الشلل الحنجري LARYNGEAL PARALYSIS

يعصِّب عضلاتِ الحنجرةِ عَصَبا الحنجرةِ الراجعان باستثناء العضلة الحِلقية الدرقية التي يزوِّدها عصبُ الحنجرة العلوي. وتؤثر آفاتُ عصب الحنجرة الراجع في الثنية الصوتية في الجانب المصاب بحيث تقع في مكانٍ جنيبِ ناصفٍ paramedian: وينشأ من عمل الحِلقية الدرقية المبعِّد والموتِّر، الذي لا يقاوم. وتسبب آفات العصب المبهم vagus فوق أصل عصب الحنجرة العلوي شلل الحبل الصوتي شللاً تامًا في الجهة المصابة. ويكون الحبل رخوًا ويقع في منتصف المسافة بين التبعيد والتقريب، وهي حالة الحبلين الصوتيين وموقعهما بعد الوفاة مباشرة.

السببيات Aetiology

قد تكون الآفاتُ قِحْفيـَّةً cranial (الجهاز العصبي المركزي CNS) أو عنقيةً أو منصفية. وأهميتُه بالغة في الدراق goitre، وخاصة الاستئصال الدرقي، مع شلل عصب الحنجرة الراجع. وتنظير الحنجرة فحص روتيني قبل الاستئصال الدرقي، لأنه يوجد لدى 3-5 بالمائة من المرضى خَزَلٌ paresis أو شللٌ في أحد الحبلين الصوتيين، ربما بسبب التهاب عصبي عقب الطفحيـَّات exanthemas في أثناء الطفولة، بالرغم من عدم وجود أعراض تشير إلى ذلك. وتنظير الحنجرة قبل الجراحة ضروري بشكل خاص عند الجراحة في دراق راجع recurrent goitre. فإذا وجد شللٌ في حبل صوتي قبل الجراحة، يجب تدوين هذه الحقيقة في سجل المريض لحماية الجراح من إمكانية مقاضاته. وشللُ حبلٍ صوتي قبل العملية المصحوب بالأعراض، مثل صوت أجش حديث، يوحي بقوة أن الدراق سرطاني. والأسباب الأخرى لشلل عصب الحنجرة الراجع هي آفات في الجهاز العصبي المركزي (مثل التابس tabes) وسرطان المريء العلوي وسرطان القصبة ومرض خبيث في العقد اللمفية المنصفية وأمِّ دمٍ aneurysm في قوس الأبهر (دائمًا في الجهة اليسرى) والتهاب العصب المحيطي. والسبب غامض idiopathic في 30 بالمائة من الحالات.

الظواهر السريرية Clinical features

شلل عصب الحنجرة الراجع بجانب واحد Unilateral recurrent laryngeal nerve الذي يحدث بشكلٍ مفاجئٍ يسبب صوتًا هامسًا، وأحيانًا صعوبة بسيطة في بلع السوائل، نتيجة شلل الحِلقية البلعومية cricopharyngeus في الجهة المصابة. وهذه الأعراض قصيرة المدى، وقد يعود الصوت إلى السويّ خلال بضعة أسابيع عندما تعوِّض عضلاتُ الحبل الصوتي المقابلُ الحركةَ، وتحرِّكه عبر خط الوسط حتى يقابل الحبل الصوتي المشلول. ونتيجة للتعويض الكفيّ في الآفات التي ترتقي ببطء، ربما لا يلاحظ المريضُ إلا ضعفًا بسيطًا في صوته في نهاية اليوم.

          شلل عصب الحنجرة الراجع بالجانبين Bilateral recurrent laryngeal nerve palsy مضاعفة نادرة وخطيرة جدًا بعد استئصال الدرقية. يحدث ضيقُ نَفَسٍ حادٍّ نتيجة موقع الحبلين الصوتيين جنيب الناصف اللذين ينزعان إلى أن يُمْـتَصَّا معًا عند الشهيق. وما لم يجر فغرٌ رغامي أو تنبيبٌ بشكل سريع، فالوفاة من الاختناق محتملة.

          شلل الحنجرة التام بجانب واحد Unilateral complete largngeal paralysis يسبب صوتًا أجش ولا يحدث فيه تعويض سريع نتيجة حالة الحبل الصوتي الرخوة وموضعه الوحشي. ويلاقي الحبل الصوتي السليم صعوبة في الالتقاء مع الحبل الآخر. فإذا لم يحدث الشفاء خلال 6 شهور فيجب تحريك الحبل المشلول إنسيًا بزرقه بواسطة التنظير بمعجون تيفلون بالقرب من الغضروف الدرقي. وهذا يسبب انتفاخَ الحبل إنسيًا. وبديل لذلك، يمكن شقّ الغضروف الدرقي من الخارج ويتم خسف سديلة صغيرة من الغضروف حتى تحرَّك الحبل المشلول إنسيًا أيضًا (رأب درقي thyroplasty).

          الشلل الحنجري التام بالجانبين Bilateral complete laryngeal palsy حالة غير شائعة تحدث في آفات جذع الدماغ brain stem. ويصحبها عادة آفات أعصاب قِحْفية أخرى.

المعالجة Treatment

يجب إجراء فغرٍ رغامي في جميع حالات الآفات بالجانبين، حتى لو كان الشلل رخوًا، لأنه من الأفضل بكثير أن يزود المريض بمسلك هوائي مفتوح بدل تركه أو تركها ليعاني أو تعاني من ضيقِ نفسٍ مزمن وما يصاحبه من أخطار يكون الاختناق في مقدمتها. واستعمالُ أنبوبِ فغرٍ رغامي مزوَّدٍ بصمام يسمح للمريض بالنطق: يفتح الصمام الدقيق أثناء الشهيق ويغلق أثناء الزفير. ويمر هواء الزفير من بين الحبلين الصوتيين مما يجعل للمريض صوتًا مسموعًا. وفي أنبوب فغر الرغامي العادي يتجاوز هواء الزفير الحنجرة ويُخْتَزَل صوتُ المريض إلى مجرد الهمس. وفي حالات الاستئصال الدرقي عندما تكون صحة المريض جيدة من النواحي الأخرى، تكون الخطوة التالية الانتظار لمدة عام واحد أملاً بأن يشفى عصب واحد أو العصبان معًا، وألا يفكر بإجراء استئصال طرجهالي arytenoidectomy إما باستئصاله تنظيريًا بالليزر أو عن طريق خارجي. وهذا يفرِّج الصرير بشكل دائم على حساب جودة الصوت.

تورمات الحنجرة البسيطة

SIMPLE SWELLINGS OF THE LARYNX

سليلة الثنية الصوتية Vocal fold polypus. وهذه أكثر تورم بسيط شائع في الحنجرة ويجب تمييزه من الأورام الحميدة الحقيقية. وينشأ من الحيز تحت الظهارة subepithelial space داخل الثنية الصوتية. ويتبع الاحتقانَ المبدئي مناطقُ موضَّعةٌ من التوذم والتنكس الزجاجي hyalinisation؛ وتتكون كتلةٌ طريةٌ رماديةٌ لؤلؤيةٌ مسوِّقةٌ pedunculated غالبـًا وتُنْزَعُ بسهولة بالتنظير بواسطة ملقاط له كوب cupped forceps أو بالليزر.

          عقيدات الثنية الصوتية Vocal fold nodules (عقيدات المطربين) وهذه عبارة عن سماكة ليفية في الثنية الصوتية تقع عند موصل الثلثين الأوسط والأمامي. وتنجم عن الاستعمال المفرط.

          حُبَيْبوم التنبيب Intubation granuloma، وقد ينشأ كمضاعفة نادرة عقب استعمال أنابيب البنج داخل الرغامي.

          القيلة الحنجرية Laryngocele. توجد جيوب هوائية عنقية في كثير من الثدييات، ويمكن نفخُها؛ وهي متطورة جيدًا بشكل استثنائي في قِرَدَةِ أمريكيا الجنوبية التي تستعملها في الصراخ (جيوب الصراخ howling pouches). ويمكن النظر للحالة على أنها حالة تأسُّلية atavistic جزئيًا ولكنها مكتسبة بشكل رئيسي، لأنها تحدث في عازفي البوق ونافخي الزجاج والناس الذين يعانون من سعال مزمن. والقيلة الحنجرية عبارة عن رَتْج diverticulum متوحد الجانب (وأحيانًا بالجانبين) له عنق ضيق ومملوء بالهواء وينجم عن فتق في مخاطية mucosa الحنجرة. وينشأ من كـُـيَـيْسةٍ sacculus حنجريةٍ تقع في الثلث الأمامي من بُطـَـيـْـن الحنجرة، ويصعد بين الحبلين الكاذبين وجناح ala الغضروف الدرقي، وينفتق خلال الغشاء الدرقي اللامي thyrohyoid، وعندما يتمدد يشكل تورمًا عيانيًا غالبًا ما يكون رنانًا resonanr في العنق.

          الأعراض The symptoms، ويسببها تفشي الخمج الذي يأتي في هجمات وعندها لا يخف التورم بشكل تام لمدة ساعات أو أيام، ويظهر عندما يتمخط المريض أو المريضة، وتفسير ذلك أن عنق الكيس يصبح مسدودًا بالقيح المخاطي mucopus. وتنتهي الهجمة غالبًا بضجيجِ قرقرةٍ gurgling noise ونجيجِ discharge المخاط إلى داخل البلعوم. ويجب استئصال الكيس وربط عنقه بعد هرسه ومن ثم يقطع وينغلف invaginated مثل جَدَعة stump الزائدة الدودية.