الخراجات الشرجية المستقيمية  ANORECTAL ABSCESSES

يعطي القيح من الخراج في 60 بالمائة من الحالات مزرعة صرفة من الأشريكية القولونية Escherichia coil، وفي 23 بالمائة من الحالات يتم الحصول على مزرعة صرفة من العنقودية الذهبية Staphylococcus aureus. وبنسب متناقصة، تتم لقية مزارع صرفة من ذريّة strain العصوانية Bacteriodes، والعقدية Streptococcuss، والمتقلبة Proteus. وفي كثير من الحالات  يكون الخمج ممزوجًا. وفي نسب مرتفعة من الحالات، يقدرها بعضهم بـ 90 بالمائة - يبدأ الخراج على شكل خمج في الغدة الشرجية (الشكلان 54-29 و54-30). ومن الأسباب الأخرى النفاذ من خلال جدار الشرج penetration، مثل نفاذ عظم السمك أو الخمج المحمول بالدم blood-borne infection أو الامتداد لحبة جلدية cutaneous boil. وقد يكون السبب وراء الخراج مرضًا مستقيميًا مثل الورم، خاصة مرض كرون* Crohn's disease. وبطريقة مماثلة، فقد تكون جيئة المرضى المصابين باضطرابات عامة، مثل

 

داء السكري، وحديثًا متلازمة عَوَز المناعة المكتسبة AIDS، بخراج شرجي  مستقيمي. وعادة تكون لدى الفئة الأخيرة من المرضى خراجات تسير مسارًا عدوانيـًّا.

وتتزامن نسبة كبيرة من الخراجات الشرجية المستقيمة مع ناسور في الشرج fistula in ano. ولهذا السبب أصبح الخراج الشرجي المستقيمي موضوعـًا بالغ الأهمية. علاوة على ذلك، لا تستطيع الصادَّات الوصول إلى محتويات الخراج بتركيز كاف، لهذا لا يمكن الاتكال على العلاج بالصادَّات وحدها. ويصبح  الناسور أكثر عرضة للحدوث إذا ما كشفت المزرعة الجرثومية للقيح عن كائنات حية معوية إذا قورن ذلك بالجراثيم الجلدية (جريس*).

التشخيص التفريقي Differential diagnosis. إن الحالات الوحيدة التي يمكن الخلط بينها وبين الخراج الشرجي المستقيمي، هي خراج يتعلق بجيب العش الشعري أو غدة بارثولين* أو غدة كوبر* .

التصنيف Classification

ويعتمد الفهم الواضح للتقيح في هذه المنطقة، على معرفة التشريح معرفة دقيقة (الشكلان 54-29 و54-30). وهناك أربعة ضروب رئيسية منها وهي: حول شرجية وإسكية وركية مستقيمية وتحت مخاطية وحوضية مستقيمية.

حول الشرجية Perianal (60بالمائة). ويحدث هذا عادة، نتيجة تقيح في الغدة الشرجية، وينتشر هذا القيح سطحيا ليقع في ناحية الجزء تحت الجلدي من المَصَرَّة الخارجية (الشكـل 54-30 أ). وقد يحدث نتيجة تخثر باسور خارجي، فإذا لم يفرغ الورم الدموي، فقد يصبح مخموجًا، وهذا يسبب خراجـًا حول الشرج. والخراج حول الشرج أكثر خراجات هذه المنطقة شيوعـًا، ويصيب أشخاصـًا من مختلف الأعمار، والحالة ليست نادرة حتى في سن الرضاع والطفولة. والأعراض البنيوية والألم أقل وضوحـًا مما يوجد في الخراج الإسكي المسقيمي، وذلك لأن بمقدور القيح أن يمدَّ جدران هذا الجزء من الحيز بين العضلي بسهولة نسبية. ويمكن الوصول إلى تشخيص مبكر بمعاينة هامش الشرج، إذ تتم رؤية وجس كتلة بحجم حبة الكرز، وهي مؤلمة بشكل حاد، ومستديرة وكيسية، وتقع عند حتار الشرج تحت الخط المسنن.

المعالجة Treatment. يجب عدم إضاعة الوقت قبل نزح القيح.

العملية Operation. يمكن الوصول إلى نزح كامل بعمل شق مُتصَالِب فوق الخراج، ومن ثم استئصال حواف الجلد - ويزيل هذا سقف الخراج إزالة كاملة. ومن الشائع حدوث الشفاء خلال بضعة أيام.

الخراج الإسكي المستقيمي Ischiorectal abscess (30 بالمائة). من الشائع أنه ينمو من امتداد خراج شرجي سفلي بين عضلي intermuscular إمتدادًا جانبيـًا من خلال المَصَرَّة الخارجية (الشكل 54-30ب). ونادرًا ما يتولد الخمج نتيجة الانتقال عن طريق الدم أو عن طريق الأوعية اللمفية. والدهن الذي يملأ الحفرة الإسكية المستقيمية (الشكل 54-31) معرض بشكل خاص للإصابة بالخمج، لأن تكوين أوعيته رديء، وتبعًا لذلك، لن يمر وقت طويل قبل أن يصبح كل الحيز مصابـًا بالخمج. وتتصل الحفرة الإسكية المستقيمية مع نظيرتها المقابلة من خلال حيز خلف المَصَرَّة postsphincteric space، وإذا لم يتم تفريغ الخراج الإسكي المستقيمي مبكرًا، فإن إصابة الحفرة في الجهة المقابلة ليست نادرة.  وإذا تبع ذلك ظهور فتحة داخلية داخل القناة الشرجية، يتكون خراج ‘الحذوة horseshoe’ ليغلف كل الجزء الخلفي من محيط قناة الشرج (قارن مع الناسور الحذوي horseshoe fitula).

وينشأ عن الخراج الإسكي المستقيمي جسوء induration قاس متورم وصلب ومؤلم ومجسوس في الجانب المعني من قناة الشرج في قاع الحفرة. والأعراض البنيوية شديدة، وقد ترتفع درجة الحرارة إلى 38°م-39°م ، وتصيب الرجال أكثر من النساء.

 

المعالجة Treatment. يجب إجراء العملية الجراحية مبكرًا، وحال التأكد من وجود خراج في هذه المنطقة  مع العلم بأن المعالجة بالصادَّات قد يخفي العلامات العامة.

العملية Operation. المرحلة الأولى Stage 1. يعمل شق متصالب (الشكل 54-32) إلى داخل الخراج. ويستأصل جزء من الجلد في بعض الأحيان (الشكل 54-32)، ولكن إزالة السقف deroofing ليست ضرورية في كل الحالات.

المرحلة الثانية Stage 2 حالما يهدأ الخمج الحاد، يجب إعادة فحص الجرح، ويفضل إجراء ذلك تحت التخدير العام، حيث يتم التفتيش بحذر عن فتحة ناسور متصلة بقناة الشرج. فإذا تمت لقية مثل تلك الفتحة، يجب أن يكون العلاج موجهًا للناسور. أما إذا لم تتم لقية ناسور، فيُحْشَى التجويف حشوًا خفيفًا بشاش مغطس بأي مطهر ضعيف يفضله الجراح، وتوضع عصبة على شكل حرف T، وعندما يصبح التجويف مغطى بنسيج حبيبي، فقد يساعد طعم جلدي على التعجيل بالتظهرن epithelialization النهائي.

الخراج تحت المخاطي  Submucous abscess (5 بالمائة).  ويحدث فوق الخط المسنن (الشكل 54-30 ج)، وإذا حدث الخراج بعد زرق البواسير، فإنه يختفي دائمـًا، وإلا يمكن فتحه بملقاط جيب sinus forceps، بعد كشفه كشفـًا كافيـًا بمنظار المستقيم.

الخراج الحوضي المستقيمي Pelvirectal abscess ويقع بين السطح العلوي للعضلة الرافعة للشرج وبين الصفاق الحوضي، (الشكل 54-30 د). ولا يختلف زيادة أو نقصانًا عن الخراج الحوضي، وهكذا فإنه يكون عادة ثانويًا لالتهاب الزائدة أو التهاب البوق salpingitis أو التهاب الرتج diverticulitis أو الالتهاب حول الرحم parametritis. ومرض كرون البطني abdominal Crohn's disease سبب مهم لخراج الحوض الذي يمكن أن يستهل على شكل إنتان حول الشرج (بالمقارنة مع ناسور شرجي). وهناك نقطة لها علاقة بالموضوع، ويجب تذكرها، وهي أنه في حالات نادرة يتكون الخراج أو الناسور فوق العضلة الرافعة للشرج نتيجة محاولات متحمسة جدًا عند نزح خراج إسكي مستقيمي أو عند كشف الناسور، ويتم ذلك عندما يدفع مسبار probe من الأسفل عبر العضلة الرافعة للشرج - أو عبر جدار المستقيم.

خراج الشق Fissure abscess. أعطي هذا الاسم لخراج تحت جلدي يقع مباشرة إلى جانب شق شرجي مرافق. ويتم الحصول على النزح في نفس وقت علاج الشق ببضع المَصَرَّة sphincterotomy.