؤلمة. ولكن يجب أن يكون التوسيع حذِرًا أكثر مما أوصى به لورد* في وصفه الأصلي.

النزف الشديد Severe haemorrhage. يكمن السبب عادة في وجود أهبة للنزف bleeding diathesis، أو استعمال مضادات التخثر anticoagulants. وإذا ما استثني ذلك، يمكن عادة السيطرة على النزف عن طريق ضغط موضعي، يحتوي على محلول أدرينالين. مع زرقات مورفين ونقل الدم إن لزم الأمر، وبعد تعويض الدم بما يكفي، قد تكون هناك حاجة لربط واستئصال البواسير.

البواسير الخارجية EXTERNAL HAEMORRHOIDS

على العكس من البواسير الداخلية، تتألف البواسير الخارجية من مجموعة مختلطة من الكيانات السريرية المتميزة.

الباسور الخارجي المتخثر A thrombosed external haemorrhoid. و كثيرًا ما يطلق عليه ورم دموي (دميوم) حول الشرج perianal haematoma. وهي خثرة صغيرة تحدث في النسيج الضام تحت الجلد الذي يقع حول الشرج. وتكون عادة سطحية بالنسبة للعضلة المجمدة لجلد الشرج corrugator cutis ani. وتنجم الحالة عن ضغط رجوعي على وريد شرجي نتيجة الشد أثناء التبرز أوالسعال أو رفع وزن ثقيل.

 وتظهر الحالة فجأة، وهي مؤلمة جدًا. وأثناء الفحص، يمكن رؤية تورم مؤلم متوتر شبيه بحبة عنب نصف ناضجة. ويقع الورم الدموي في ناحية جانبية من حافة الشرج. وقد تختفي من دون علاج، أو قد تتقيح أو تتليف. وقد ينشأ عنها ميسم جلدي أو قد تنفجر وتخرج منها الخثرة أو تستمر بالنزف.

وفي أغلب الحالات تنصرف أو تتليف، وسميت هذه الحالة بحق ‘آفة خمسة الأيام المؤلمة التي تشفى ذاتيًا (مليجان Milligan).   

ويفضل علاج الورم الدموي حول الشرج كحالة طارئة شريطة رؤيتها خلال 36 ساعة منذ بدايتها. وتحت التخدير الموضعي، يقطع الباسور نصفين، ويستأصل كل نصف مع 1.5 سم من الجلد الملاصق له، وهذا يترك جرحـًا بشكل الكمثرى، ويُتْرَكُ الجرح ليتحبب granulate. وينصرف الألم مباشرة، والشفاء الدائم مؤكد. أما في أحوال نادرة، حيث يقع الورم الدموي إلى الأمام أو الخلف، فيجب علاجه تحفظيـًا، لأن جرح  الجلد في هذه النواحي عرضة لأن يتحول إلى شق شرجي.

المصحوبة بالبواسير الداخلية Associated with internal haemorrhaoids = البواسير الداخلية الخارجية، وسبق بحثها.

توسع أوردة حِتار الشرج Dilatation of the veins of the anal verge. تصبح واضحة فقط عند شد المريض. وعندها تظهر حلقة ضاربة إلى الزرقة على شكل وسادة. ويكاد يكون هذا النوع من البواسير الخارجية من الشروط الأساسية عند الذين يعيشون حياتهم وهم جالسون. والعلاج الوحيد المطلوب هو تغيير عادة هؤلاء المرضى.

الباسور الخفير (الحارس) A ‘Sentinel’ pile ويكون مصاحبًا لشق شرجي (انظر سابقـًا).

الثؤلول التناسلي Genital warts. (الفصل 60).