الناسور الشرجي  FISTULA IN ANO

الناسور الشرجي[1] عبارة عن مسار مبطن بنسيج حبيبي يتصل في العمق بقناة الشرج أو المستقيم وعلى السطح بالجلد حول الشرج. وينتج عادة عن خراج شرجي مستقيمي سبق أن انفجر تلقائيًا أو فتح فتحـًا غير كاف (الشكل 54-29). ويستمر الناسور بالنجِّ نتيجة لتكوُّن الخمج من جديد بصورة مستمرة، بالامتداد من قناة الشرج أو المستقيم. ونادرًا ما يغلق الناسور بشكلٍ دائم من دون مساعدة جراحية، وهناك شك في إمكانية حدوث مثل ذلك. وقد ينتج عن الخراج الشرجي المستقيمي مسار له فتحة تشبه الناسور. ولكن المسار لا يتصل  بقناة الشرج أو بالمستقيم. وهذا المسار حسب التعريف ليس ناسورًا، بل جيبـًا.

أنواع النواسير الشرجية TYPES OF ANAL FISTULAS

تقسم النواسير الشرجية إلى مجموعتين، حسب موقع الفتحة الداخلية إذا وقعت فوق الحلقة الشرجية المستقيمية أو تحتها، وهاتان المجموعتان هما:

 مستوى منخفض Low level. وتفتح في قناة الشرج تحت الحلقة الشرجية المستقيمية.

مستوى عال High level. وتفتح في قناة الشرج عند الحلقة الشرجية المستقيمية أو فوقها.

وكبديل للتصنيف التشريحي الشائع الموضح في (الشكل 54-33)، قام باركس* بوضع تصنيف مبني على أساس نشأة الناسور من خراج في الغدة الشرجية الواقعة في المستوى بين المَصَرَّتين الخارجية والداخلية  (المستوى بين المَصَرَّتين الشرجيتين) (الشكل 54-34).

وتكمن أهمية اتخاذ قرار بشأن  الناسور إذا كان من المستوى المنخفض أو العالي، في أنه يمكن أن يفتح الناسور ذو المستوى المنخفض دون خشية حدوث سلس برازي دائم نتيجة تلف الحزمة الشرجية المستقيمية، بينما يمكن علاج الباسور ذي المستوى العالي فقط بواسطة عمليات جراحية مرحلية staged operations، وغالبًا باستعمال فغر قولون واق، من أجل منع حدوث مضاعفات إنتانية، ولتقصير وقت الشفاء بين المراحل.

وعند سبر probing مسار ناسور عال، يجب أخذ قدر كبير من الحيطة لكي لا تخلق فتحة داخلية في المستقيم إذا لم تكن هناك فتحة موجودة أصلاًا، إذ قد تُحَوِّلُ كارثة كهذه مسارًا بين مَصَرِّتين واضح المعالم نسبيـًا، إلى ناسور حوضي مستقيمي، وقد يكون من الصعب جدا شفاء مثل هذا الناسور.

وبناءً على التصنيف القياسي يعنى بالناسور العالي النوع الشرجي العالي (الشكل 54-33 (4)) والناسور الحوضي المستقيمي جميعـًا (الشكل 54-33 (5)). وأما بناءً على تصنيف باركس ، فيتأهل للنوع العالي كل  من  الناسور عبر المَصَرَّتين العالي high transsphincteric fistula أو الناسور فوق العضلة الرافعة للشرج supralevator fistula، وقد يقع الناسور بين المَصَرَّتين في أي من هاتين الفئتين، ويعتمد ذلك على الفتحة الداخلية إذا كانت موجودة أم لا، وعلى المستوى الذي تدخل منه هذه الفتحة إلى قناة الشرج (انظر الشكل 54-33 (1)).

النواسير بمستوى منخفض Low-level fistulas

الظواهر السريرية Clinical features. العرض الرئيسي عبارة  عن نجيج قيحي مصلي مثابر يهيج الجلد في المنطقة المجاورة ويسبب الإزعاج. وغالبـًا ما يعود التاريخ المرضي لسنوات خلت.  وطالما كانت الفتحة واسعة بما فيه الكفاية لتفريغ القيح، لا يكون الألم عَرَضـًا. وأما إذا سدت الفتحة، فيزداد الألم حتى ينفجر النجيج. وكثيرًا ما تكون هناك فتحة خارجية  واحدة وعادة تقع الفتحة على مسافة 3.5-4 سم من الشرج. وتكون جيئتها على شكل ارتفاع صغير يبرز من فوهته النسيج الحبيبي. وفي بعض الأحيان، يحدث شفاء سطحي، ويتجمع القيح، ويتكون خراج من جديد. وقد ينجُّ هذا الخراج الجديد من خلال  الفتحة نفسها أو من خلال فتحة جديدة. وبهذا قد تكون هناك فتحتان خارجيتان أو أكثر. وعادة تتجمع هذه الفتحات في الجانب الأيمن أو الأيسر من خط الوسط، ولكن أحيانًا، عندما يشمل الأمر الحفرتين الإسكيتين المستقيميتين، يمكن رؤية فتحة في كل جانب من خط الوسط. وفي هذه الحالة غالبًا ما  يكون هناك اتصال بين هاتين الفتحتين (الشكل 54-35). وكقاعدة عامة، هناك جسوء induration كثير حول الناسور في الجلد والأنسجة تحت الجلدية.

قاعدة جودسول* Goodsall's rule. تميل النواسير ذات الفتحة الخارجية المتصلة بالنصف الأمامي من الشرج أن تكون من النوع المباشر (الشكل 54-36). وأما تلك التي لها فتحة أو فتحات خارجية ذات علاقة بالنصف الخلفي من الشرج - وهذه أكثر شيوعـًا - فعادة ما تكون مساراتها منحنية، وقد تكون من النوع الحذوي. لاحظ أنه قد تكون للنواسير الواقعة في الخلف فتحات خارجية متعددة،  ولكن تتصل هذه النواسير دائمًا بفتحة داخلية وحيدة تقع عادة في خط الوسط (الشكل 54-36).

الفحص الإصبعي Digital examination.  وفي أحيان ليست نادرة، يمكن جس الفتحة الداخلية على شكل عقيدة في جدار قناة الشرج. وبغض النظر عن عدد الفتحات الخارجية، فإن وجود فتحة داخلية واحدة يكاد يكون امرًا ثابتـًا.

تنظير المستقيم Proctoscopy. وقد يبين في بعض الأحيان الفتحة الداخلية للناسور، وتوحى الحليمة الضخامية hypertrophied papilla بأن الفتحة الداخلية واقعة في الخبيئة crypt المتعلقة بالحليمة (الشكل 54-37).

السبر Probing. في الماضي، كان سبر الناسور في جناح المرضى أو العيادات الخارجية نوعـًا من الممارسة الشائعة. ولا يحقق الإجراء شيئـًا، بل هو مؤلم، وقد يوقظ خمجـًا ساكنـًا.  وإضافة إلى ما تقدم، إذا لم يجر السبر بلطف مفرط، أو إذا تقلب المريض المتألم فجأة،  فقد ينتج عن ذلك مسار كاذب، وهذا ما قد يضاعف الحالة أكثر. ويجب تأجيل السبر حتى يصبح المريض تحت التخدير العام في غرفة العمليات.

ولا يقدم زرق الليبيودل lipiodol أو أي مادة تياينية أخرى داخل الجيب قبل التصوير الشعاعي إلا القليل، مما لا يسوغ النصح باستعماله. ونادرًا ما تكون الصور الشعاعية التي تم الحصول عليها بهذه الطريقة بإضاءة كافية، ومن المرجح أن يؤدي هذا الإجراء إلى تنشيط الالتهاب من جديد. ويجري الآن تطوير تخطيط الصدى من داخل اللـُـمْعَة endoluminal ultrasonography وتصوير الرنين المغناطيسي MRI كتقنية لرسم خارطة للنواسير المعقدة.

Radiography. يجب إجراء تصوير شعاعي للصدر، ويجب أخذ احتمال وجود التدرن (السل) الرئوي بعين الاعتبار، وذلك بالرغم من الحقيقة بأنه في يومنا هذا يمكن إيجاد التدرن في نسبة صغيرة فقط من مرضى الناسور الشرجي - وعادة من أصل آسيوي (انظر لاحقـًا).

أنواع سريرية خاصة من ناسور الشرج

Special clinincal types of fistula in ano

ناسور متصل بشق شرجي Fistula connected with an anal fissure. وهذا يختلف عن حال الناسور الشرجي الاعتيادي، إذ يكون الألم الناجم عن الشق في مقدمة الأعراض، والناسور قريب جدًا من فتحة الشرج، وعادة في الخلف. وغالبًا ما تكون الفتحة الخارجية مخبأة بالباسور الحارس.

ناسور فتحته الداخلية فوق الحلقة الشرجية المستقيمية Fistula with an internal opening above the anorectal ring. تكاد تكون ناتجة بشكل ثابت عن نفاذ penetration جسم غريب أو عن سبر probing أهوج أثناء معالجة خراج عال. ويمكن رؤية ناسور فوق العضلة الرافعة للشرج فقط مرة واحدة أو على الأكثر مرتين خلال مجرى حياة الجراح.

الأخمـاج الحبيبومية ومرض كرون Granulomatous infections and Crohn’s disease. مما يوحي بأن الناسور ناجم عن خمج تدرني (سلي) أو عن مرض كرون ما يلي: إذا كان الجسوء induration حول الناسور ناقصـًا، أو إذا كانت الفتحة مسننة بمستوى السطح المحاذي لها، أو إذا كان الجلد المجاور قد غير لونه وكان النجيج كالماء أو إذا كانت الفتحات الخارجية متعددة. وفي أكثر من 30 بالمائة من المرضى الذين يعانون من التدرن الرئوي،  توجد عُصَيَّات درنية مفوعة virulent tubercle bacilli في المستقيم. وينجم حوالي 2-3 بالمائة من النواسير الشرجية في المملكة المتحدة عن مرض كرون أو التدرن (السلى). وأما في الجماعات الآسيوية، فإن النسبة أعلى. ويجب الشك بوجود مرض كرون عند وجود علاماته التشخيصية الأخرى. وقد تكون وجبة باريوم المعي الدقيق ضرورية. وإذا ثار الشك حول التدرن (السل)، يصبح تصوير الصدر شعاعيـًا ومزرعة القشع sputum culture أمرًا إلزاميًا. ولكن يمكن الوصول إلى التشخيص فقط عن طريق الفحص النسيجي لمادة الخزعة من مسار الناسور. وإذا كان الناسور ناجمـًا عن التدرن، فإنه يستجيب عادة للأدوية المضادة للتدرن وحدها.

الناسور ذو الفتحات الخارجية الكثيرة Fistula with many external openings وقد تنشأ من التهاب المستقيم التدرني، والالتهاب المستقيمي القولوني التقرحي ulcerative proctocolitis، ومرض كرون القولوني أو اللفائفي، وداء البلهارسيا bilharsiasis وحبيبوم لمفي أربي lymphogranuloma inguinale مع تضيق مستقيمي ليفي. كما قد تكون السرطانة الغروانية colloid carcinoma مضاعفة للنواسير الشرجية. ومن بين هذه المجموعة، يشكل مرض كرون أكثر الأسباب التي يمكن رؤيتها في هذه البلاد.

السرطانة الناشئة داخل النواسير حول الشرجية Carcinoma arising within perineal fistulas. تشتهر سرطانة المستقيم الغروانية بقابليتها لأن تتضاعف بحدوث نواسير حول الشرج. وفي بعض الأحوال، تحجب الحالةُ الناسورية، مع نجيجها من المادة الغروانية، السرطانةَ الأولية. وفي عدد ليس بقليل من المرضى غير المحظوظين، يتم تشخيص حالتهم لبعض الوقت على أنها ناسور شرجي التهابي. وإذا كان هناك ورم أولي في المستقيم، فعادة يمكن الكشف عنه والتحقق من طبيعته بالخزعة. ولقد أثبت ديوكس* دون أن يترك مجالاًا للشك، أنه يمكن للنواسير السرطانية الغروانية أن تتكون من دون أن يكون هناك ورم أولي في المستقيم. ولقد اعتبر أن هذه الحالات أمثلة لسرطانة غروانية متكونة في جزء من تضاعف duplication السبيل المعوي. ومن المعروف أن كلاًا من السرطانة الغدية وسرطانة الخلايا الحرشفية قد تنشأ من داخل مسارات ناسورية مزمنة. ويمكن للسرطانة الغدية أن تتكون من النسيج الغدي الشرجي، أما الحرشفية فهي مثال على التحول الخبيث الحقيقي في الظهارة الحرشفية المبطنة لجدار المسار.

التهاب الغدد العَرَقية التقيحي Hidradenitis suppurativa. وهو خمج مزمن في الغدد المفترزة apocrine glands حول هامش الشرج، ويؤدي إلى نشأة جيوب متعددة. وكذلك يمكن أن يصيب الركبَ (جبل العانة) mons pubis والأربية groin. وبعد استئصال الناحية المصابة، يمكن تسريع تكون النسيج الحبيبي باستعمال ضمادات من رغوة السيلاستيك silastic foam (هيوز*).

المعالجة Treatment. القاعدة التي أعلن عنها ونشرها جون الأرديرني John of Arderne قبل أكثر من 600 عام هي فتح الناسور من أوله إلى آخره.

وقد يفضل وصف العملية على مراحل:

المرحلة الأولى Step 1. الحقن المنظفة قبل العملية ضرورية. وبعد أن يتم تخدير المريض، يوضع أو توضع في وضع الانسداح lithotomy أو في وضع المطواة المكبوب prone jack-knife  position وذلك حسب ما يفضله الجراح. وبالجس بإصبعين bidigital paplation تحت  التخدير، يمكن في الغالب الحصول على مزيد من المعلومات المتعلقة بالناسور أكثر مما يمكن تعلمه بالسبر. ومن المدهش أن ترى كم هو سهل ثقب جدار السبيل بالمسبار. ومن المؤسف أن يجد كثير من الجراحين غير المتمرسين طمأنينة أكثر في خلق مسار كاذب، بدلاً من التعرض للنقد لعدم قدرتهم على توضيح الفتحة الداخلية. وعادة  يبين جس النسيج حول الشرج الحذر بإصبعين تجسؤًا induration على شكل حبل ممتد يقود الإصبع داخل الشرج باتجاه الفتحة الدانية. وبدلاًا من غرس مسبار من خلال الفتحة القاصية في هذه المرحلة، فإن من الأفضل محاولة لقية الفتحة الداخلية من خلال منظار المستقيم. وعندئذ، إذا لم يمكن رؤية الفتحة الداخلية، فيمكن غرس مسبار رجوعيًا داخل خبيئة شرجية anal crypt،  خاصة داخل  تلك المحاذية لحُلَيْمَة ضخامية، وهذا قد يكشف النقاب عن الجزء الداخلي من المسار (الشكل 54-37). وأحيانًا، قد يكون من الضروري حقن ميثيلين أزرق مخفف أو صبغة أخرى في داخل فوهة الناسور الخارجي وذلك من أجل التحقق من موقع الفتحة الداخلية. ولكن لا ينصح بإجراء مثل هذا بشكل روتيني.

الخطوة  الثانية Step 2. يغرز موجِّه (الشكل 54-38) على شكل مسبار مدبب إلى داخل الفتحة القاصية، ويقدم بلطف حتى يصل إلى نقطة لا يدخل بعدها بيسر. ويفتح المسار موازيـًا للموجِّه، وتتم السيطرة على النزف.

الخطوة الثالثة Step  3. إذا لم يكن واضحـًا في الحال إلى أي اتجاه يتجه المسار، يمسح النسيج الحبيبي بشاش (ونادرًا ما يحتاج لاستعمال المكشطة curette). وغالبًا ما يترك ذلك نقطة مملوءة بالنسيج الحبيبي في موقع  واحد فقط.  وكثيرًا ما يعطي السبر اللطيف عند هذه النقطة مفتاحًا لاستمرار الناسور. ويعـاد غرز الموجِّه. وتعقبه سكين لمسافة قصيرة.  ويكرر ذلك حتى يفتح كل المسار وأية قنوات جانبية. وتقطع جميع العضلات بزوايا قائمة مع أليافها كلما أمكن ذلك. وفي الحالات النادرة التي يعبر فيها المسار فوق الحلقة الشرجية المستقيمية،  يجب أن يتوقف القطع عند مستوى الخط المسنن، وبعد هذه النقطة، يجب أن تجرى العملية كما هو مقترح لاحقـًا. وفي أغلب الأحيان، يمكن تكرار سبر المسار وفتحه حتى يفتح بأكمله. وبالمثابرة على هذا السياق، وإذا لم تكن هناك فتحة داخلية، يفتقد المسار النسيج الحبيبي بعد مسسحه بشاش. وكقاعدة عامة، يمكن توضيح  الفتحة الداخلية، إما بالمعاينة المباشرة من خلال منظار المستقيم، أو بغرز مسبار معكوف في داخل خبيئة شرجية. وفي الحالة الأخيرة، يستأصل الجزء الداخلي من المسار بطريقة متصلة.

الخطوة الرابعة Step 4. تشذب حواف المسار، بحيث يزال ما مقداره 1-3 مم من النسيج. وتجعل هذه الخطوة الحشو بكمادات بعد العملية غير ضروري بعد أول 24 إلى 36 ساعة. ودعى هيوز* إلى تطعيم الجرح الناجم عن بضع الناسور fistulotomy تطعيمًا جلديـًا مشطورًا أوليـًا. وتؤخذ طعوم الجلد من الجانب الداخلي للفخذ، ويوضع الطعم على الجرح  الشرجي، ويخاط مع حواف الجلد بعضها ببعض في أعماق الجرح. وبعد ذلك توضع فوق الطعم شبكة من التول المزلق tulle grass وتغطى بكمادة مشدودة من القطن، ويجرى أول تضميد عند اليوم الخامس بعد العملية الجراحية.

عندما لا يستعمل تطعيم الجلد، فإن التوسيع الإصبعي للشرج أو إدخـال مـوسع مستشفى سانـت مارك* في اليوم الثانـي باستمـرار، سوف يقي من حدوث الجيوب أو تجسير bridging الجرح المتحبب.

الخزعة Biopsy. دائمًا يجب أن ترسل قطعة من المسار كخزعة.

النواسير بمستوى عال High - level fistulas

إن علاج هذه الحالات صعب. وإذا تم فتح السبيل كما هو الحال في النواسير المنخفضة المستوى، فسيتبع ذلك سلس برازي. وهناك أربع أنواع منها (باركس) وهي:

ناسور فوق العضلة الرافعة للشرج Supralevator fistula. وهي ثانوية لمرض موضعي (الشكل 54-34 (3)). وتحدث نتيجة مرض كرون أو التهاب القولون التقرحي أو السرطانة أو جسم غريب نافذ إلى أنبورة المستقيم من أعلى أو الرضح. ولا علاقة لهذا الناسور بالنوع العادي. أما علاجها فهو علاج السبب. وعادة، يحتاج الناسور الرضحي إلى فغر قولون. ولا يحتاج أي من هذه النواسير للفتح، لأن مثل ذلك سيؤدي في أي حالة إلى سلس البراز.

الناسور عبر المَصَرَّتين (الشكل 54-34 (2)) Transsphincteric fistula مع مسار ثانوي ثاقب. وتبدأ الحالة على شكل مسار بين المَصَرَّتين intersphincteric (الشكل 54-34 (1)) وغالبًا مع مسار ثانوي يرتفع في الحفرة الإسكية المستقيمية حتى العضلة الرافعة للشرج levator ani. وهنا يقع مكمن الخطر. فبالرغم من أن الفتحة الشرجية قد تكون منخفضة، فإنه إذا لم يبذل جهد كبير أثناء استكشاف المسار الثانوي، يمكن أن يدفع المسبار من خلال العضلة الرافعة للشرج إلى أنبورة المسقيم، وبذلك يتحول ناسور منخفض إلى نوع عالي المستوى. وبادئ ذي بدء، يجب توجيه العلاج إلى الناسور المنخفض عبر المَصَرّتين، وقد يتبع ذلك شفاء المسار العلوي. وإذا فشل حدوث مثل هذا الشفاء، أو إذا كانت الفتحة في المستقيم من أي حجم كان، أو إذا كانت الفتحة قريبة من الحزمة الشرجية المستقيمية، فيجب أحيانًا عمل فغر قولون قبل أن يأخذ الشفاء الصحيح دوره. وغالبـًا ما تحتاج النواسير ذات المسارات العالية إلى عمليات مرحلية.

الخِزَامة Seton. إنها أداة صمدت في وجه الزمن - (وهي مثلاًا خيط حرير أو كتان) ومفيدة إذا كانت الفتحة الداخلية بالقرب من الحلقة الشرجية المستقيمية. وسيؤدي غرز الخِزَامة، ومن ثم إعادة الفحص من دون تخدير إلى التحقق من وقوع الفتحة الداخلية قريبة من الحلقة الشرجية المستقيمية بدرجة تؤدي إلى حدوث سلس البراز إذا ما تم فتح المسار. وفي هذه الحالة، يكون العلاج إجراء عملية مرحلية تحت غطاء فغر القولون. وإذا بقيت الخِزَامة، فإنها تعمل كفتيل أو منزح، وتسمح بهدأة الالتهاب الحاد حول المسار. وهذا ما يسهل الجراحة اللاحقة بدرجة كبيرة. ويمكن أن يؤدي الرأب الأولي لعضلة المَصَرَّة المقطوعة بأيدي الخبراء إلى الحفاظ على الحصر continence، وذلك إذا ما أجريت مع فتح مسار عالي المستوى.

الناسور بين المَصَرَّتين Intersphincteric fistula.  يبدأ المسار كخراج قناة شرجية أولي (الشكل 54-29 - أ) ويجري بين المَصَرَّتين الداخلية والخارجية بمستوى ألياف العضلة الطولانية، وقد تكون له فتحة في الشرج فوق الحلقة الشرجية المستقيمية وفتحة سفلية في موقع الخراج حول الشرجي (الشكل 54-29ب). وهي سهلة العلاج، شريطة التعرف عليها. وتقطع المَصَرَّة الداخلية، وتفتح كل المسار من دون خشية من حدوث السلس البرازي.

الناسور فوق المَصَرَّة  Suprasphinteric fistula. أحيانًا يمر المسار فوق قمة المَصَرَّة قبل أن يمر ثانية للأسفل في الحفرة الإسكية المستقيمية. وعلاج هذا النوع صعب جدًا. وأحيانـًا يفضَّل إجراؤه بخِزَامة seton مستقرة.