التشريح والفيزيولوجيا ANATOMY AND PHYSIOLOGY

التشــريح الجراحي Surgical anatomy

قناة الشرج The anal canal تبدأ عند المستوى الذي يعبر فيه المستقيم من خلال الحجاب الحوضـي pelvic diaphragm، وتنتهي بِحِتَارِ الشرج anal verge (الحد الخارجي أو القاصي لقناة الشرج). ويمكن جـس الموصل العضلي بين المستقيم وقناة الشرج بالإصبع على شكل حرف ثخين - الحزمة  أو الحلقة الشرجية المستقيمية anorectal bundle or ring.  

المجموع العضلي لقناة الشـــرج (الشكل 54-1)

Anal canal musculature

عضلة المَصَرَّة الداخلية Internal sphincter وهي استمرار سميك لغلاف الدائرة العضلية للمستقيم، وتبدأ هذه العضلة اللاإرادية من

حيث يمر المستقيم من خلال الحجاب الحوضي، وتنتهي بفتحة الشرج، ويمكن جـس طرفها السفلي. ويبلغ طول المَصَرَّة الداخلية 2.5 سم وسمكها 2-5 مم. وعند الكشف عليها في الأحياء، يكون لونها أبيض كاللؤلؤة، ويمكن رؤية كل ليفة من أليافها الممدودة بشكل مستعرض بوضوح. ويلعب تشنج وتقفع  contractureهذه العضلة دورًا كبيرًا في تَكَوُّنِ الشق الشرجي والعلل الشرجية الأخرى.

العضلة الطولانيـة Longitudinal muscle وهي امتداد للعضلة الطولانية للمستقيم، وممزوجة مع ألياف العضلة العانية المستقيمية puborectalis، وتنتشر أليافها على شكل مروحة في أسفل أجزاء عضلة المَصَرَّة الخارجية، لتَنْغَرِسَ في جلد القناة الشرجية الحقيقية، وفي الجلد حول الشرج. وتُقدِّم ألياف العضلة الطولانية التي ترتكز إلى الظهارة epithelium سُبُلاًا لانتشار الأخماح حول الشرج، وتشكل حدودًا لِجُوباتٍ compartments ضيقة، مما يجعلها مسؤولة عن الضغط والألم الشديدين المصاحبين لآفات كثيرة مُتَوَضِّعَة حول الشرج.

وتقع تحت جلد قناة الشرج أليافٌ عضلية هزيلة من العضلة المُجَعِّدَة لجلد قناة الشرج corrugator cutis ani.

عضلة المَصَرَّة الخارجية The external sphincter. وكانت تُقَسَّمُ في السابق إلى ثلاثة أجزاء: عميقة deep وسطحية superficial وتحت جلدية subcutaneous. أما الآن فتعتبر عضلة واحدة (جوليجر*). وترتكز بعض أليافها في الخلف إلى العصعص coccyx، أما في الأمام فتنغرس أليافها إلى نقطة منتصف العِجــان عند الذكور، بينما تلتحم عند الإناث بعضلة المَصَرَّة المهبلية sphincter vaginae. وتكون عضلة المَصَرَّة الخارجية عند الأحياء قرنفلية اللون ومتجانسة. وليست كعضلة المَصَرَّة الداخلية الباهتة اللون واللاإرادية، فعضلة المَصَرَّة الخارجية الحمراء اللون إرادية (جسدية somatic).

ويوجد بين كتلة عضلة المَصَرَّة الداخلية اللاإرادية، وكتلة عضلة المَصَرَّة الخارجية الإرادية حَيِّزٌ كامن يدعى المستوى بين المَصَرَّتين intersphincteric plane. وهذا المستوى مهم لاحتوائه على الأجزاء الاساسيـة لـ 8 -12 غدة مُفْتَرَزَةٍ apocrine glands، وقد تسبب هذه الغدد الخمج وتشكل مسارًا لانتشار القيح. وأيضا يمكن للجراح فتح هذا المستوى كي يجد مدخلاًا access للعمليات على عضلات المَصَرَّة.

وتلعب العضلة الرافعة للشرج دوراَ أساسيًا في صيانة الزاوية بين قناة الشرج والمستقيم، ولهذا تعتبر أساسية للمحافظة على الحَصْر continence (الشكل 54-2). وهناك علاقة وثيقة بين العانية المستقيمية puborectalis وهي جز من الرافعة الشرجية levator ani وبين عضلة المَصَرَّة الخارجية.

الغشاء المخاطي Mucous membrane. تمتد الظِهَارَةُ العمودية القرنفلية اللون والمبطنة للمستقيم من خلال الحلقة الشرجية المستقيمية anorectal ring إلى قناة الشرج الجراحية. وترتكز مخاطية قناة الشرج ارتكازًا رخوًا إلى البنيَاتِ المستبطنة، وتغطي الضفيرة plexus المستقيمية الداخلية. وفي أثناء مرور الغشاء المخاطي إلى أسفل، فإنه يكسو سلسلةً من الطيات الطولانية يتراوح عددها ما بين 8-12 وتعرف باسم أعمدة مورجاجني*

 

columns of Morgagni، وعندها يصبح الغشاء المخاطي مكعبيـًا cubical أحمر اللون (الشكل 54-3). وعندما يصل إلى فوق الصمامات الشرجية anal valve يصبح بلون الخَوْخ plum. أما تحت الصمامات الشرجية مباشرة، فيطرأ تحول مفاجىء متموج في الظهارة فتصبح ظهارة حرشفية، وتصبح بلون الرق parchment colour. ويؤلف هذا الموصلُ المتموج الخَطَّ المُسَنـِّن dentate line. والظهارة الحرشفية المُبَطِّنَة لأسفل قناة الشرج رقيقة ولامعة، وتدعى جلد الشرج anoderm؛ وتختلف الظهارة الحرشفية عن الجلد الحقيقي بأنها لاتحتوي على لواحق جلدية skin appendages مثل الشعر والغدد العَرَقية. ويمتد جلد الشرج إلى الجلد المصْطَبَغ حول الشرج دون أن أن يكون مجسوسـًا. وبالطبع، يصبح جلد الشرج ملتصقا بإحكام إلى البنيات العميقة عند الخط المسنن.

الخَطُّ المُسـَـنـَّـنْ Dentate line. وهو أهـم المعالم الشكليائيـة والجراحيـة في قناة الشرج. ويُمَثــِّـلُ موقع التحـام السرم (الشرج الأولي) proctodaeum بِالمَعْـيِ بعد السِـقائـِيّ post-allantoic gut، وهو موقع الغشاء الشرجي الذي كثيرًا ما يمكن رؤيته على شكل حُلَيْمَاتٍ شرجية anal papillae تقع على حافة الصمامات الشرجيــة الحرة.

ويَفْصِلُ الخط المسنن:

من أعلى

                       ·   ظهارة مكعبية

                    ·       أعصاب مستقلة autonomic nerves

                    ·       جهاز وريدي بابي

من أسفل

                    ·       عن ظهارة حرشفية

                    ·       عن أعصاب شوكية spinal nerves

                    ·       عن جهاز وريد مجموعي systemic

صمامات بول* الشرجية The anal valves of ball عبارة عن سلسلة من الطيات الهلالية الواقعة بشكل مستعرض، وتربط بين أعمدة مورجاجني، وتقع محاذية للخط المسنن، وتُكَوِّنُ حقيقةً تَمَوُّجَ الخط المسنن. وهي بقايا عديمة الوظيفة لالتحام المَعْيِ بعد السقائي مع المستقيم.

خَبَاياَ مورجاجنـــيThe crypts of Morgagni  (مرادف: الخبايا الشرجية). وهي جيوب صغيرة تقع بين النهايات السفلى لأعمدة مورجاجني. وتفتح غدة شرجية واحدة بواسطة قناة ضيقة في عدد من الخبايا، وعلى الأرجح إلى الخبايا الواقعة إلى الخلف. وتتفرع القناة وتمر فروعها بعيدًا عن الشرج لتدخل في60 بالمائة من الناس، إلى عضلة المَصَرَّة الداخلية (الشكل 54-4). وتَصْدُرُ عن أنبورة هذه الغدة ما بين 3-6 فروع أنبوبية أصغر، وتمتد هذه الفروع إلى النسيج الضام الواقع بين المَصَرَّتين، وتكون نهاياتها مسدودة. وتفرز هذه الغدد أثناء الموسم النزَوِي rutting season  عند بعض الحيوانات الأقل تطورًا مادةً لها رائحة خاصة. أما عند الإنسان، فإن وظيفتها إن وجدت فهي غامضة. وتبين أن بعضًا من خلاياها تعطي تفاعلاًا صبغيًا موجبًا للموسين (المخاطين) mucin، ولكن لأن الظهارة المبطنة مكعبية بشكل رئيسي، فإن نزعة الغدد الشرجية إلى إفراز المخاط لا بد أن يَكون بالغ الصغر. وقد يؤدي خمج غدة شرجية إلى حدوث خراج. وفي رأي عدد من الجراحين، إن خمج الغدة الشرجية أكثر أسباب الخراجات والنواسير الشرجية المستقيمية شــيوعًا.

الحلقة الشـرجية المستقيميـة Anorectal ring. وهي علامة دالة على الموصل بين المستقيم وقناة الشرج، وتتكون من اجتماع العضلة العانية المستقيمية (الشكل 54-4) والمَصَرَّة الشرجية العميقة والعضلة الطولانية المُنْضَمَّة conjoined longitudinal muscle وأعلى جزء من المَصَرَّة الداخلية. ويمكن جَسُّ الحلقة الشرجية المستقيمية بوضوح أثناء الفحص بالإصبع، خاصة في جوانبها الخلفية والجانبية. ويؤدي قَصُّ الحلقة الشرجية المستقيميــة إلى سلـس براز دائم. ويعتمد موضع  قناة الشرج وطولها بدرجة كبيرة على سلامة وقوة معلـِّقة العضلة العانية المستقيمية.

التـزويد الشريانـي Arterial supply.  تُزَوِّدُ قناةَ الشرج فروعٌ من الشرايين الباسورية haemorrhoidal arteries العلوية والوسطى والسفلية، وأهمها هو الشريان الباسوري العلوي، حيث يزود فرعه الأيسر النصف الأيسر من قناة الشرج، وذلك بواسطة فرع انتهائي منفرد، وأما فرعه الأيمن فله فرعان انتهائيان. وتساهم جميع الشرايين  في الضفيرة الغنية التي تقع تحت المخاطية ودَاخل الجدار، وبهذا فإن انقطاع التزويد الشرياني من الأعلى بفصل الشرايين المستقيمية العلوية والوسطية لا يحرم الشرج من تزويده الدموي.

النَــزْحُ الـوريـدي Venous drainage.  تتوزع الأوردة الشرجية بطريقة مماثلة للتزويد الشرياني. تُنْزَحُ الأوردة الباسورية العلوية والوسطى، من خلال الوريد المساريقي السفلي إلى الجهاز البابي portal system، وفي طريقها إلى هناك، يطلق عليها اسم الوريد المستقيمي الأعلى. وينزح الوريد الباسوري الأعلى نصف القناة الشرجية العلوي، بينمـا تنزح الأوردة الباسورية السفلية كلا من النصف السفلي من القناة الشرجية وضفيرة الأوردة الواقعة تحت الجلد حول الشرج، وتصب في نهاية المطاف بالوريد الحرقفي الظاهرiliac vein   external في كل جانب.

النــزح اللمفــي Lymphatic drainage.  يتدفق اللمف من النصف الأعلى للقناة الشرجية علويًا لينزح إلى العقد اللمفية خلف المستقيم ومن هناك، يجري بواسطة السلسلة المساريقية السفلية إلى العقد حول الأبهرية، بينما ينزح اللمف من النصف السفلي للقناة الشرجية ومن كل جانب منها، أولاًا إلى مجموعة العقد اللمفية الأربية السطحية ومن ثم إلى العقد اللمفية الأربية العميقة، ولكن إذا كان مجرى اللمف الطبيعي مسدودًا بورم على سبيل المثال، فيمكن أن يتحول مجرى اللمف إلى طريق بديل.

الفســيولوجيا الجراحيــة للعضـلات الشرجيــة وأرضية الحـــوض

Surgical physiology of the anal muscles and pelvic floor    

إن وظيفة عضلات قناة الشرج وأرضية الحوض هي احتواء محتويات المستقيم، مع  السماح بتفريغها من دون جهد أوإعاقة أثناء التغوط. ويمكن أن يؤدي التدخل في سلامة تشريــح أو فسيولوجيا عضلات الشرج وأرضية الحوض إلى إمساك مستعصٍ إلى أبعد حدّ، أو إلى سلسٍ برازي. وإذا أصبحت عضلات أرضية الحوض مرتخية جدًا، فقد تسقط الآلية الشرجية المستقيمية برمتها إلى الأسفل (‘      هبوط العجان perineal descent ’)، أو قد تفتح فتحة واسعة، وبذلك تسمح بحدوث الانغلاف المعوي intussusception وتدلي prolapse  المستقيم.

وإذا أخفقت العضلة العانية المستقيمية وعضلات الحلقة الشرجية المستقيمية بالارتخاء الملائم ما يدعى ‘الوظيفة غير الملائمة inappropriate function’ لكي تسمح بتفريغ المستقيم أثناء التغوط، ينشأ عن ذلك تغوط مسدود. ويمكن عادة التغلب على ذلك بشدٍّ إرادي مفرط ومجهد، ولكنه كثيرًا ما ينتهي بإمساك مستعصٍ. وقد يسبب الشد المفرط تدلي المستقيم الجزئي أو الكامل جميعًا. وإذا كانت جيئة المريض بسلس براز ناجم عن ضعف المجموع العضلي الشرجي المستقيمي أو تلفه، أو إذا ظهرت أعراض غريبة، أو شكاوى من الإمساك الشديد، فإن من الممكن الآن استقصاء هذه الأعراض، والحصول على معلومات موضوعية، لتستعمل كأساس في سياسة المعالجة (سـواش* وهنري* Swash and Henry). ويمكن تقييم زمن توتر الراحة resting tone وقوة الاسترخاء والانقباض لعضلات مَصَرَّة الشرج بقياس الضغط manometry وتخطيط كهربائية العضـل electromyography (الأشكال 54-5 و54-6 و54-7). ويمكن إجراء هذه الاستقصاءات إضافة إلى تخطيط

 

إحساس المستقيم ووظيفته بواسطة نفخ بالوني، والتصوير الشعاعي (تصوير المستقيم التَغَوُّطِيّ defecatory proctography). وبعدها تحدد الشذوذات. وإضافة إلى العيوب الداخلية، يمكن أيضـًا وضع خريطة للانحرافات الميكانيكية. ويمكن تحديد مستوى الموصل الشرجي المستقيمي وزاويته، بالملاحظات السريرية، واستعمال أداة

‘مقياس العجان perineometer ’، وإضافة لذلك، يمكن أخذ صور شعاعية لعمليات الشدّ والتفريغ في نفس الوقت أثناء تسجيل كهربائية العضل وتسجيل الضغط داخل الشرج (وليامز*) (الشكل 54-8). ويوفر التصوير المستقيمي الديناميكي المتكامل مع تقنيات الاستقصاءات الأخرى، معلومات تجعل من الممكن تقديم العلاج الفعال لكثير من المرضى المصابين بسلسٍ أو إمساك.