الصمام الأبهري THE AORTIC VALVE

أمراض الصمام الأبهرية Aortic valve disease

إن للصمام الأبهري السوي ثلاثة شرفات تتطابق مع جيوب فازلفا*، وتسمى حسب علاقتها بفوهات الشرايين الأكليلية- يمنى ويسرى ولاإكليلية. وتشريحها الجراحي مثير للتحدي لأنها تقع في منتصف القلب وتحيط بها ثلاثة أجواف قلبية: التدفق الأذيني الأيمن والتدفق البطيني الأيمن والأذين الأيسر. وتقع الوريقة التاجية مع النسيج الموصل conducting tissue بشكل متصل مع حلقة الصمام الأبهري.

التضيق Stenosis

التضيق في المرضى الصغار سنـًّا ولادي دائمًا تقريبًا. والمرضيات في أواسط العمر تكون عادة تكلسًا واسعًا في صمام له شرفتان ولاديًا. وينجم التضيق الشيخوخي عن سماكة وتكلس في شرفات الصمام من دون دمج صواري commissural fusion (على العكس من مظاهر التضيق الرثوي) (الأشكال 41-21 إلى 41-23). ويتضخم البطين الأيسر للتغلب على التضيق ولكن العضلة تفشل، كما تفشل عضلة البطين بالنهاية. والمرضى غالبًا ما يكونون لاأعراضيين حتى تحدث اللامعاوضة decompensation. والشكاوي الشائعة هي ضيقُ نفس وذبحةٌ وغَشْيٌ syncope بعد الإجهاد. وتوجد نفخة انبساطية قاذفة فوق المنطقة الأبهرية تشِّع إلى الشرايين السباتية carotids. والنبض يتزايد ببطء في طبيعته وقد تنزاح ضربة القمة apex beat.

الاستقصاءات Investigations. التصوير الصدري الشعاعي Chest radiography. يوجد تضخم بطيني أيسر مع موجات R طويلة في الاتجاهات الجانبية lateral leads، وأحيانًا نمط إجهادي strain pattern (انخساف ST في الاتجاهات الجانبية).

تخطيط صدى القلب Echocardiography. وهذا يوثق التشخيص ويقدر المدروج gradient.

تصوير الشرايين الإكليلية Coronary angiography، ويجرى في الغالب لاستبعاد أمراض الشرايين الإكليلية المتزامنة، ويمكن الحصول على قياس مباشر لمدروج الضغط (فرق الذروة الانبساطية peak systolic difference بين البطين الأيسر والأبهر) عبر الصمام.

دواعي الجراحة Indications for operation. تُسْتـَدْعَى الجراحة لمعالجة الأعراض. ويجب تفريج التضيق في المرضى اللاأعراضيين قبل حدوث فشل بطيني أيسر تتعذر معالجته. والتاريخ الطبيعي سيء مع معدل بقيا ناصفة median survival أقل من سنتين بمجرد حدوث الأعراض. ويكون المريض معرضًا لوفاة مفاجئة بالنسبة لوخامة التضيق. والمدروجُ المُقـَدَّرُ أو الحقيقي الذي يزيد على 60 مم زئبق داعٍ كافٍ للاستبدال، ولكن يجب أن نتذكر أن عمل البطين يتدهور وحجم الضربة stroke volume ينخفض والمدروج الذي يقاس يصبح أقل.

القَلـَس الأبهري Aortic regurgitation

وقد يسبب ذلك عددًا من الحالات التي تمزق سلامة الصمام الأبهري بإصابة شرفاته أو قدرتها على التصاقب (الشكلان 41-25 و 41-26). وتسبب متلازمة مارفان* Marfan’s syndrome توسع جذر الأبهر وبذلك تمنع إغلاق الصمام. وتشمل الأسباب الأخرى الحمى الرثوية واضطرابات الأنسجة الضامة وتسليخ الأبهر aortic dissection والإفرنجي الثالثي tertiary syphilis والتهاب الشغاف endocarditis. وتؤدي زيادة حجم الضربة stroke volume إلى توسع بطيني أيسر. وقد يكون لدي المريض مظاهر مرفانية Marfaniod features ولكن حجم النبض كبير وهو ضعيف في طبيعته.

ويمكن تحمُّل القَلـَس المتطور ببطء بشكل جيد لعدة سنوات، ولكن المريض قد يشكو من ضيق نفسٍ أو ذبحةٍ عند الإجهاد. وقد يعود حوالي 70 بالمائة من الجزء المقذوف إلى البطين الأيسر في القَلـَس الأبهري.

الاستقصاءات Investigations. تصوير الصدر الشعاعي Chest radiography. ربما يكون المريض وخيمًا من دون زيادة إجمالية في أبعاد القلب، وزيادة الحجم دليل على أن البطين الأيسر آخد بالتوسع.

تخطيط صدى القلب Echocardiography بمسبار دوبلر* يوثق القَلـَس.

تصوير الأوعية الإكليلية  Coronary angiography وقد تلزم إذا كان هناك شك بوجود أمراض قلبية إقفارية.

دواعي الجراحة Indications for operation. يتم تحمل الدرجات البسيطة من القَلـَس الأبهري بشكل جيد، ولكن إذا تدهورت حالة البطين وبدأ في التوسع فقد تكون معالجة  الحالة متأخرة. وأبعاد القلب في نهاية الانقباض، كما يقاس بتخطيط صدى القلب، هي في الغالب أفضل قياسات متتابعة لتوسع البطين الأيسر الذي يزداد سوءًا، وإذا زاد الرقم على 55 مم زئبق، فإنه يدلُّ على مرضيات وخيمة تستحق استبدال الصمام. والمرضى الذين يعانون من أعراض وخيمة أو توسع بطيني أيسر يتزايد سوءًا، مرشحون للجراحة.

جراحة الصمام الأبهري Aortic valve surgery

على العكس من الصمام التاجي، هناك حالات قليلة يمكن فيها تصليح الصمام الأبهري، والصمام عادة بحاجة إلى استبدال. وينفذ ذلك ببَضْع قَصٍّ ناصف باستعمال مجازة قلبية وعائية. ويتم وضع ملقاط عبر الأبهر الذي يفتح دانيًا للكشف عن الصمام المريض. ويُسَرَّب محلول يشلُّ القلب cardioplegic في الشرايين التاجية لإيقاف القلب في الانبساط. ثم يستأصل الصمام وتترك حلقته في موضعها ولكن ينزع أكثر قدر ممكن من الحطام المتكلس، ثم يخاط الصمام الاستبدالي في مكانه عند مستوى الحلقة الأصلية ويغلق بَضْع الأبهر aortotomy. ويفرغ الهواء من القلب وينزع الملقاط من الأبهر، وبذلك يعاد تسريب عضلة القلب.

نتائج المعالجة Results of treatment. إن معدل الوفاة الجراحية لجراحة الصمام الأبهري المنتخبة تقل عن 5 بالمائة، ولكن الجراحة الطارئة أو الجراحة لمعالجة التهاب الشغاف أو الجراحة في المرضى المسنين يصاحبها معدل وفاة جراحية أعلى (الشكل 41-27).