أورام الحنجرة TUMOURS OF THE LARYNX

حميدة Benign

الحُلـَيْموم Papilloma أكثر ورم حميد شائع في الحنجرة.

          عند الكهل In an adult يكون الحُلـَيْموم وحيدًا عادة وتكون سويقتُه مرتكزةً إلى أحد الأحبال الصوتية الحقيقية أو الكاذبة (يُدعى الحبلان الصوتيان الحقيقيان ثنيتين صوتيتين vocal folds). والأعراض التي يسببها تشبه تلك التي يسببها سرطان الحنجرة الذي يجب أن يُميـَّـز منه. ويوضع التشخيص بتنظير الحنجرة. ويندر أن يصبح الحُلـَيْموم خبيثًا؛ لذلك يجب إزالة الحُلـَيْموم وتعريضه للفحص المجهري.

          عند الطفل In a child يكون الحُلـَيْموم عادة أكثر وعائية vascular وأطرى من الحُلـَيْموم عند الكهول. وأكثر من ذلك، تظهر غرسات نامية بعد وقت قليل بمحاذاة المزمار glottis وربما تسده. والنزعة للرجعة recurrence كبيرة بعد استئصاله، وقد تنتشر الحُلـَيْمومات تقريبـًا إلى أيِّ جزء في الحنجرة والبلعوم والرغامي.

المعالجة Treatment

الاستئصال بالتنظير بواسطة ملقاط له كوب cupped forceps هو طريقة المعالجة المعتادة ولكن الاجتثاث بليزر ثاني أكسيد الكربون يسبب تلفًا أقل في الثنيتين الصوتيتين ويؤدي إلى شفاء وظيفي أفضل. ويجب إعادة تنظير الحنجرة كل 2-3 شهور إلى أن ينعدم العثور على رجعات (قارن مع حُلـَيْموم المثانة، انظر الفصل 58).

          الجراحة المجهرية في الحنجرة Microsurgery of the larynx. وهذا أسلوب يتم بواسطته معاينة الثنيتين الصوتيتين تحت التكبير، وتـُنـْزَع الآفاتُ الحميدة بدقة وعناية كبيرتين (كلينساسر)*. ويستعل المجهر الجراحي مع منظار حنجرة خاص يغرز ويثبت بملقاط ليكون مستقرًا. وشفاء الثنيتين والصوت بعد الجراحة أفضل بكثير على العموم مما هو بعد تنظير الحنجرة العادي.

          الليفوم الوعائي Angiofibroma وحيد دائمًا، ويميـَّز من الحُلـَيْموم papilloma بحياطه الأملس (الشكل 35-5). ومع أنه يسبب نفث الدم haemoptysis أحيانًا، فإنه يشبه الحُلـَيْموم أعراضيًا. وفي الحالات المناسبة، يجب تمييز الحالة من عقيدات المطربين singer’s nodules، التي تكون بالجانبين دائمًا تقريبًا. والحالة الأخيرة التي تسبب عقيدة بيضاء لؤلؤية في حافة الثنية الصوتية الحرة ليست ورمًا، ولكنها ضخامة ظهارية ويجب إذا أمكن معالجتها دائمًا بإراحة الصوت مطولاً (وهذه تنجح أحيانًا) قبل اللجوء إلى الجراحة. ومن ناحية أخرى، يجب استئصال الليفوم الوعائي بالتنظير بملقط له كوب أو بالجراحة القرِّيـة cryosurgery. والدقة المتناهية ضرورية، لأنه إذا تم استئصال نسيج سوي، يحدث خلل في صوت النطق ويتم تدمير الصوت الغنائي.

خبيثة Malignant

سرطان الخلية الحرشفية Squamous cell carcinoma يشيع أكثر من أورام الحنجرة الحميدة. ويحدث عادة بين سن 40 و60 عامًا، ويصاب الرجال أكثر من النساء بعشرة أضعاف. والتدخين أكثر عامل سببي مهم بلا منازع.

          وتوجد ثلاثة أشكال من سرطان الحنجرة:

                 ·   مزماري Glottic (70 بالمائة)، وينشأ من الثنية الصوتية الحقيقية وهو شائع نسبيًا وأفضل الأنواع.

                 ·   تحت مزماري Subglottic (10 بالمائة) تحت الثنيتين الصوتيتين وله إنذار سيء prognosis.

                 ·   فوق مزماري Supraglottic (20 بالمائة) وينشأ من حزمتي البطينين (الحبلين الصوتيين الكاذبين) أو البطينين أو جذر الفَلـْـكـَـة epiglottis root. والإنذار في هذه المجموعة أسوأ ما يمكن.

          سرطان الثنية الصوتية Carcinoma of the vocal fold (مزماري glottic)، ينشأ عادة من النصف الأمامي لأحد الثنيتين الصوتيتين. وأكثر ما يكون من النوع الحليمي papillary (الشكل 35-6) ويكون مسطحًا أحيانًا ومتقرحًا نادرًا. ونتيجة لقلة الأوعية اللمفية أو انعدامها في الثنيتين الصوتيتين، يبقى هذا النوع من سرطان الحنجرة خبيثًا موضعيًا لمدة طويلة من الزمن.

          العـَرَض الأول The first symptom عبارة عن بحـَّةِ صوتٍ مترقية، ويستطيع المريض أن يتكلم همسًا فقط، وبالنهاية يُسْتـَـبـْدل بفقدان الصوت aphonia. وبحلول هذا الوقت ينفجر النمو من حدوده وتحدث النقائل metastases في العقد اللمفية العنقية والأمكنة الأخرى.

          التشخيص The diagnosis. يوضع بفحص تنظير الحنجرة وخزعها، ويجب تعريض أي مريض يعاني من بحة الصوت التي تستمر أكثر من 3 أسابيع إلى هذا الفحص. وبناء على طول مدة وجود النمو، يتم تعيين أربع مراحل في هذا المرض:

             ·   نموٌّ محدود بثنية صوتية ما زالت تتحرك.

             ·   ارتشاحٌ infiltration يسبب الخلل في حركة الثنية. امتدادٌ إلى الثنية الأخرى.

             ·   تثبيت الثنية. لقد دخل الورم في أجزاء الحنجرة المجاورة. إصابة عقدٍ لمفيةٍ منعزلة.

             ·   امتداد للبلعوم أو الجلد. نقائل عقد لمفية مع التشبث.

          سرطان تحت المزمار Subglottic carcinoma، وهو نوع أقل شيوعًا يحدث تحت الثنيتين الصوتيتين. وينمو الورم في هذا الموقع باستمرار وبصمت، حتى يحدث ضيقُ النفس. وقد تصاب العقدُ أمام الرغامي والعنقية العميقة السفلى وحتى الغدة الدرقية أيضًا.

          سرطان فوق المزمار Supraglottic carcinoma، العـَـرَضُ الأول غالبًا ما يكون على شكل ازعاجٍ في الحنجرة. ويحدث الألم والبحـَّة متأخرين نسبيًا. وتوجد إصابة في العقد اللمفية العنقية عند ظهور المرض في 60 بالمائة من الحالات.

          الصور المقطعية Tomograms مفيدة جدًا في تحديد امتداد النمو (الشكل 35-7)، أو التفرس بالتصوير المقطعي المحوسب.

المعالجة Treatment

تنتقل الأورام فوق المزمار مبكرًا إلى العقد اللمفية العنقية، بينما تبقى أورام الثنيتين الصوتيتين الحقيقيتين خبيثةً موضعيًا لعدة شهور. ونتائج التشعيع بالنسبة لسرطانات المزمارية المبكرة (المرحلتين 1 و2) تشبه في جودتها نتائج الجراحة، ولكن الصوت أفضل. لذلك، إذا توافرت الخدمات، يُفـَضَّل التشعيع (مداواة بالأشعة ذات الفولطية الفائقة supravoltage) عن الجراحة. وبالرغم أن معدل البقيا بعد 5 سنوات في نموات المرحلة الأولى يبلغ 80 بالمائة، يجب بذل كل جهد في المتابعة الدقيقة. وإذا حدثت رجعات أو إذا أصيبت العقد اللمفية العنقية بترسبات نقيلية من سرطانات الخلية الحرشفية، يعطي استئصال الحنجرة مع التسليج بالجملة block dissection المتصل للعقد اللمفية، نتائج أفضل من التشعيع.

          شقّ الحنجرة واستئصال النمو Laryngofissure and excision of the growth. يجب أن تكون الثنية الصوتية مازالت متحركة. بعد فغر رغامي مبدئي، يُشْطَر الغضروف الدرقي وتستأصل الثنية الصوتية تمامًا. وينزع أنبوب فغر الرغامي بعد بضعة أيام. وعندما تغيَّر الثنية الصوتية بنسيج ليفي، يبدأ المريض بامتلاك صوت أجش.

          استئصال الحنجرة التام Total laryngectomy (الشكل 35-8)، ويجرى لسرطان الثنية الصوتية التي أصبحت ثابتة بالفعل نتيجة الارتشاح، أو عندما تفشل المداواة بالأشعة في تدمير النمو أو إذا رجع النمو بعد المداواة بالأشعة.

          التبنيج Anaesthesia. يعطى تبنيج عام عبر أنبوب داخل الرغامي يُغرز عن طريق الأنف. ويغيره الجراح في مراحل العملية الأخيرة بعد تحرير الحنجرة.

          الشقّ Incision. تستعمل شقّوق متباينة. ويوضح الشكل 35-8أ كشفًا مقبولاً. ويمكن تعديل ذلك إذا كان التسليخ بالجملة ضروريًا.

          التسليخ Dissection. تكشف غضاريف الحنجرة والرغامي بقطع برزخ الدرقية thyroid isthmus. وتقطع العضلات الإسارية strap muscles وتسلخ المضيقة السفلى inferior constrictor بدقة من الغضروف الدرقي ويحرر العظم اللامي hyoid. ويفتح البلعوم بشقّ فوق العظم اللامي. وبعد تغيير أنبوب البنج، يسحب العظم اللامي إلى الأمام ويشقّ الغشاء المخاطي عميقًا في كل حفرة كمثرية pyriform fossa لتتقابل خلف الغضروفين الطرجهاليين arytenoids. ويمرر أنبوب تغذية أنفي إلى داخل المريء ويغلق العيب في البلعوم بخياطة متقطعة وتقوَّى بخياطة المضيقتين السفليتين معًا من الأمام.

          وتقطع الرغامي بين الحلقتين الثانية والثالثة. وتصمم فوهة استئصال الحنجرة بخياطة الرغامي مع حافتي الجرح في الثلمة فوق القص suprasternal notch.

          وبالنسبة للسرطان فوق المزمار supraglottic والأورام تحت المزمار وفي الحالات التي تكون فيها العقد اللمفية العنقية موقعًا للترسبات النقيلية بشكل واضح، يُضَمُّ تسليخ العقد اللمفية بالجملة إلى استئصال الحنجرة. فإذا امتد السرطان إلى فص غدة درقية، يتم استئصال ذلك الفص.

          النطق بعد استئصال الحنجرة Speech after larynectomy. يجب على المريض قبل الجراحة أن يقابل معالجَ النطق والكلام الذي يقيمه بالفعل حتى يمكن البدء بتعليمه اكتسابَ الصوت المريئي
بمجرد أن يشفى العنق والبلعوم. وفي حالات كثيرة يصبح المريض مقتدرًا تمامًا على استعماله ويستطيع التواصل على الأقل إلى درجة ما.

          التأهيل الجراحي للصوت Surgical rehabilitation of the voice ممكن الآن بواسطة صمام يوضع في ناسور صغير يكوَّن بين جزء الرغامي بالقرب من فوهته ومن البلعوم. ففي أثناء الزفير يغلق المريضُ فوَّهةَ الرغامى بإبهامه حتى يمكن تحويل عمود الهواء ليمر خلال الصمام في البلعوم. وبينما يمر عمود الهواء إلى أعلى في حياط البلعوم غير المنتظم، تحدث اهتزازات أولية يمكن تعديلها عندئذ باللسان والشفتين لإنتاج صوت موثوق ومقبول. ويمنع شكلُ الصمامِ المادةَ المأكولة من أن تمر من البلعوم إلى الرغامي. وفي معظم الحالات تجرى هذه العملية الآن في وقت استئصال الحنجرة، وإذا كان مناسبًا يُوَفـِّـر صمامٌ يعمل ذاتياً على فوَّهةِ الرغامى، على المريض ضرورةَ إغلاق الفتحة بإبهامه.

          واستعمالُ جهاز صوت هزّاز يعمل بالكهرباء The use of an electically operated vibrator sound (وهو ما يدعى بالحنجرة الصنعية artificial larynx)، الذي يوضع إلى جانب العنق محدثـًا صوتـًا  مبدئيًا، ينتج الكلام فيمكـِّن المريضَ من التواصل.

قراءات إضافية Further reading

Bailey, B. (1993) Head and Neck Otolaryngology. J.B. Lippincott, Philadephia.

Ballantyne, J.C. and Harrison, D.F.N. (1992) Rob and Smith’s Operative Surgery: Nose and Throat, 4th edn. Butterworth-Heinemann, Oxford.

Cummings, C. (1993) Otolaryngology and Head and Neck Surgery. Mosby Year Books, Chicago.