الفتق الفخذي Femoral hernia

وهو الثالث من بين أنواع الفتوق الأكثر شيوعًا، ويأتي الفتق البضعي incisional hernia في المقام الثاني، ويشكل حوالي 20 بالمائة من فتوق النساء، و5 بالمائة من فُتُوقِ الرجال. وتعود الأهمية الكبيرة للفتقِ الفخذي إلى أنه لا يمكن التحكم به بواسطةِ حِزامِ الفتق، وكذلك لأنه أكثرُ عرضةً للاختناقِ من بين جميع الفتوق. ويعود ذلك بشكل رئيسي، لضيق عنق الكيس وصَمَلِ rigidity الحلقة الفخذية femoral ring.

التشريح الجراحي Surgical anatomy. تحتل القناة الفخذية الجَوْبَة compartment الإنسية من الغمد الفخذي femoral sheath، وتمتدُ من الحلقةِ الفخذيةِ femoral ring عاليـًا إلى فتحةِ الصَافِنِ saphenous opening في الأسفل، ويبلغ طولها 1.5 سم. وعرض قاعدتها التي تتجهُ إلى الأعلى 1.25 سم، وتحتوي القناة الفخذية على دهن وأوعية لمفية وعقدة كلوكية* اللمفية، وهي مُغْلَقَةٌ من أعلى بالحاجز الساقِي septum crurale، وهو عبارة عن تَكَثـُّفِ نسيجِ خارج الصِفَاقِ، وتخْتَرِقُهُ أوعيةٌ لمفية. والقناة مغلقة من أسفل باللِفَافَةِ المِصْفَوِيَّة cribriform fascia.

وحدودُ الحلقةِ الفخذية هي:

                  ·   من الأمام، الرباط الأربي inguinal ligament.

                  ·   من الخلف، رباطُ أسلي كوبر Astely Cooper (الحُرْقُفِيّ العَانِيّ iliopectineal ligament)، وعَظْمَةُ العَانَةِ، واللِفَافَةُ التي تغطي العضلة العانية pectineus muscle.

                  ·   ومن الجهة الإنسية، الحافةُ المُقَعَّرَةُ الشبيهةُ بحافة السكين لرباط جيمبيرنات* Gimbernat's ligament (الرباط الجَوْبِيّ lacunar ligament)، وتمتد على طول الخط العاني كرباط أسلي كوبر.

                  ·   ومن الجهة الوحشية: حاجز رفيع، يفصلها عن الوريدِ الفخذي femoral vein.

نسبة الحدوث عند الجنسين Sex incidence. إن نسبة الإناث للذكور هي 2: 1. ومن الملفت للانتباه أنه في حين أن المريضات يكن غالبًا مُسِّنات، فإن عُمْرُ الذكور من المرضى يكون عادة بين 20-35 سنة. وهذه الحالة تنتشر عند النساء اللاتي سبق أن وضعن أطفالاً أكثرمن النساء العوائط nullipare. وكذلك يُؤَهَّبُ حوضُ الأنثى الأعرض لهذه الحالة.

الظواهر السريرية Clinical features. الفتقُ الفخذي نادرٌ قبلَ البلوغْ، ويزداد انتشاره ما بين سن العشرين والأربعين ويستمر في ازدياد حتى سن الشيخوخة. وتبلغ إصابة الجانب الأيمن ضِعف إصابة الجانب الأيسر (الشكل 55-13). ويحدث الفتق بالجانبين في 20 بالمائة من الحالات. والأعراض التي تصدر عن الفتق الفخذي أقل وضوحًا من تلك التي تصدر عن الفتق الأربي. وبالطبع، فقد لا  يلاحظ المريض فتقـًا فخذيـًّا صغيرًا، أو لا يعيره أي التفات لعدة سنوات، وربما حتى يوم اختناقه. ويسبب التصاق الثرب الكبير أحيانًا ألم شدٍّ dragging pain. ونادرًا ما يوجد كيس كبير.

التشخيص التفريقي Differential diagnosis. ويجب تمييز الفتق الفخذي عن:

الفتق الأربي Inguinal hernia. ويقع الفتق الأربي فوق  الطرف الإنسي للربـاط الأربي عند مرتكزة بالحديبة العانية pubic tubercle وإلى الناحية الإنسية منه. أما  الفتق الفخذي، فيقع تحت ذلك (الشكل 55-14). وفي بعض الأحيان يقع قاع الكيس الفخذي فوق الرباط الأربي.

المرضيات Pathology عندما يمر الفتق سُفْليًا عَبْرَ القَناة الفخذية، فإنه يَنْزِلُ عموديـًّاحتى يَصِلَ إلى فتحة الصافن saphenous opening، وطالما كان الفَتْقُ محصورًا ضمن جُدُرِ القناة الفخذية غير المرنة فإنه حتمًا يكون ضيقًا، ولكن حالما يَنْفَذُ من خلال فتحة الصافِنِ إلى النسيجي الهللي areolar الأربي الرخو، فإنه يتمددَ بدرجة كبيرة في بعض الأحيان. وعندما يتمدد الفتق الفخذي، بشكل تام، فإنه يتخذُ شكلَ المُعْوَجَّةِ retort، وربما يكون طَرفَهُ البَصَلِيَّ  bulbar فوق الرباط الأربي inguinal ligament، في الوقت الذي تَكُونُ فيه محتوياتُ الفتقِ قد تابعت سيرها خلال هذا الممر المُتَعَرِّجْ، تُصْبِحُ عادة لارَدود irreducible ومُعَرَّضَةٌ للإخْتِنَاقْ. ويؤيد حدوث مثل هذا، أيضًا،  صَمَل rigidity محيط الحلقة الفخذية.

الدَالِيَةُ الصَافِنَة Saphena varix. وهي عبارة عن ضخامة كيسية saccular في نهاية الوريد الصافن الطويل long saphenous vein، وتصحب عادةً علامات دوالي الأوردة الأخرى. ويختفي التورم تمامـًا عندما يستلقي المريض، بينما يبقى كيس الفتق الفخذي مجسوسًا. وتوجد في كليهما دَفْعَةٌ impulse عند السُّعَالْ، وتنقل الدالية الصافنة هرير سائل fluid thrill للإصبع الفاحص عندما يسعل المريض، أو عند نقر tap الوريد الصافن تحت الدالية بأصابع اليد الأخرى. ويمكن سماع همهمة وريدية venous hum أحيانًا عند وضع السماعة فوق الدالية الصافنة.

تضخم العقدة اللمفية الفخذية An enlarged femoral lymph node. إذا وجدت عقد لمفية متضخمة أخرى في نفس المنطقة، فيكون التشخيص بالمقابل سهلاً. وإذا كانت عقدة كلوكية Cloquet وحدها المصابة فقد يكون التشخيص مستحيلاً، ما لم يوجد مفتاح، مثل جرح مُلْتَهبٍ أو سحجةٍ في الطرف المطابق أو العجان. ويجب استبعاد الشك بالجراحة الفورية.

شَحْمُومْ (ورم شحمي) Lipoma.

أم دم فخذي A femoral aneurysm (الفصل 11).

خُرَّاجٌ قَطَنِي A psoas abscess. غالبًا ما يوجدُ ورمٌ مُتَمَوِّجٌ fluctuating swelling - خراج حرقفي iliac abscess، على اتصال مع الخراج موضوع البحث. وأما فحص السيساء spine، وعمل صورة شعاعية له، فإنهما يقودان إلى التشخيص.

الجِرَابُ القَطَنِيّ المتمدد Distended psoas bursa، يقل التورم عند ثني الورك. ويُوجَدُ فُصَالٌ عَظْمِيٌّ osteoarthritis في الورك.

تمزق العضلة المُقَرِّبَةَ الطويلةَ Rupture of the dductor longus، مع وجود دميوم (ورم دموي) haematoma.

أدْرَةُ الكيس الفخذيّ Hydrocele of a femoral sac. وعندما يصبح عنق الكيس مسدودًا بالثرب أو الالتصاقات، تتكون أدْرَةٌ في كيس الفتق.

فَتْقُ لوجير* الفخذي Laugier’s femoral hernia. وهو عبارة عن فتق في فُسْحَةٍ gap بالرباط الجوبي lacunar ligament، (رباط جيمبيرنات Gimbernat)، ويعتمد التشخيص على وجود موقع إنسي غير معتاد لكيس فتق فخذي صغير. ويكاد يكون الفتق دائمًا مخنوقـًا.

فتق ناراث* Narath الفخذي. ويحدث هذا الفتق فقط عند المرضى المصابين بخلع الورك الولادي congenital dislocation of the hip، وسبب ذلك انزياحُ العضلة القَطَنِيَّةِ psoas muscle إلى الجهة الوحشية، ويختبئ الفتق خلف الأوعية الفخذية femoral vessels.

فتق كلوكية Cloquet's  hernia. ويقع الكيس في هذا الفتق تحت اللفافة التي تغطي العضلة العانية pectineus muscle، ويكون الاختناق محتملاً. وقد يوجد الكيس مع كيس فخذي من النوع المعتاد.

الفتق الفخذي المختنق Strangulated femoral hernia. يختنق الفتق الفخذي كثيرًا، ويحدث المُوات gangrene بسرعة. ويُعْزَى ذلك إلى ضيقِ الحلقةِ الفخذيةِ التي لا تتمدد. وفي 40 بالمائة من الحالات لا يكون رباط جيمبيرنات Gimbernat's (الجَوْبِيّ lacunar) عامل الانسداد، وإنما يكون عامل الانسداد عنقَ الكيس الضيق نفسه (هنري سوتار*). ويجب التأكيد على كثرة حدوث فتق ريختر Richter's hernia.

علاج الفتق الفخذي Treatment of femoral hernia. إن خطر الاختناق الدائم سبب كاف للإلحاح على إجراء العملية. ويُمْنَعُ استعمال حزام الفتق بسبب هذا الخطر.

العلاج الجراحي Operative treatment. لكل من العملية السفلية (لوكوود*)، والعملية العلوية (ماكيفيدي*)، والعملية الأربية (لوثيسين*)، مؤيدوها الداعون لها، مع وجود جدل خاص باحتمال التهتك الجراحي للشريان السدادي obturator artery الذي ينشأ بشكلٍ شاذ من الشريان الشَرْسوقيّ السفليّ inferior epigastric، الذي ينزل بعد منشئة محاذيـًا بشكلٍ وثيق للسطح الخلفي لرباط جيمبيرنات. وفي جميع الحالات، يجب تفريغ المثانة والمعدة قبل بدء العملية مباشرة.

 العملية السفلى (لوكوود) The low operation (Lockwood). ويتم تشريحُ الكيسِ تحت الرباط الأربي عن طريق شَقِّ في الطية الأربية، ومن الضروري تقشير كل الطبقات التشريحية التي تغطي الكيس. وبعد التصرف بمحتويات الكيس مثل تحرير ثرب ملتصق، يُسْحَبُ عنقُ الكيسِ إلى الأسفلِ، ويُرْبَطُ عند أعلى نقطةٍ ممكنةٍ، ثم يُسْمَحُ له بالارتداد عبر القناة الفخذية. ثم تغلق القناة بخياطة الرباط الأربي إلى الخط الحُرْقُفِيّ العَانِيّ iliopectineal line، وذلك باستعمال خيوط لامصوص. وتحمل هذه التقنية بين ثناياها أعلى درجات خطر احتمال إيذاء الشريان الشاذ مع أن ذلك لا يزال نادرًا، ولا ينصح باستعمالها في حالات الاختناق حيث إن معالجة الأمعاء المتدلية prolapsing والتحكم بها محدود في هذا الطريق.

العملية العليا (ماكيفيدي) The high operation ((McEvedy. يُنَفـَّذ شق عمودي فوق القناة الفخذية، ويستمر إلى أعلى فوق الرباط الأربي. ويُسَلـَّخُ الكيس من خلال الجزء السفلي للشق، ويكشف الجزء العلوي من الشق الرباط الأربي وغمد المستقيمة rectus sheath، ثم يُجْرَى التعرف إلى الحلقة الأربية السطحية، ويتم تعميق الشق على بعد 2.5 سم فوق الحلقة، بموازاة الحد الخارجي لغمدِ العضلة المستقيمة، حتى يتم إيجاد الحَيِّز خارجَ الصفاق extraperitoneal space. ويستمر التسليخ بواسطة الشاش في هذا الحيز، ويمكن التعرف بسهولة إلى كيس الفتق الداخل إلى القناة الفخذية. فإذا كان الكيس فارغـًا وصغيرًا، يمكن شَدَّهُ إلى أعلى. وإذا كان كبيرًا، يُفْتَحُ قاعهُ fundus من الأسفل، ويتم التصرف بمحتوياته إن وجدت بطريقة مناسبة، وذلك قبل سحب الكيس من قناته إلى أعلى. ثم يُحَرَّرُ الكيسُ من النسيجِ خارجِ الصفاقِ ويُرْبَطُ عُنُقُه. ويتم الحصول على منظر ممتاز للرباط الحرقفي العاني، ويُخَاطُ الوترُ المُتَّحِدُ conjoined tendon معه بخيوط لامصوص.  الاختناق Strangulation. من ميزات هذه العملية، أنه إذا ما تطلب الأمر إجراء قطع للأمعاء، يمكن الحصول على كشف واسع بفتح الصفاق. ومن مساوئ هذه العملية، أنه إذا حصل خمج، فإن حدوث فتق بَضْعِيّ ليس نادرًا. وهذه الطريقة تحمي منشأ الشريان السدادي obturator الشاذ.

عملية لوثيسين Lotheissen's operation. تفتح القناة الأربية مثل عملية رفو الفتق الأربي، وتُشّقُّ اللِفَافَةُ العَرْضانيةُ إلى الجهة الإنسيةُ للأوعية الشَرْسُوفيَّة، ثم توسَّعُ الفتحة، ويشاهد الصفاق الآن، ويجب التأكد من أَّنَّهُ الصفاقُ وليست المثانةُ أو رَتَح diverticulum فيها. ثم يُلْتَقَطُ الصفاق بمِلْقَطِ التشريح ويُشَقُّ. ويمكن الآن التأكد من البنيات داخل الصفاق التي دخلت في الكيس الفخذي. وإذا كان الكيس فارغًا، تُوضَعُ المرقئات haemostats على أطراف فتحةِ الصفاقِ، وبالتشريح باستعمال الشاش، يُسْحَبُ الكيس من القناة الفخذية. ويمكن جَلْبُ أي كيسٍ فارغٍ بسهولة. أما إذا كان مملوءً، فيجب اتِّبَاعُ الطريقةِ الموصوفةِ أدناه في حالات الاختناق. وهذه الطريقة تَسمحُ بِالتَحَكُّمٍ بالشريان السدادي الشاذ abnormal obturator بسهولة إذا أوذي في أثناء الجراحة. ثم يخاط الوتر المُتَّحد مع الخط الحُرْقُفِيّ العانيّ iliopectineal line لتشكل مِصْرَاعًا shutter، بينما تَجْرِي حمايةُ الوريدُ الحرقفيُّ الخَارِجِيُّ external iliac vein والوريد الفخذي بالسبابة، وتُمَرِّرُ خيوطٌ لامصوص من خلال السِمْحَاقِ periosteum ورِبَاطِ كوبر Cooper's ligament الواقع فوق الخَطِّ الحُرْقُفِيّ العانيّ iliopectineal. وبعد إزالة المِبْعَاد retractor، يتم تَمْرِيرُ أطرافِ الغرزِ الطويلة من الداخل إلى الخارج من خلال الوتر المتحد وتربط، وبهذا يتم تقريب الوتر المتحد إلى الخط الحرقفي العاني. فإذا كان هنالك أي توتر فإن انزلاق تنر Tanner slide ِيُسهِّلُ هذه الخطوة. ثم تُخَاطُ المائلة الخارجية المشقوقة.

الاختناق Strangulation. عملية لوثيسين المعدَّلة Modified Lotheissen’s operation. بعد أن يتم كشف المائلة الخارجيةِ، تُبْعَّدُ حافةُ الجرح السفلي بقوة، وبذلك يُكْشَفُ عن التَوَرُّم. ثم تُشَقُّ أغطيةُ الكيسِ، وتُقَشَّرُ، حتى يصبح الكيس ظاهرًا بلونه الداكن بسَبَب ما يحتويهِ من سائل مصبوغ بالدم. ثم يُشَقُّ الكيس، ويُمْسَحُ السائلُ المتحرر بعنايةٍ فائقةٍ. ثم يزال المِبْعَادُ، وتستمرُ العمليةُ فوق الرباط الأربي بنفس الطريقَةِ التي تم وصفها من قبل. وبمجرد أن يُفْتَحُ الصفاقُ فوق الرباط الأربي، يستطيع المرء أن يرى البنيات الداخلة في الكيس. وإذا وقع الانسداد في عنقِ كيسٍ ضَيِّقٍ، يتم إدخال رأس مرقئٍ haemostat بعناية فائقة، ويُوسَّعُ عنقُ الكيسِ. (ويوجد الشريان السدادي الشاذ في جهة عنق الكيس الإنسية او الوحشية في 28 بالمائة من الحالات.) وتُجلَبُ المحتويات ويتم التصرف بها. وفي بعض الأحيان، من أجل تسهيل ردِّ محتويات الكيس، يُصْبِحُ من الضروري قطع رباط جمبرنات Gimbernat's ligament أو قلع avulsion جزء منه بالأصابع.

ويجب إعادة التأكيد على أنه خلال عمليات تصليح الفتق الفخذي، يجب حماية الوريد الحرقفي الخارجي/ الوريد الفخذي في الجانب الوحشي، ويجب بذل عناية فائقة لِعَدَم إيذاءِ المثانة في الجانب الإنسي، خاصةً وأن جزءًا من المثانة قد يشكل جزءًا من جدارِ كيسِ فَتْقٍ فَخْذِيٍ مُنْزَلِقٍ sliding femoral hernia.