اغتراس القلب HEART TRANSPLANTATION

لقد أنجز شومواي* ولَوَر* كثيرًا من الأعمال الرائدة في اغتراس القلب البشري في بداية الستينيات ولكن بارنارد* كان أول من أجرى اغتراس قلب بشري ناجح عام 1967. وكانت النتائج الأولية سيئة جدًا، وبالرغم من التفاؤل المبدئي لهذا الأسلوب، انخفض عدد المراكز إلى بضعة مراكز فقط. وقد أدى الاختيار الأفضل للمرضى والمانحين، إضافة إلى وضع سيكلوسبورين cyclosporin A في موضع الاستعمال، إلى إحياء هذا الأسلوب وأصبح الآن راسخـًا كمعالجة للقصور القلبي الانتهائي في مجموعات معينة.

ودواعي الجراحة الرئيسية لاغتراس القلب هي أمراض القلب الانتهائية المتقدمة المصنفة حسب جمعية نيويورك القلبية 4 New York Heart Assoccation 4 (NYHA) التي ليس لها علاج طبي أو جراحي تقليدي بديل، ويكون معدل الوفاة فيها أعلى من 90 بالمائة إذا لم ينفذ اغتراس القلب. وبالفعل تحدث الوفاة بكثرة والمريض على قائمة الانتظار. ولدى معظم المرضى المحولين للاغتراس اعتلال عضلة قلب إقفاري أو توسعي. وتشمل الأسباب الأكثر ندرة اعتلال عضلة القلب عقب خمج فيروسي أو اعتلال انسدادي ضخامي. ويحتاج المريض إلى تقييم دقيق قبل الجراحة لتحديد ملاءمته للاغتراس، وإسداء المشورة له لتحضيره للحياة بعد الاغتراس. وينزع المرضى الصغار إلى الاستفادة أكثر ما يمكن ولكن دواعي الاغتراس قد توسعت منذ البدء بإجرائه. والعامل الذي يحدُّ من عدد الاغتراسات التي تجرى سنويًا هو توافر القلوب الممنوحة لسوء الحظ.

وموانع الاغتراس المطلقة تشمل الآتي:

             ·   خمج فعال (أو فيروس كبت المناعة البشرى HIV الموجب)

             ·   الخباثة

             ·   علة أخرى تهدد الحياة.

والموانع النسبية تشمل الآتي:

             ·   سن > 60 عامًا.

             ·   تقرح اثناعشري نشيط.

             ·   أمراض أوعية رئوية مهمة.

             ·   تصفية كرياتينين < 30 ميكرومول/ لتر.

             ·   سَرَف دوائي أو كحولي.

             ·   علة نفسية.

واختيار المانحين مهم إلى درجة حرجة إذا أريد تجنب المشكلات الجراحية. ويُصَدَّقُ على المانحين المحتملين بوصفهم أمواتـًا دماغيـًّا إذا بين اختباران منفصلان انعدام مهام جذع الدماغ الوظيفية. ولدى معظم المانحين إصابات رأس أو نزف داخل الدماغ. وقد توجد إصابات في أعضاء أخرى، ولكن إذا لم يتبين أي دليل على إصابة القلب فمن الممكن استخدامه. وقد يحدث عدم استقرار في دينميات القلب في أي وقت عند هؤلاء المرضى، وقد يتطلب الأمر تدخلاً حاذقـًا مع استعمال حكيم لأدوية عضلية المفعول inotropes والتهوية والمدرات للحفاظ على المريض مستقرًّا حتى يتم جَنـْـيُ العضو. والمعايير المثلى للمانحين تشمل الآتي:

             ·   السن (< 45 عامًا للذكور < 50 عامًا للإناث) - ترتفع نسبة أمراض الشرايين الإكليلية بعد هذين العمرين.

             ·   الوزن (في حدود 25 بالمائة من وزن المتلقي).

             ·   توافق زمر ABO.

             ·   غياب الدليل على إصابة القلب (تخطيط كهربائية قلب سوي وصورة صدر شعاعية سوية).

             ·   ليس هناك حاجة متزايدة لأدوية عضلية المفعول inotropes

             ·   ليس هناك دليل على خمج فعال (فيروس كبت مناعة بشري HIV أو التهاب كبدي ب B أو خمج جرثومي)

             ·   ليس هناك أمراض شرايين إكليلية مجسوسة.

تجرى عملية المانح عادة بالتشاور مع فريق الزرع. وتحتاج الكلوة والكبد إلى بعض التسليخ المبدئي قبل نزع القلب. ويكشف عن القلب عبر بَضْع قَصٍّ ناصف ويسلخ الوريدان الأجوفان من الانعكسات التامورية لكشف المزيد من طولهما. ويعطي الهيبارين ويقنى الأبهر بقثطار للتروية. ويوضع ملقاط على الأبهر ويقطع الوريد الأجوف السفلي ليسمح بالدم الوريدي حتى ينساب إلى الصدر. ويُسَرَّبُ محلولٌ باردٌ مُشِلٌّ للقلب تحت الضغط إلى جذر الأبهر ويتوقف القلب في الانبساط، ثم يقطع وريد رئوي ليسمح بالدم في الأذنين الأيمن بالانسياب. وبمجرد أن يتم تسريب المحلول المُشِلِّ للقلب، تُقطع الأوردة الرئوية ومن ثم الشرايين الرئوية. ثم يقطع الأبهر تحت الملقاط المستعرض مباشرة، وذلك يترك الوريدَ الأجوَفَ العلوي حتى يُقْطـَع، ويُنَفـَّذ ذلك عاليـًا ما أمكن حتى لا تتأذى العقدة الجيبية الأذينية sinoatrial node. ويجب بذل العناية لسحب جميع القنيات الوريدية المركزية لتجنب إمكانية الانصمام في القلب الممنوح. ثم يحفظ القلب في محلول مُشِلٍّ للقلب وينقل في الثلج إلى مستشفى المتلقي.

عملية المتلقي The recipient operation

بمجرد أن يتضح أن القلب الممنوح مقبول، تبدأ عملية المتلقي. ويتم الوصول إلى القلب خلال بَضْع قَصٍّ ناصف ويعطي الهيبارين بالوريد. ويقنى الوريدان الأجوفان كل على حدة ويقنى الأبهر أدنى من الشريان الغـُـفـْـل innominate مباشرة. ولا يُبْدَأ بوضع المجازة القلبية الرئوية حتى يصل القلب الممنوح إلى غرفة العمليات. ويستأصل قلب المتلقي مع ترك كـُفـَّةٍ كبيرة من الأذينين والحاجز بينهما. ويقص القلب الممنوح بشكل مناسب ويُبْدَأ بالخياطة مع الأذين الأيسر والأذين الأيمن والشريان الرئوي وبالنهاية مع الأبهر. ثم يفرغ الهواء من القلب وينزع الملقاط المستعرض. ويبدأ النشاط البطيني عادة تلقائيًا ولكنه أحيانًا بحاجة إلى نظم pacing. ويسمح للقلب بالضرب وهو على المجازة حتى تتم التدفئة ويتحقق الإرقاء. وتبدأ التهوية وتغلق المجازة القلبية الرئوية بالتدريج حتى يَـقــْـوَى القلبُ على دعم الدوران.

العناية بعد الجراحة Postoperative care

تمشيـًا مع جميع أشكال الاغتراس الإسوي allogeneic، تبدأ استجابة الثويِّ host السويـَّةِ في شَنِّ استجابةٍ مناعيةٍ ضد العضو الممنوح. وللتغلب على هذه المشكلة، طـُـوِّرَت أنظمةٌ علاجية كابتة للمناعة. ويعطى بريدنيرولون وأزاثيوبرين azathioprine وريديًا في وقت الجراحة وتحول إلى الأشكال الفموية بمجرد أن يصبح المريض قادرًا على تحمُّل السوائل الفموية أو بأنبوب أنفي معدي. ويضاف سيكلوسبورين A إذا كانت المهام الكلوية مقبولة. وسيكلوسبورين A سام للكلوة ويلزم تنظيم المستويات الدنيا لتفادي السمية المتزايدة. وقد تسبب المعالجة بأزاثيوبرين اعتلالات كبدية وقلة العدلات neutropenia. وتكون نسبة الرفض أعلى ما يمكن في السنة الأولى بعد الاغتراس. والطريقة الوحيدة التي يعول عليها في مناطرة وجود الرفض أو غيابه هي خزع عضلة القلب الداخلي. وهذا إجراء باضع يحتاج إلى إقناء وريد كبير وأخذ خزعات صغيرة من الحاجز البطيني عبر البطين الأيمن. ويوحي وجود ارتشاح لمفاوي بالرفض ويدل نخر الخلايا العضلية على رفض وخيم. وتعطى دفعة من الستيرويدات بالوريد عادة كأول خط في المعالجة ولكن العلاجات الأخرى تشمل جلوبيولينـًا ضد اللمفاويات antilymphocyte globulin وأضدادًا وحيدة النسيلة monoclonal antibodies على شكل مستحضر OKT3. وتنصرف معظم عوارض الرفض بالمعالجة، ولكنه قد يكون حرونًا لها ويفشل الطعم الإسوي allograft.

ومن أسباب المراضة والوفاة المهمة الأخرى في هؤلاء المرضى هو الخمج. إن كبت المناعة يقلل مقاومة الثويِّ host للخمج وقد تحدث أخماج انتهازية إضافة إلى الأخماج الشائعة، وأكثر موقع تشيع فيه هو الصدر. ويجب ألا يُبْدَأ إعطاء الصادَّات حتى تؤخذ اختبارات تامة لتقصي الخمج (مسحة للحلق وبول منتصف التيار midstream arine وقشع ومزارع دم وريدي). وقد تحدث أيضًا أخماج أُواليـَّة postozoal وفطرية. وتشمل المضاعفات المتأخرة أمراضـًا وعائية متسارعة في الطعم وخباثةً مجموعية.

النتائج Results

إن معدل الوفاة حول العملية يبلغ حوالي 10 بالمائة ولكن المرضى الذين يعيشون ويتركون المستشفى، تبلغ البقيا survival عندهم بعد عام واحد  90 بالمائة، ويتدنى ذلك إلى 70 بالمائة بعد 5 سنوات و60 بالمائة بعد 10 سنوات. ويكون لدى المرضى الذين يعيشون أكثر من عام واحد قدرة على التمارين ويستطيعون العودة إلى أعمالهم (الشكل 41-59).

استشراف المستقبل Future prospects

اغتراس القلب محدود بتوافر المعطين. وقد ساعد وعي المواطنين في زيادة مجموعة المعطين بتوسيع معايير المتبرعين، ولكن الطلب أعلى من التزويد. واستعمال الطعم الأجنبي xenograft أحد الاحتمالات ولكن المشكلات الأخلاقية والتموينية logistics ومشكلات الرفض يعني أن هذا المنظور بعيد المدى. وهناك دور للقلوب الصنعية في دعم الدوران ولكنها لا تبدو أنها عملية لاستعمالها على المدى الطويل.