سرطانة البروستاة

CARCINOMA OF THE PROSTATE

سرطانة البروستاة أكثر الأورام شيوعًا في الرجال فوق سن الخامسة والستين. ولقد سجل في انجلترا وويلز سنة 1992 أحد عشر ألف رجل، مات منهم بسببها 8000 وبالمقابل في أمريكا كانت الأرقام بالترتيب 130000 و 25000 رجل. وإذا أجريت فحوص نسيجية على البروستاة في الجثث نجد زيادة في تكرار البؤر المجهرية لسرطانة البروستاة مع التقدم في السن. وبؤر السرطان البروستاتية هذه لها مقدرة على التطور سريريًا إلى مرض منتقل. ويكون عند حوالي 10-15 بالمائة من الرجال الأصغر سنـًّا الذين ينشأ عندهم سرطان بروستاتي، تاريخٌ عائلي إيجابي للمرض، غير أن السببيات مجهولة. وفي جميع أنحاء العالم، تكون معدلات بؤر السرطان البروستاتي ثابتة، غير أن معدلات المرض الظاهر سريريًا منخفضة في الرجال في اليابان والصين. وتبدأ سرطانة البروستاة عادة في المنطقة المحيطية من البروستاة (الشكل 59-2)، ولذا لا تعطى عملية قطع البروستاة لتضخم الغدة الحميد أية وقاية من سرطانة تالية.

أنواع سرطان البروستاة Types of prostate cancer

سرطانة البروستاة الكامنة Latent carcinoma of the prostate. أظهرت سلسلة مقاطع البروستاة التي تم الحصول عليها عند تشريح

 

الشكل 59-15 حصيات بروستاتية داخلية المنشأ

الجثث، وجود سرطانة بروستاة في 15-20 بالمائة من الرجال بين 50-65 سنة من العمر وكان الوقوع في الرجال فوق الثمانين في حدود 50 بالمائة. ومعظم هذه الأورام صغير، وقد تبقى كامنة لسنين (لو امتد العمر).

            يمكن النظر إلى سرطان البروستاة تحت الأقسام التالية:

1. سرطانة كامنة مجهرية توجد عند تشريح الجثة أو عند قطع المثانة والبروستاة.

2. أورام توجد بالصدفة أثناء عملية قطع البروستاة عبر الإحليل (و1 أ، و1 ب -T1a and T1b )..

3. سرطان بروستاتي موضعي وحديث و2 - T2).

4. ورم موضعي ومتقدم (و3،  و4 - T3 and T4).

5. مرض نقيلي (وقد يبدأ من ورم ظاهر سريريًا (و2 ، و3 ، و4)  أو الذي قد يبدأ من غدة حميدة في ظاهرها (و0 ، و1 - T0, T1) أي أنها سرطان بروستاتي كامن).

            ويجب إن يلاحظ أن المجموعتين 3 و 4 فقط تسبب أعراضـًا، ومثل هذه الأورام غير قابلة للشفاء. ويشفى المريض فقط إذا أكتشف بالتقصي أو عولج الورم بعد اكتشافه صدفة. والمشكلة هي أن الكثير من هذه الأورام لا تتقدم أبدًا أثناء حياة المريض، ومن هنا تكمن المشكلة مع سرطان البروستاة.

 

            المظاهر النسيجية Histological appearances. البروستاة جسم غدي مكون من قنوات وعنيبات acini، وبذلك يكون النمط النسيجي سرطانة غدية. ويحيط بغدد البروستاة طبقة من خلايا عضلية ظهارية myoepithelial. وأول تغير مصاحب للسرطانة هو فقدان الغشاء القاعدي basement membrane مع ظهور  الغدد بشكل متداخل. وعندما يصبح نوع الخلايا أقل تمايزًا تشاهد ملاءات من خلايا سرطانة أكثر صلابة. ولقد ابتدع جليسون* تقسيمًا للنمط النسيجي يعتمد على التمايز الغدِّي وعلاقته بالسدي stroma، ويبدو أن هذا مرتبط باحتمال الانتشار والإنذار.

            الانتشار الموضعي Local spread. يميل الورم المتقدم محليًا إلى النمو إلى أعلى ليصيب الحويصلتين المنويتين وعنق المثانة والمثلث trigone، وبعدها ينتشر الورم بعيدًا ليشمل آلية المَصَرَّة  القاصية (الخارجية). واستمرار التقدم إلى أعلى يسد الجزء السفلي من حالب واحد أو الحالبين وفي الحالة الأخيرة ينتهي الأمر بالزُرَام anuria. وقد يضيق المستقيم بورم مرتشح حوله غير أن الإصابة المباشرة أمر نادر.

            الانتشار بتيار الدم Spread by the bloodstream. يحدث بشكل خاص إلى العظم، وفي الحقيقة، إن البروستاة هي الموقع الأكثر شيوعًا كمصدر للنقائل الهيكلية، ويليها بالترتيب الثدي والكلوة والقصبة الهوائية والغدة الدرقية. والعظام المصابة بشكل متكرر بنقائل من سرطانة البروستاة هي عظام الحوض والفقرات القَطَنية السفلية. ورأس عظم الفخذ والقفص الصدري والجمجمة من الأماكن المختارة أيضًا.

            الانتشار اللمفي Lymphatic spread. قد يحدث عن طريق الأوعية اللمفية التي تمر بالحفرة السدادية obturator fossa، أو على جانبي المستقيم إلى العقد اللمفية المجاورة للوريد الحرقفي الباطن وفي تجويف عظم العجز، وعن طريق الأوعية اللمفية التي تمر فوق الحويصلتين المنويتين وتتبع الأسهر لمسافة قليلة لتصب في العقد الحرقفية الظاهرة، ومن العقد خلف الصفاقية قد تصبح العقد المنصفية mediastial وأحيانـًا فوق الترقوية supraclavicular lwhfm.

            وأصبح التقسيم المرحلي مشوشًا قليلاً بعد كتيب التقسيم المرحلي الأخير حسب نظام وع ن (ورم،عقد، نقائل) TNM. (الشكل 59-16).

و1أ  و  و1ب T1a, T1b أورام تكتشف بالصدفة عند الفحص النسيجي للعينة بعد قطع البروستاة. و (و1أ T1a) ورم متمايز تمامًا أو متمايز تمايزًا متوسطـًا ويشمل أقل من 5 بالمائة من العينة المقطوعة. و(و1ب T1b) ورم قليل التمايز أو ورم يشمل أكثر من 5 بالمائة من العينة المقطوعة.

و2أ T2a  يظهر المرض كعقيدة مريبة (الشكل 59-17) عند الفحص الشرجي ويكون أقل من 2 سم.

و2ب T2b يظهر المرض كعقيدة مريبة أكبر من 2 سم.

و2ج T2c  ورم في الفصين ولكنه سريريًا لا يزال محدودًا.

و3 T3 يشمل الورم الحويصلتين المنويتين أو عنق المثانة.

و4 T4 ورم يشمل المستقيم أو جدار الحوض الجانبي.

            الظواهر السريرية Clinical features. الحالات المتقدمة وحدها هي التي تعطي أعراضـًا، ولكن حتى هذه قد تكون لاأعراضية. وتشمل أعراض المرض المتقدم:

                    · انسداد دفق المثانة،

                    · ألمـًا في الحوض مع بيلة دموية،

                    · ألمـًا في العظم وضعفـًا عامـًّا malaise والتهاب المفاصل

 

الشكل 59-16 تمثيل تخطيطي لنظام و ع ن TMN الحاضر.

 

 

الشكل 59-17 تفريسة فوق صوتية عبر المستقيم لعقيدة و2 في البروستاة.

 

                    · وفقر الدم وقلة الكريات pancytopenia،

                    · قصورًا كلويـًا،

                    · مرضـًا متقدمـًا محليًا أو حتى نقائل لاأعراضية تكتشف بالصدفة عند استقصاء أعراض أخرى.

وسرطانة البروستاة المبكرة لاأعراضية، وقد توجد:

                    · بالصدفة بعد عملية قطع البروستاة عبر الإحليل يظهر أنها حميدة (و1 T1

                    · كعقيدة (و2 T2).

            الفحص الشرجي Rectal examination. الفحص تحت التخدير العام مع التنظير والخزعة بالإبرة (الشكل 59-18) أمــــور

 

الشكل 59-18 طريقة الحصول على عينة من أنسجة البروستاة بواسطة إبرة تيركل Turkel.

 

الشكل 59-19 تفريسة فوق صوتية عبر المستقيم تظهر الحويصلتين المنويتين.

 

رئيسية لتقييم المرحلة المحلية. والجسوء induration غير المنتظم الذي يتصف بالصلابة مثل الحجر في بعض أجزاء الغدة أو فيها جميعـًا، مع اختفاء الأخدود الوسطي، يوحيان بالسرطانة. والامتداد خارج المحفظة إلى أعلى عند قاعدة المثانة والحويصلتين المنويتين (الشكل 59-19) يشخص الحالة، وكذلك عدم انتظام المحفظة وبروزها إلى الخارج (الشكل 59-20).

 

الشكل 59-20 تفريسة فوق صوتية عبر المستقيم تظهر امتدادًا محليـًا لسرطان البروستاة و3.

 

            فحوصات دموية عامة General blood tests. تكون سوية في بداية المرض غير أنه عند وجود مرض نقيلي، يمكن أن يوجد فقر دم بأرومة البيض والحمر leukoerythroblastic anaemia، ويكون ثانويًا لغزو شديد للنقي، أو يوجد فقر دم بسبب القصور الكلوي. وقد يوجد نقص في الصُفيحات ودليل على وجود اعتلال خثاري منتثرة داخل الأوعية disseminated intravascular coagulopathy مع زيادة منتوجات تحطيم الفبرينوجين fibrinogen degradation products.

            فحوصات وظائف الكبد Liver function tests. تكون غير سوية إذا كان هناك غزو نقائل كبير للكبد. وقد يرتفع الفوسفاتيز القلوي alkaline phosphatase إما بسبب نقائل الكبد أو نقائل العظم.  ويمكن تمييزها بقياس الأنظيمات الإسوية isoenzymes أو ناقلة جاما غلوتاميل glytamyl transferase.

            مستضد البروستاة النوعي PSA Prostate specific antigen. جاء شرحه في هذا الفصل، ويفيد كوسيلة لمتابعة مسار المرض المتقدم، ويفقد حساسيته أو تحديده للتشخيص في المراحل المبكرة من السرطان البروستاتي الموضعي. ومع ذلك فوجود مستضد البروستاة النوعي بقياس أكثر من 10 نانومول/مل يوحي بالسرطان، وأكثر من 35 نانومول/مل مشخص للسرطان المتقدم.

            الفوسفاتيز الحمضي Acid phosphatase  لقد حل محله مستضد البروستاة النوعي.

            الفحص الشعاعي Radiological examination. قد يبين فحص الصدر الشعاعي نقائل في الرئة أو الأضلاع. وتبين صورة للبطن النقائل المتصلبة التي تحدث بكثرة في الفقرات القَطَنية وعظام الحوض (الشكل 59-21). يبدو العظم كثيفـًا وخشنـًا وقد توجد صعوبة في تمييز التغير من الذي يحصل في مرض باجيث Paget العظمي. ومع ذلك، إن النقائل الحالـَّـة للعظم osteolytic شائعة جدًا في حالة سرطان البروستاة وقد توجد جنبًا إلى جنب مع النقائل المصلبة. وللحصول على معلومات عن السبيل البولي العلوي تجرى صورة جهاز بولي وريدي أو يجرى تخطيط الصدى.

 

الشكل 59-21 نقائل عظمية في عظام الحوض في حالة سرطانة بروستاتية (ل.ن. بيرا Pyrah، FRCS،  ليدز.)

 

            تخطيط الصدى Ultrasonography. تخطيط الصدى عبر المستقيم أهم أسلوب لتحديد مرحلة المرض الموضعي ويمكن استعماله للاكتشاف المبكر للأورام في برامج التقصي. ويمكن تشخيص المرض الموضعي (و2) بصورة حساسة زائدة بتخطيط الصدى (الشكل 59-17) مقارنة بالفحص الشرجي، غير أن الكثير من الأورام قد لا تشخص. وتبقى هذه مشكلة حقيقية عند تقصى الأورام المبكرة، وبالمقارنة مع تصوير الثدي الذي يكتشف ما بين 70-80 بالمائة من الأورام، فإن تخطيط الصدى مع الفحص الشرجي وقياس مستضد البروستاة النوعي لا يكتشف إلا 30-50 بالمائة من السرطانات.

 

الشكل 59-22 تفريسة عظم تبين عدة بقع ساخنة توحى بوجود مرض نقيلي في رجل يعاني من سرطان البروستاة.

 

            تفريسة العظم Bone scan. عندما يتم التشخيص، يكون من الطبيعي عمل تفريسة عظم كجزء من طريقة تحديد مرحلة المرض إذا كان مستضد البروستاة النوعي أكثر من 20 نانومول/مل. أما إذا كان مستضد البروستاة النوعي أقل من هذه القيمة، تعمل تفريسة عظم على أسس سريرية فقط. وتعمل التفريسة بحقن تكنيشيوم-99م Technetium-99m، ويقاس النظير بعدها باستعمال كاميرة جاما. وهو أكثر حساسية في تشخيص النقائل (الشكل 59-22) من تصوير الهيكل العظمي، غير أن مناطق إيجابية كاذبة قد توجد في مناطق التهابات المفاصل أو التهاب العظم والنقي او كسر يلتئم.

            تصوير الأوعية اللمفية Lymphangiography. لا تعمل الآن. وإذا لزمت معرفة دقيقة، يمكن استئصال العقد اللمفية الحوضية بالجراحة التنظيرية.

            رشف نقي العظم Bone marrow aspiration. يظهر رشف نقي العظم أحيانـًا وجود خلايا سرطانية نقيلية.

علاج سرطانة البروستاة

TREATMENT OF CARCINOMA OF THE PROSTATE

 

التاريخ الطبيعي Natural history

و1 ،  و2 T1 and T2. معدل تقدم سرطان البروستاة و1أ T1a المتمايز تمامـًا قليل جدًا، إذ إنه حوالي 10-14 بالمائة بعد 8 سنوات. والمعدل في الأورام متوسطة التمايز هو حوالي 20 بالمائة، غير أنه في الأورام و1ب T1b يزيد على 35 بالمائة وتوجد معدلات تقدم مشابهة في 20-30 بالمائة للأورام و2 T2.

            و3 ، و4 (ن0 (نقائل) T3 and T4 (m0). تظهر التقدم في 50 بالمائة إلى نقائل عظمية بعد 3-5 سنوات.

            ن1 M1. متوسط البقاء لرجال عندهم مرض نقيلي يبلغ حوالي 3 سنوات.

            خزعة البروستاة Prostatic biopsy. إذا كان هناك شك بورم سرطاني، إما بسبب الموجودات المحلية، أو مستضد بروستاة خاص مرتفع أو لوجود مرض نقيلي، عندها تعمل خزعة عبر المستقيم بواسطة مسدس ذاتي الحركة تحت غطاء من الصادَّات. وقد يلزم أخذ لب core متعدد لوضع التشخيص. ويزداد حدوث الإنتان بواسطة الخزعة عبر المستقيم إذا أخذت أكثر من ثلاث خزعات.

            وإذا وجدت أعراض انسداد دفق المثانة فيجرى أحد مايلي:

             ·   قطع البروستاة عبر الإحليل الذي يوفر مادة للتشخيص ويخفف الأعراض،

             ·   خزعة عبر المستقيم. فإذا كان التشخيص إيجابيًا ووجد مرض منتشر موضعيـًا، عندها يمكن للاجتثاث الهرموني hormonal ablation أن يعطى تخفيفـًا للأعراض من دون إجراء جراحة.

            المرض المبكر Early disease. يمكن تقديم المعالجة الشفائية لمرضى عندهم مرض مبكر فقط (و1أ ، و1ب ، و2). أما معالجة من عندهم مرض متقدم (و3 ، و4 أو أي ن) فالمعالجة تكون ملطـِّفة فقط.

            قطع البروستاة الجذري Radical prostatectomy. لا يناسب إلا المرض الموضعي (و1، و2)، ويجب ألا يعمل إلا للرجال الذين توقع الحياة عندهم يزيد على 10 سنوات. ويحتاج استبعاد النقائل إلى تفريسة سلبية للعظم وتصوير الصدر ومستضد البروستاة النوعي أقل من 20 نانومول/مل. وهو أسلوب جراحي كبير، ويجب ألا يقوم بإجرائه إلا الجراحون المتمرسون، وعندها توجد فرصة عالية للشفاء. وتنتج عن هذه العملية نسبة عالية من العنانة، ولكن هناك نسبة قليلة (أقل من 5 بالمائة) من سلس الكرب stress incontinence الذي قد يستلزم تركيب مَصَرَّة بولية صنعية. وتشمل العملية قطع البروستاة حتى آلية المَصَرَّة القاصية (الخارجية)، إضافة إلى الحويصلتين المنويتين (الشكل 59-23). ويقوَّم عنق المثانة ويوصل بالإحليل. وقد أدت التطورات الأخيرة لهذه العملية من قبل الأستاذ باتريك والش* إلى التحقق من أن التسليخ الدقيق في مراحل المرض الأولى يؤدي إلى المحافظة على الحزم العصبية الوعائية التي تقع خلف البروستاة. وهذا التطور قد أدى إلى المحافظة على وظيفة الانتصاب في حوالي 60-70 بالمائة من الحالات.

            تسليخ العقد اللمفية الحوضية Pelvic lymph node dissection. يجرى قبل عملية قطع البروستاة الجذري عند التفكير بإجراء المعالجة الجذرية. وفي بعض المراكز يجرى هذا إضافة إلى زرع بذور يود125 125iodine مع أن هذا يندر أن يجرى بعد التطور الجراحي الحديث لقطع البروستاة الجذري.

            المداواة بالأشعة الجذرية لسرطان البروستاة المبكر Radical radiotherapy for early prostate cancer. المداواة بالأشعة الجذرية لفراش البروستاة والعقد اللمفية الحوضية بدل الجراحة الجذرية، أخذت تتجه لأن تكون المعالجة المختارة في المملكة المتحدة، لسرطان البروستاة المحدود موضعيًا. فمعدلات البقاء في معالجة المرض و1 - و2 لا تختلف كثيرًا عن تلك بعد القطع الجذري للبروستاة، مع أن الدليل النسيجي للورم يوجد في بروستاة 30-40 بالمائة من المرضى المعالجين. ويمكن معالجة المرض المتقدم موضعيًا و3 بالأشعة، غير أن معظم جراحي المسالك البولية يعالجون مثل هؤلاء المرضى باجتثاث الأندروجين androgen ablation. وتتطلب المداواة بالأشعة حضور المريض إلى المستشفى على أساس يومي لمدة 4-6 أسابيع. ولا بد من حدوث بعض المضاعفات الموضعية، مثل تهيج المثانة مع تكرار تبول وإلحاح urgency وأحيانـًا سلس إلحاحي urge incontinence ومشكلات مشابهة تصيب المستقيم بالإسهال، وأحيانـًا التهاب المستقيم الإشعاعي في وقت متأخر.

 

الشكل 59-23 عينة قطع البروستاة الجذري لسرطان بروستاة مرحلة و2أ. كان المستضد قبل العملية 6 نانومول/مل، وبعد العملية بقيت القيم غير مرتفعة لمدة 4 سنوات. ولا يوجد عند المريض أي سلس.

 

المرض المتقدم Advanced disease

ليس واضحًا الآن هل يعالج المرضى الذين لديهم مرض متقدم موضعيًا، أو مرض نقيلي لاأعراضي، بحرمانهم من الأندروجين عند التشخيص، أو هل يقيم هؤلاء المرضى بعناية مع تأجيل المعالجة الفعالة حتى تتطور الأعراض فيما بعد. أما المرضى الذين يشكون من أعراض موضعية أو عامة فيجب حرمانهم من الأندروجين.

            استئصال الخصية Orchidectomy يجرى لاجتثاث الأندروجين في معالجة المرض المتقدم محليًا (و3 أو و4) أو المرض النقيلي. ولقد تبين لهوجنز* Huggins في 1941 أن سرطان البروستاة قد استجاب لمثل هذه المعالجة. واستئصال الخصيتين، استئصالاً تامـًّا أو تحت المحفظة، يزيل المصدر الرئيسي لإنتاج التستوستيرون.

 

            استئصال النخامى وقطع الكظر hypophysectomy and adrenalectomy. لا تجرى مثل هذه المعالجات الآن. وفي الماضي، كان يعتقد أن المرضى الذين يستجيبون للمعالجة الهرمونية في البداية وينتكسون فيما بعد عندهم فرصة صغيرة للحصول على تلطيف آخر إذا ما جرى استئصال النخامي.

 

            المعالجة العامة بالأشعة General radiotherapy للنقائل العَرَضية نوع من المعالجة الملطـِّـفة، التي غالبـًا ما تعطي راحة سريعة من الألم في الرجال الذين حدث عندهم نكس بعد المعالجة الهرمونية لسرطان البروستاة. ولقد تبين حديثـًا أن تعريض نصف الجسم إلى الأشعة يخفف الآلام في الرجال الذين عندهم نقائل عظمية منتشرة بصورة كبيرة.

 

            السترونشيوم Strontium يستخدم الآن كنظير يتجه نحو العظم، ويعطى معالجة شعاعية مؤثرة لمناطق النقائل. ويظهر أنه مؤثر كتشعيع نصفي للجسم في علاج الرجال المصابين بسرطان البروستاة بعد نكس المعالجة الهرمونية.

 

            الطرق الدوائية لاجتثاث الأندروجين Medical forms of androgen ablation عرفت منذ اكتشاف الستلبستيرول stilboesterol. وكان هناك حماس شديد في البداية لهذه المعالجة وكذلك لعقار هونفان Honvan (ثنائي إيثايل ستلبستيرول المفسفر phosphorylated diethylstilboestrol) الذي يمكن أن يزرق بالوريد. وكلا العقارين مؤثر في إحداث انحسار سرطان البروستاة، ولكن تصاحبهما زيادة في المضاعفات الصماوية وموت بسبب المضاعفات القلبية الوعائية. وقد تحصل المضاعفات حتى لو استعمل ميليغرام واحد من الستلبسترول ثلاث مرات يوميًا. ومن الهرمونات الأخرى التي جربت البروجستوجن progestogen وميدروكسي بروجسترون medroxyprogesterone (بروفيرا Provera).

            والمعالجة الشائعة الأخرى المتوافرة لتقليل مستويات التستوستيرون إلى مستوى الخصي هي شواد الهرمون المحرر للهرمون الملوتن LHRH agonists [1]. وهي في البداية تنبه مستقبلة الهرمون المحرر للهرمون الملوتن الوطائي، وبعدها تنظمه بالتقليل، وتكون النتيجة انقطاع انتاج الهرمون الملوتن النخامي، وبذلك يقل انتاج التستوستيرون. وفي الأيام العشر الأولى أو ما يقاربها، قد يرتفع مستوى التستوستيرون في المصل، ومن الحكمة إعطاء فلوتامايد flutamide أو أسيتات سبروتيرون cyproterone acetate لهذه الفترة (أنظر لاحقـًا). وتعطى شواد الهرمون المحرر للهرمون الملوتن في هذه الأيام بحقنة شهرية مدخرة depot.

            ولقد توافرت معالجات أخرى حديثـًا تحصر مستقبلات الأندروجين. ولأسيتات السبروتيرون بعض التأثيرات البروجستينية بينما الفلوتومايد هو مضاد نقي للأندروجين. وحاليًا اتجه الاهتمام إلى استعمال أمينوجلوتيثامايد aminoglutethamide الذي يمنع إنتاج الأندروجين.

            لقد قيل أن كبح الأندروجين تمامـًا Complete androgen blockade يؤدي إلى زيادة في توقع الحياة وزيادة في الوقت حتى يتقدم المرض في مجموعة من الرجال الأكثر لياقةً المصابين بسرطان البروستاة. والمبدأ هو الغاء افراز التستوستيرون من الخصية باستئصالها أو استعمال المعالجة بالهرمون المحرر للهرمون الملوتن، وبعدها تمنع تأثيرات السيترويدات الأندروجينية الكظرية بواسطة إحصار مستقبلة الأندروجين باستعمال فلوتامايد أو استات سبروتيرون. ويعطى ذلك بضعة أشهر زائدة من الحياة بمرض قليل الحجم.

 

            المواد السامة للخلايا Cytotoxic agents. خيبت معالجة الرجال المسنين بالمواد السامة للخلايا الآمال. ولا يعرف إن كان السبب هو أن الورم أساسـًا غير حساس لها أو بسبب عدم تحمل مثل هؤلاء المسنين الجرعات المؤثرة.

 

ملخص المعالجة Summary of treatment

المرض المشخص بالصدفة و1أ، و1ب Incidentally diagnosed T1a and T1b disease. المعالجة التحفظية للمرضى في السبعينات من العمر هي الأسلوب الصحيح. وقد ينظر في المعالجة الجراحية الجذرية لمن كان أصغر سنـًا (أقل من 60 سنة) ويعاني من مثل هذه المرحلة من المرض، مع أن بعض الرجال سيختارون الأسلوب التحفظي عند التشاور معهم عن الفوائد مقابل الأخطار.

            المرض الموضعي و2 Localised T2 disease. يمكن علاجه بقطع البروستاة الجذري، أو المداواة بالأشعة الجذرية، أو المراقبة والانتظار في المرضى الأصغر سنـًا (أقل من 60 عامًا). أما في الرجال المسنين الذين لديهم انسداد دفق، فيجرى لهم قطع  بروستاة عبر الإحليل مع علاج هرموني أو من دونه. والفائدة في المعالجة الجذرية بالمقارنة مع التحفظية ربما لا تزيد عن 25 بالمائة، إذا فرض أن التقدم إلى مرض نقيلي في مثل هذا الحجم سيتم بعد 10 سنين.

            المرض المتقدم موضعيًا و3 و4 Avanced T3 and T4 disease. مثل هؤلاء معرضون لخطر كبير بسبب خطر تقدم المرض. ويفضل اجتثاث الأندروجين في وقت مبكر إذا لم تكن المتابعة القريبة ممكنة. وبالنسبة للنشا الجنسي، فمن المعقول تقديم المعالجة التحفظية، واللجوء إلى اجتثاث الأندروجين عند ظهور الأعراض.

            المرض النقيلي Metastatic disease. الإنذار سيء إذا ما كانت هناك نقائل. ولا توجد حيرة في الذين لديهم أعراض، لأن اجتثاث الأندروجين يعطى راحة من الأعراض في ثلثي المرضى. ولا يوجد وضوح بالنسبة لتوقيت المعالجة عند من لا توجد عندهم أعراض.

            وهناك القليل من القواعد الثابتة والمؤكدة في معالجة هذا السرطان. ولكن يجب على الجراح أن يتجنب جعل المريض أسوأ بخلق مضاعفات له نتيجة المعالجة أكثر مما يسببه المرض نفسه.

 

التهاب البروستاة PROSTATITIS

تكون الحويصلتان المنويتان والإحليل البروستاتي مصابة في كلا الالتهابين الحاد والمزمن.

 

التهاب البروستاة الحاد Acute prostatitis

السببيات Aetiology. التهاب البروستاة الحاد شائع، ولكن تشخيصه أقل من الواقع. والكائنات الحية المسببة هي الإشريكية القولونية Escherichia coli، ولكن العنقودية الذهبية Staphylococcus aureus والعنقودية البيضاء Staph. albus، والعقدية البرازية Streptococcus faecalis، والبنية النيسيرية Neisseria gonorrhoea قد تكون مسببة أيضًا. وينتقل الخمج بالدم من بؤرة بعيدة، أو يكون ثانويًا لخمج بولي حاد.

            الظواهر السريرية Clinical features. تسود الأعراض العامة على المحلية. ويشعر المريض بعلته وتصيبه قشعريرة، وقد تحصل له رِعْدَات rigors، ويشعر بآلام في جميع أنحاء جسمه خاصة في الظهر، وقد يشخص بسهولة بأن عنده أنفلونزا. وقد تصل الحرارة إلى 39ْم. وهناك عادة ألم عند التبول، غير أنه ليس ثابتـًا. ويحتوي البول في العينة الأولى على خيوط، ويجب زرعه. وقد يحصل شعور بالثقل في العجان، أو تهيج في المستقيم أو ألم عند التغوط. ويحدث تكرار التبول عند إصابة المثانة بالخمج. وقد تكون البروستاة مؤلمة بالفحص الشرجي، وقد يكون أحد الفصين متورمًا أكثر من الآخر، وقد تكون الحويصلتان مصابتين. أما الخراج الذي يتموج بشكل واضح فغير شائع.

            المعالجة Treatment. يجب أن تكون صارمة ولمدة طويلة، وإلا فإن الخمج لن يقضى عليه وسيتلو ذلك نوبات راجعة. وقد يحصل انتشار للخمج إلى البربخين والخصيتين والمعالجة الطويلة الأمد بصادَّات تخترق البروستاة (ترايمثوبريم أو سبروفلوكساسين) مدعوة.

 

            خراج البروستاة Prostatic abscess. إضافة إلى الأعراض والعلامات السالفة الذكر، فإن ارتفاع درجة الحرارة الحاد مع الرِعْدَات، ينذر بحلول خراج البروستاة. وتخفى الصادَّات هذه الظواهر. والألم الشديد والمتواصل في العجان، مع ألم في المستقيم، وفي بعض الأحيان زحير tenesmus، يجعل الخراج ملتبسًا مع خراج شرجي. ومع ذلك، إذا عمل فحص شرجي، تجس البروستاة متضخمة، ساخنة، مؤلمة جدًا، وربما متموجة. وقد يحدث احتباس بول، وفي مثل هؤلاء الرجال تكون القثطرة فوق العانة أفضل شيء.

            المعالجة Treatment. يجب نزح الخراج من دون تأخير. ويمكن نزحه بقطع البروستاة عبر الإحليل بإزالة سقف تجويفه. وأما الطريق العجاني فنادرًا ما يستخدم إلا إذا كان هناك انتشار واسع حول البروستاة.

 

التهاب البروستاة المزمن Chronic prostatitis

يجد الكثير من جراحي المسالك البولية صعوبة في تدبير متلازمات التهاب البروستاة المزمن أو ألم البروستاة prostatodynia، لأن كثيرًا من الرجال يشكون من ألم حول الأعضاء التناسلية، وألم في الخصية، أو في البروستاة يزداد حدة بعد الجماع، أو ألم يجعل من الجماع أمرًا مستبعدًا (رأى المؤلف مريضًا كان يستريح مدة ثلاثة أسابيع بعد الجماع نتيجة شدة الألم والإرهاق العام!) وكما هو واضح فإن الاضطراب النفسي الجنسي قد يكون المشكلة الكامنة عند مثل هؤلاء المرضى. ويجب أن يعتمد تشخيص التهاب البروستاة المزمن على:

          · استمرار وجود خيوط في البول النازل.

          · يظهر تدليك البروستاة وجود خلايا قيحية، مع جراثيم أو من دونها، وغياب الخمج البولي.

 

            السببيات Aetiology. يعتقد أنه بسبب الالتهاب البروستاتي الحاد الذي لم يعالج بشكلٍ كافٍ يوجد قيح في الإفراز البروستاتي، ولا توجد جراثيم مسببة في كثير من الأحيان.

            الظواهر السريرية Clinical features متنوعة للغاية. ويجب ألا يشخص هذا المرض إلا عند من يشكون من أعراض الإحليل الخلفي، وألم البروستاة، وآلام حول الأعضاء التناسلية، مع حرارة متقطعة ووجود خلايا قيحية أو جراثيم في عينة بعد تدليك البروستاة.

            التشخيص Diagnosis. اختبار ثلاثة أكواب بول The three-glass urine test اختبار قيِّم. فإذا احتوى بول الكوب الأول على خيوط بروستاتية دلَّ ذلك على أن التهاب البروستاة موجود.

            الفحص المستقيمي Rectal examination للبروستاة قد يبين أنها طبيعية أو طرية، أو منتفخة أو مؤلمة. وقد يبين تنظير الإحليل التهاب الإحليل البروستاتي، وقد يظهر القيح خارجًا من قنوات البروستاة. ويحتمل أن تكون الأكيمة المنوية متضخمة ومتوذمة. وفي الكثيرين ممن عندهم أعراض سبق وصفها تكون جميع الاستقصاءات سوية.

            المعالجة Treatment.. العلاج بالصادَّات Antibiotic therapy يجب أن لا يُعطى إلا حسب اختبارات الحساسية الجرثومية. ويخترق الترايمثوبريم البروستاة بشكل جيد. وإذا كانت المشعرة trichomonas أو اللاحيوائيات anaerobes المسؤولة، فإنه يمكن الحصول على استجابة سريعة باستعمال الفلاجيل Flagyl (مترونيدازول metronidazole) 200 غم 3 مرات يوميًا لمدة 7 أيام للزوجين. وإذا كانت المتدثرة Chlamydia مشكوك فيها فإن دوكساسايكلين هو المعالجة المختارة.

تدرن البروستاة والحويصلات المنوية

TUBERCULOSIS OF THE PROSTATE AND SEMINAL VESICLES

 

تدرن البروستاة والحويصلات المنوية مرض نادر ويصاحب التدرن الكلوي. وفي 30 بالمائة من الحالات يكون هناك تاريخ تدرن رئوي لمدة خمس سنوات من بدء التدرن التناسلي.

            تدرن الحويصلة المنوية أو الحويصلتين جميعـًا Tuberculosis of one or both seminal vesicles قد يكون موجودًا عند فحص مريض بالتهاب تدرني مزمن في البربخ epididymis. ولا توجد أعراض تشير إلى الأعضاء التناسلية الداخلية. وعند الفحص الشرجي تكون الحويصلة عقيدية عند جسها.

            وعند إصابة البروستاة When the prostate is involved يبين الفحص الشرجي عقيدات في فص أو في الفصين الجانبيين. ويشكو المريض المصاب بتدرن البروستاة من:

                   · نجيج إحليلي،

                   · قذف مدمى مؤلم،

                   · ألم خفيف في العجان،

                   · عقم،

                   · عسر بول،

                   · تكون خراج.

            استقصاءات معينة Special forms of investigation. التصوير الشعاعي Radiography. يبين أحيانـًا تكلسًا في البروستاة والحويصلتين المنويتين أو في الحويصلتين وحدهما.

            الفحص جرثومي  Bacteriological examanation للسائل المنوي يعطى مزرعة موجبة لعصيات التدرن.

            المعالجة Treatment العامة هي تلك الخاصة بالتدرن وعند تكون خراج بروستاتي يجب نزحه عبر الإحليل.

الحويصلتان المنويتان SEMINAL VESICLES

التهاب الحويصلتين المنويتين الحاد Acute seminal vasiculitis يصحب التهاب البروستاة. وقد كان السيلان والتهاب الحويصلة السيلاني شائعين قبل المعالجة بالصادَّات.

            التهاب الحويصلتين المنويتين المزمن Chronic seminal vesiculitis. يظهر عادة على شكل مَنْيِ مُدَمَّى وألم عند الجماع. ويبين تخطيط الصدى ظواهر انتفاخ وسماكة ووجود سائل عكر. والمعالجة هي نفسها في حالة التهاب البروستاة المزمن.

            تدرن الحويصلتين المنويتين Tuberculous seminal vesiculitis. شرحت الظواهر السريرية والمعالجة سابقـًا.

            رتج الحويصلة المنوية Diverticulum of the seminal vesicule يحدث أحيانـًا. وفي تلك الحالة تكون الكلوة في ذلك الجانب غائبة. ويمثل الرتج برعمـًا حالبيـًا غير تام. وهو سبب للخمج المثابر.

            كيسة الحويصلة المنوية A cyst of the seminal vesicle غير شائعة. ويجب إزالتها بالتسليخ عن طريق جرح شبيه بجرح قطع البروستاة العجاني إذا سببت أعراضـًا.


 

* جليسون Gleason، معاصر. جراح مسالك بولية أمريكي.

*  باتريك س. والش Patrick C. Walsh، معاصر. استاذ الجراحة البولية. مستشفى جونز هوبكنز،  بلتيمور، ماريلاند، الولايات المتحدة الأمريكية.

*  تشارلز هوجنز Charles Huggins، ولد عام 1901. جراح أمريكي، وهو جراح المسالك البولية الوحيد الذي حاز على جائزة نوبل.

[1] LHRH = Luteinising hormone releasing hormone

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة