الصمامات البديلة PROSTHETIC VALVES

أمراض الصمامات البديلة Prosthetic valve disease

توجد الآن جماعة كبيرة من المرضى يعيشون مدة طويلة بعد جراحة الصمامات البديلة، وقد يحدث عندهم عدد من المشكلات والمضاعفات. وبعض هذه المشكلات قد تكون تِقَنِـيـَّة وتتعلق بالصمام نفسه والبعض الآخر نتيجة استبدال الصمامات عمومًا (الشكل 41-29).

فشل الصمام Valve failure. تعود الحالات للجراحة ثانية ابتداء من 7 سنوات بعد اغتراس الصمام بتواتر متزايد. ويؤدي التدهور إلى التضيق واللاكفاية incompetence أو كليهما معًا. ويتطور ذلك ببطء عادة مما يسمح بالاستبدال المخطط في معظم الحالات (الشكل 41-30).

وقد يكون فشل البديل الميكانيكي مفاجئًا ومأساويًا مما يؤدي إلى وفاة سريعة.

الانصمام الخثاري Thromboembolism. هذا دائمًا مثير للخطر بوجود مواد غريبة في الدوران (الشكل 41-31). والخطورة متدنية مع الصمامات الحيوية ولا يلزم مضاد للتخثر. وذلك يجعل هذا النوع من الصمامات ملائمة للمسنين. ومضاد التخثر إلزامي في الصمامات الميكانيكية وهذا يتطلب إجراء اختبارات دم متكررة ويؤدي إلى مشكلات نزفية مترافقة.

التسرُّب جنيب الصمامي Paravalvular leak. وهذه عادة مشكلة تِقَنِـيـَّة تؤدي إلى التسرب بين حلقة الصمام والحلقة الطبيعية (الشكل 41-32). وقد تكون نتيجة الخمج أيضًا. وقد يسبب التسرُّب فقرَ دمٍ حال للدم haemolytic anaemia أو التعرض لخطورة دينمية دموية وقد يحتاج الصمام إلى استبدال.

التهاب الشغاف Endocarditis مضاعفة خطيرة. ويجب أن يكون جميع المرضى مدركين لهذه المضاعفة الكامنة ويجب أن يأخذوا صادَّات اتقائية لأي عملية جراحية أو سنية. وتوجد أعراض مجموعية شديدة، وقد تتطور العملية الخمجية سريعًا لتدمير حلقة الصمام الطبيعية، مما يسبب حدوث الخراج.

            ومعدل الوفاة في هذه الحالة مرتفع جدًا (>50 بالمائة) حتى مع الصادَّات، وينصح بالجراحة المبكرة لإزالة البديل المخموج. وقد أدت المعالجة الجراحية الجريئة باستعمال طعم مثلي homograft كلما أمكن إلى خفض معدل الوفاة إلى أقل من 20 بالمائة. ويجب أن تكون المعالجة تناولاً مشتركًا يشمل الجراح والطبيب واختصاص الجراثيم.

التهاب الشغاف الخمجي Infective endocarditis

يحدث التهاب شغاف صمام قلبي عندما تتعرض الجرثومة إلى موقع مهيأ داخل القلب. ويكون ذلك في أغلب الأحيان صمام المريض الطبيعي أو الصمام المستبدل. ويندر أن يحدث في تحويلة shunt داخل القلب (عيب حاجز بطيني أو قناة شريانية منفتحة patent ducts arteriosus). وتيار الدم معرض في الغالب إلى تجرثم دموي bacteraemia عابر، خاصة في أثناء المعالجة السنية، ولكن أيَّ كائنٍ حيٍّ دقيق ماعدا الفيروسات، قد يسبب التهاب الشغاف.

وأكثر جراثيم شائعة هي:

              ·     العِقـْـدية المخضِّـرة Streptococcus viridans

              ·     العنقودية Staphylococci

              ·     المكورات المعوية Enterococci.

ويبدو أن التهاب الشغاف يتأسس في منطقة تيار مضطرب في القلب. وتتكون ترسبات تحتوي على صفيحات platelets وجراثيم لتشكل نابتات vegitations مميزة. وقد تغزو هذه النسيجَ المحاذي وتدمره، وتؤدي إلى لاكفاية صمامية وتكوين الخراج (الشكل 41-33). وقد ينحشر الحطام الصِمـِّي embolic debris في الشرايين المحيطية مما يسبب عددًا من الظواهر السريرية.

الظهور السريري Presentation. يكون ذلك من نمط مرض النزلة الوافدة influenza مع آلام عامة. وقد تتباين الأعراض خلال بضعة أسابيع، ولكن، ما أن يبدأ التهاب الشغاف بتدمير الأنسجة، حتى تسوء حالة المريض بدرجة كبيرة.

ومن الأمور الهامة في القصة المرضية وجود شذوذ ولادي أو صمامي مستبطن. وقد يوجد فقرُ دمٍ مع نزفاتٍ شظويةٍ splinter haemorrhages وعقيدات مؤلمة (عقد اوزلر*) في لبِّ الأصابع. ويجب أن ينبه فحص الجهازالقلبي الوعائي فحصًا مفصَّلاً إلى وجود نفخات murmurs أو تغير في النفخات عن تلك التي سمعت سابقًا. وقد تحدث ضخامة الطحال splenomegaly وصمات شبكية retinal emboli، ويجب البحث عنهما بشكل خاص. والفحص اليومي إلزامي للكشف عن أي تدهور في حالة المريض.

            وتؤخذ مزارع الدم من حوالي 6 مواقع مختلفة قبل إعطاء الصادَّات. وما ان تتم زراعة جرثومة، تعطى الصادَّات المخصصة للجرثومة المعزولة. وفي حوالي 80 بالمائة من مزارع الدم تنمو الجراثيم في هذه الحالة. وصورة الصدر الشعاعية سويَّة غالبًا، ولكن حياط القلب قد يتضخم إذا كان هناك قَلـَس صمامي، وقد تحدث خراجات رئوية. وقد يبين تخطيط كهربائية القلب فترة P-R طويلة أو درجات من إحصار القلب heart block إذا حدث خراج في جذر الأبهر. وتخطيط صدى القلب استقصاء هام لأنه يبين حركة القلب وحالة الصمامات وأي نابتات vegetations موجودة. وتـُـنـَاطَر تخطيطات صدى القلب المتـتابعة الاستجابة للمعالجة.

وبالرغم من إعطاء الصادَّات، فإن معدل الوفاة بعد سنة واحدة في هذه الحالة هو 25-30 بالمائة. والشفاء ممكن دائمًا إذا وجدت جرثومة حساسة، وابتدأت المعالجة مبكرًا. والتأخرُ في التشخيص، والمعالجةُ القاصرة، والتهابُ شغاف صمام بديلي، والجراثيمُ المقاوِمة، كلـُّها تقلل فرصة الشفاء. والجراحة الطارئة قد تكون ضرورية إذا تدهورت دينميات الدم، والخمجُ مازال موجودًا. وإذا كانت دينميات دم المريض مستقرة؛ فإنه يحتاج إلى 6 أسابيع من الصادَّات الوريدية. ودواعي التدخل الجراحي هي الآتي:

              ·     آفة ميكانيكية مهمة يمكن تصحيحها (صمام قلوس أو تحويلة مكتسبة acquired shunt).

     ·     نشأة خراج يؤدي إلى احصار قلبي.

     ·     خمجٌ عصيٌّ على السيطرة بالرغم من كفاية نظام الصادَّات على ما يبدو.