الفتق السُرِّي Umbilical hernia

الفَتْقُ السُرُري Exomphalos مرادف: فُتْقٌ سُرِّي وِلاَدِيّ Omphalocele. ويحدث هذا الفتق مرة بين كل 6000 حالةِ ولادة. وهذا ناجم عن فشل المعي المتوسط كلِّهِ أو جزء منه في العودة إلى الجوف العام coelom في أثناء المراحل الأولى من حياة الجنين. وفي بعض الأحيان، يَتَمَزَّقُ كيسُ فتقٍ كبيرٍ أثناء الولادة. وعندما يبقى الكيس من دون تمزق، يكون شبه شفيفٍ semi-translucent (الشكل 55-15)، ومع أن الكيس رقيق جدًا، فهو مكون من ثلاث طبقاتٍ - طبقة خارجية من جدارٍ سَلَوِيّ aminiotic membrane، وطبقة متوسطة من هُلاَم وارتون* Wharton's jelly، وطبقةً داخلية من الصفاقِ peritoneum، وهناك نوعانِ من الفتق السُرُري وهما:

الفتق السُرُري الصغيرُ Exomphalos minor. ويكون الكيس صغيرًا نسبيًا ويرتكزُ على الحبل السُرِّي في ِقمَّتِهِ. ويمكن لعُرْوَةٍ loop من الأمعاءِ الدقيقة، أو رتج ميكيل Mechel's diverticuloum، أن تكون مشمولة عشوائيـًا ضمنَ الرباطِ الموضوعِ في قاعدةِ الحبلِ السُرِّي الذي يحتوي على هذا البروز.

الفَتْقُ السُرُري الكَبِيْر Exomphalos Major. ويَرتكز الحبل السُرِّي بالجزء الأسفل من التورم swelling، الذي يحتوي على أمعاء دقيقة وغليظة، ودائمًا تقريبًا على جزءٍ من الكبدِ. وتنتمي نصف الحالات إلى هذه المجموعة.

المعالجة Treatment. الفَتْقُ السُرُري الصَغِيْر Exomphalos minor. إن كل ما هو ضروري، هو أن يُلـْوَى الحبلُ السُرِّي، وذلك لرد محتويات الكيس من خلال الفتحة السريَّةِ umbilical الضيقة إلى التجويف الصفاقي، وإبقائها هنالك، باستعمال إيْسَارٍ strapping مُحْكَمٍ. وعلى الرغم من وجود نجيج discharge مَصْلِيِّ قَيْحِيِّ seropurulent، يجب عدم إزالة الإيسارَ في أي حال من الأحوال لمدة أربعة عشر يومًا.

الفَتْقُ السُرُري الكبير Exomphalos major. إن إجراءَ العمليةِ الجراحيةِ خلالَ الساعاتِ الأولى من الحياة، هو الأملُ الوحيدُ، وإلا فإن الكيس سينفجر. ويجبُ عدمُ إرضاع الرضيع، وذلك من أجل منع زيادة انتفاخ محتويات الكيس. وإن عددًا قليلاً من الرُضَّعِ المولودين حديثًا بأكياس مُمَزَّقةٍ، قد بَقُوا على قيدِ الحياةِ، بعد إجراء عملية فورية، ومعالجتهم بالصادَّات الحيوية.

العملية Operation. يجبُ أن ندرك أن مُعظمَ محتوياتِ الكيسِ لم يسبق لها أن سكنت التجويف البطني، وتبعًا لذلك، فإن التجويف صغير جدًا، وأن محاولة إرجاع محتويات الكيس هي كمن يسعى لوضع 2 كيلو جرام من السكر داخل كيس يتسع لكيلو جرام واحد - وهو عملٌ غالبًا ما ينتجُ عنهُ ارباك تنفسي ويعرِّض الإياب الوريدي للخطر مع احتمالِ حدوثِ انسدادِ مَعويّ. ومن الضروري صنع سَدَائِلَ flaps من الجلد وذلك برفع الجلد بمستوى النسيج تحت الجلدي في كلا الجانبين، وذلك لتقريبِ السدائلِ بعضها من بعض فوق الكيس. وإذا ما اقتضت الضرورةَ، يجبُ عمل شقوقٍ مُرْخِيَةٍ relaxing incisions في القَطَنَيْنِ loins يسمح بالقَفْلِ. ويُنْصَحُ بعملِ رَشْفٍ aspiration بواسطةِ أنبوبةٍ مقيمة في المعدة indwelling gastric tube لعدة أيام بعد العملية، وذلك لِتَفْرِيجِ أو منعِ التمدد. وإذا بقي المريض على قيد الحياة بعد بناء هذا الغطاء الجلدي الواقي، يمكن تأجيل تصليح الفتق لعدة أشهر، وحتى لعدة سنوات. ومن المدهش أن تجد في العملية الثانية أنه يمكن جَلْبُ الصفاق والعضلات معًا وإغلاقِها طبقة تلو الأخرى.

الفَتْقُ السُرِّي الوِلاَدي Congenital umbilical hernia. نادرًا ما يُوجَدَ فتقٌ سُرِّي كاملُ التكوين عند الولادة، ويفترض أن يكون ذلك بسبب تَظَهُرِن epithelialisation فَتْقٍ سُرُري صغير داخل الرحم.

الفتق السُرِّي عند الرضع والأطفال Umbilical hernia in infants and children. يحدث هذا الفتق من خلال نَدبَةٍ سُرِّيةٍ ضعيفة ناتجة عادة عن إنتانٍ وَلِيدَيِّ neonatal sepsis. ونسبة الذكورِ للإناث هي 1:2. وغالبًا ما يكون الفتقُ لاأعراضيـًّا، ولكن يسبب ازدياد حجم الفتق عند البكاء ألمًا، وهذا بدوره يزيد من بكاء الرضيع. والفتوق الصغيرة مُسْتَدِيرَةٌ، وأما الفتوقُ التي يزداد حجمها، فتميل لاتخاذ شكلٍ مخروطيٍّ (الشكل 55-16)، وهي موجودة من دون بكاء. والانسداد والاختناق قبل سن الثالثة نادر للغاية.

المعالجة Treatment. إن المعالجة التحفظية بكفِّ اليد ببراعة masterly inactivity ناجحة في 93 بالمائة من الحالات. وعندما يكون الفتق لاأعراضيـًّا، فإن تطمين الأبوين هو كل ما يلزم، لأن الفتق يختفي تلقائيًا في نسبة عالية جدًا من الحالات خلال الأشهر الأولى القليلة من العمر. وقد يُعَجِّلُ بالشفاء جذب الجلد ومجموع العضل البطني معًا بوضع إيْسَارٍ لاصقٍ adhesive strapping عبر البطن.

رَفْوُ الفَتْقِ Herniorrhaphy. وفي الحالات التي يفشل فيها كفُّ اليد البارع، فإن العملية مدعوَّة. ويستحسن أن يتم إجراؤها في حوالي السنتين من العمر.

العملية الجراحية Operation. في الرضَّع، يُنَفـَّذ شَقٌّ مُنْحَنٍ تحتَ السُرَّة مباشرةً، وتُسَلـَّخُ نَدْبَةُ الجلدِ skin cicatrix إلى الأعلى. ثم يُعْزَلُ عنق الكيس. وبعد التأكد من أنَّ الكيسَ خالٍ من المحتويات، يُقـْـلـَبَ إلى داخلِ البطنِ، أوْ يُرْبَطَ بغرزة طعنيةِ transfixion، ويُسْتَأصَلَ ويغلق العيب في الخط الأبيض linea alba بغرزتين لامصوص.

فَتْقُ جَنِيْبَ السُرَّة عند البالغين  Paraumbilical hernia of adults (مرادفات. فَتْقُ فوق السُرَّة أو تَحْتَ السُرَّة supra or infra umbilical herniae). لا يحدث هذا الفتقُ عندَ البالغين من خلالِ نَدْبَةِ السُرَّة umbilical scar. وهو عبارة عن بروز من خلال الخط الأبيضِ linea alba فوقَ السُرَّة مباشرةً، وأحيانًا تحتَ السُرَّة مباشرةً. وعندما يَكْبُرُ حجمه، يُصْبِحُ مُستديرًا أو بيضاويًا ويميل لأن يَتَدَلـَّى إلى أسفل. ويمكن لفتق جَنِيبِ السُرَّة أن يصبح كبيرًا جدًا (الشكل 55-17). وغالبًا ما يكون عنق الكيس ضيقـًا بشكل ملحوظ إذا قورن بحجم الكيسِ وحجمِ محتوياته، وتتكون من الثَرْبِ الكَبير، وتصحبه في أغلب الأحيان الأمعاءِ الدقيقةِ، وبديل ذلك أو إضافة له، يوجد جزء من القولون المستعرض. وفي الحالات طويلة الأمد، يصبح للكيس أحيانًا مساكن متعددة بسبب التصاقِ الثَرْبِ مع قاعِ الكيس.

الظواهرُ السريريةُ Clinical features. تتعرض النساء للإصابة بفتق جَنِيبَ السُرَّة خمسَ مراتٍ أكثر من الرجال. وعادة تكونُ المريضةُ بدينةً، بينَ الخامسةِ والثلاثينَ إلى الخمسينَ من العمر. والسِـمنة المفرطة مع تَرَهُّلِ عضلاتِ البطنِ والحَمْلِ المُتَكَرِّرِ من العَوَامِل المهمة التي تسبق ظهوره. وسرعان ما تصبحُ هذه الفتوقُ لارَدود irreduable بسبب التصاقات الثربِ في داخلَ الكيس. ويُسَبِّبُ الفتقُ السُرِّي الكبيرُ ألمـًا موضعيًا يشدُّ نتيجة وَزْنِهِ. والأعراض المِعَدِيَّة المعوية شائعةٌ، وربما ينجم ذلك عن الجرِّ traction على المعدة أو القولون المستعرض. وكثيرًا ما تحدثُ نوباتٌ عابرة من المغص المعوي، وتنجم عن انسداد معوي تحت حاد. وفي الحالات الطويلة الأمدِ، يصبح مَذَحَ intertrigo السطوح الجلدية المتلاصقة مضاعفة مزعجة.

المعالجة Treatment. إذا لم يعالج الفتق، يزدادُ حَجْمُهُ وتصبح محتوياته لارَدود أكثر فأكثر. وفي نهاية المطاف قد يحصل الاختناق. ولهذا يجب أن ينصح بإجراء العملية لكل الحالات تقريبًا، من دون تأخير غير مسوَّغ. وإذا كان المريضُ بدينـًا، وكان الفتقُ لاأعراضيـًّا، فيمكن تأجيلُ العمليةِ، مع إعطاء الأفضلية لإنقاص الوزن. وإذا كان العَوَز deficiency صغيرًا يمكنُ إغلاقُهُ بتصليح بسيط، باستعمال غُرَزٍ مُتَقَطِّعَةٍ interrupted sutures لامصوص unabsorbable. أما للفُتُوق الأكبرِ حجمًا، فَيُنْصَحُ بتقنية مايو Mayo technique. (الشكل 55-18).

عَمَلِيَّة مايو* Mayo operation. يُنَفـَّذ شقٌ إهليليجيٌ elleptical مُسْتَعْرَضٌ حولَ السُرَّة. ويُسَّلخُ النسيج تحتَ الجلدِ عن غمدِ المُسْتَقِيمَةِ rectus sheath لكشف عنق الكيس. ثم يُشَقُّ العنق لكشف المحتويات، ويعاد المعي إلى البطن. ويُحَرَّرُ أي ثربِ مُلْتَصِقٍ، ويُرْبَطُ بغرزة طعنية إذا كان نازفـًا. ويمكن إزالةُ أيَّ جزءٍ زائدٍ من الثربِ مع الكيس إذا كان ذلك ضروريًا. ثم يُزَالُ الكيسُ ويُغْلَقُ الصِفَاق في عنقه بقصَّابَة catgut. ويُشَقُّ السِفَاق apponurosis في جانبيَّ حلقةِ السُرَّة بشكلٍ مستعرض لمسافة 2.5 سم أو أكثر، حسبما يكفي للسماح بإجراء تراكب overlap مسافته 5 أو 7.5 سم. ثم توضع ما بين 3-5 غُرَزِ تَنْجِيدْ matress sutures في السِفَاقِ apponurosis، كما هو مبين في الشكل 55-18. وبعد أن يتم ربطُ هذا الصفِ من غُرَز التنجيد، يخاط هامش التَرَاكُبِ العلوي مع غِمَدِ المُسْتَقيمَةِ البطنيةِ rectus abdominis sheath، وسِفَاق خطِّ الوسط midline apponurosis. ويُوضَعُ أنبوبُ نَزْحٍ drain في طرفي الجرح عند المرضى البدينين الذين تَنِزُّ جُرُوحُهم دمًا ودهنًا سائلاً. ثم يُقَرَّبُ الدهنُ تحتَ الجلدِ والجلدِ من الجهتين بواسطة غُرَزٍ عميقةٍ. وإذا كان عند المريض التهاب القصبات bronchitis، فمن الحكمة أن توصف له الصادَّات والتمارين التنفسية.

استئصالُ الدُهْنِ الإضافي Additional lipectomy. إن المرضى المصابين بفتق جَنِيب السُرَّة، الذين لديهم جدار بطن متدل pendulous مثقل بالدهن، يستفيدون فائدة عظيمة في أن يضاف للعملية استئصالِ الدُهْنِ، وذلك بتصميم الشقوق incisions لكي تتضمن منطقةً أكبر من طبقاتِ جدار البطن السطحية المُحَمّلَةِ بالدهن. وتوفير الإرقاء الدقيق ضَرورِيّ.

الاختناق Strangulation. وهو مضاعفةٌ مألوفةٌ لفتق جَنِيبِ السُرَّة الكبيرِ عند البالغين. ونظرًا لضيقِ العنق، ووجود حافةٍ ليفيةٍ للخطِ الأبيضِ linea alba، فما لم يتمَّ إجراءُ عملية مُبَكِّرة فإن المُوات عرضة لأن يعقب حدوث الاختناق. ويجب أن يُذْكَر أن وجود مساكن متعددة في الفتوقٍ الكبيرةٍ، قد يؤدي إلى اختناقِ بُرْجُمُة knuckle من المعي في أحد أجزاءِ فتقٍ يَبْدُو طَرِيًا وليس فيه إيلام non-tender.

العملية الجراحية Operation. في الحالاتِ المبكرةِ، لا تختلف العملية عن تلك التي تجرى في الحالاتِ غيرِ المُخْتَنِقَة. وتُعَامَلُ المحتوياتُ المُواتيَّةُ مثلِ الحالات الأخْرَى. وإذا كان جزءٌ من القولون المُسْتَعْرَض مُواتـيـًـا، يمكن إخراجُ exteriorise ذلك الجزء خارج جدار البطن بطريقةِ بول ميكيوليكز Paul-Mikulicz، ويُسْتَأصَلُ الجزءُ المُواتيّ. وإذا كانت الحلقةُ كبيرةً بدرجةٍ تسمحُ بمرورِ القولون من دون إعاقةٍ، فتترك الحلقة على حالها، وإلا فَيُجْري تكبيرها. ومن المهم أن يُجْرَى فحصٌ تامٌّ دقيقٌ للأمعاءِ الدقيقةِ، لأن هناك احتمالاً لوجودِ عروةٍ loop من تلك الأمعاء، كانت محشورةً ثم انزلقتْ إلى داخل البطن بعد أن تم تفريج التضيق. وإذا أُغْفِل مِعىً لاعَيُوش nonviable، يعقب ذلك حدوث التهاب الصفاق peritonitis بهدوء. وتفسر الأعراضِ على أنه ضيق يحدث بعد العملية. وتتفاقم حالةُ المريضِ باطرادٍ حتى يموت بعد أيام قليلة (فرانكلين*).