الأجسام الغريبة في الحنجرة
FOREGN BODYS IN
THE LARYNX
يحدث تأثير الأجسام الغريبة على الأرجح في الأطفال أكثر من
البالغين. وقد تسبب توقف القلب والوفاة.
المعالجة
Treatment.
إذا كانت إزاحة الجسم الغريبة غير ممكنة بعقفه إلى الخارج
بالأصابع أو بقلب الطفل وصفعه على ظهره، فإن فغر الرغامي
tracheostomy
الفوري ضروري في حالات الأعراض الانسدادية الملحة، وفي الحالات
الأقل استعجالاً، يفيد التصوير الشعاعي إذا كان الجسم الغريب
معتمًا للأشعة. ويمكن بمساعدة منظار الحنجرة الإمساك بالجسم
ونزعه.
وذمة المزمار (الفَلـْـكـَـة) الحادة
ACUTE OEDEMA OF
THE GLOTTIS (EPIGLOTTIS)
المرضيات
Pathology.
الوذمة على وجه التحديد ليست في المزمار (الفَلْح بين الثنيتين
الصوتيتين
vocal folds)
ولكنها وذمة في الفَلـْـكـَـة والثنيتين الطرجهاليتين
الفَلـْـكـَـويتين
aryepiglottic
folds،
ولكنه من الصعب تغيير هذا المصطلح القديم غير الدقيق.
السببيات
Aetiology.
·
امتداد الالتهاب الحاد، خاصة التهاب اللوزة أو الحنجرة الحاد
بالعقديات
streptococci
والمستدمية النزلية
haemophilus
influeza،
والخـُـناق
diphtheria،
والتهاب اللسان المتني الحاد، وذُباح لودفيج
Ludwig’s
angina.
·
الوذمة الوعائية العصبية
angioneurotic
oedema.
·
التشعيع مع التهاب حول الغضروف أو من دونه.
·
الرضح مثل حوادث السيارات.
·
المهيجات غير المباشرة مثل الأكالات
corrosives
والأسماط
scalds
والغازات السامة.
·
امتداد سرطان مجاور.
·
الاستسقاء
dropsy
الموضعي (قصور كلوي أو قلبي).
ويختزل صوت المريض إلى همسة مبحوحة ويكون هناك عسر
بلع جزئي. ويحدث ضيق نفس متزايد وكثيرًا ما تكون الوذمة كافيةً
لأن تسبب ضررًا ملحًا. وإذا كان الفحص بتنظير الحنجرة ممكنـًا،
يمكن مشاهدة مدخل الحنجرة الذي يشبه مظهر عنق الرحم.
المعالجة
Treatment.
لقد أدى استنشاق البخار ورش محلول أدرينالين مخفف إلى تفريج
الحالات الخفيفة والمبكرة. ومضادةُ الهستامين مثل هيدروكلوريد
بروميثازين
(Phergan)
أو كورتيزون قيمان. ولا تعطِ مورفيناً البتة في حالة انسداد
الحنجرة. فالمريض الذي يكون تحت تأثير المورفين لا يكافح من
أجل التنفس، ويبدو مسالمًا، ولا يندر أن تعود الممرضة إلى
المريض لتجده ميتًا (شيفاليير جاكسون)
. فإذا كان ضيق النفس ملحًا، يجب إجراء التنبيب
intubation
أو فغرٍ رغامي بشكل سريع.
فغر الرغامى
TRACHOSTOMY
الاستطبابات وهي كما يلي:
1. لتفريج انسداد الممرات الهوائية العلوية التي يسببها:
(أ) انحشار جسم غريب.
(ب) أخماج حادة مثل التهاب قصبي رغامي حنجري حاد في الأطفال،
والتهاب الفَلـْـكـَـة
epiglottitis
الحاد من النَزْلة الوافدة
influenza
أو الفيروسات؛ وخـُـناق
diphtheria
حنجري.
(ج) وذمة المزمار.
(د) شللٌ مبعِّد
abductor paralysis
بالجانبين في الثنيتين الصوتيتين عقب تأذي عصبي الحنجرة
الراجعين في أثناء استئصال الدرقية.
(هـ) الأورام، خاصة سرطان الحنجرة.
(و) تضيق مزمن عقب التدرن أو الأسماط
scalds.
(ز) وترات ولادية
congencital webs
أو رَتَقات
atresias.
(ح) رضح، مثل حنجرة مهروسة في حوادث السيارات.
2.
لتحسين المهام التنفسية بتقليل الحيز المميت التشريحي،
وأيضًا للتمكن من رشف الإفرازات القصبية رشفًا فعالاً في:
(أ) التهاب قصبي رئوي خاطف
fulmmating
bronchopneumonia.
(ب) التهاب قصبي مزمن مع نـُـفاخ وخيم
severe emphysema.
(ج) إصابات الصدر، خاصة الصدر السائب
flail chest.
3.
شلل تنفسي
Respiratory
paralysis.
ويسمح بتنفيذ التنفس المدعوم أو بضغط إيجابي. وأيضًا يمكن رشف
الإفرازات أو المواد الغريبة المستنشقّة مثل القياء. والأسباب:
(أ) فقدان الوعي المصاحب لإصابات الرأس أو الوجهية الفكية
العلوية.
(ب) السبات من أسباب مثابرة لمدة تزيد على بضع ساعات إذا كانت
المحافظة على مسلك هوائي مفتوح صعبة، مثل انسمام
الباربيتيورات.
(ج) الكـُـزاز
tetanus:
وكثيرٌ من هؤلاء المرضى يركـَّـنون تركينـًا كبيرًا للضرورة
ولديهم ضَـزَزٌ
trismus،
وهم معرضون لخطر مميت لعدم مقدرتهم على القشع
expectorate.
4.
كتمهيد لعمليات معينة على المسلك الهوائي العلوي.
في الحالات الملحة جدًا تم تنفيذ العملية بنجاح من
دون أن يتوافر أي شيء إلا سكيناً عادية. وإذا كان التنبيب
ممكنـًا بأي حال، يجب محاولةُ إجرائه بأنبوب داخل رغامي صغير.
فإذا كان ذلك ناجحًا يمكن إعطاء تبنيج عام وتتحول العملية
المستعجلة إلى عملية مدروسة هادئة. ويحول التنبيب التوتر داخل
الجَنَبة المنخفض بشكل شاذ إلى توتر سوي يمنع حدوث النـُـفاخ
الجراحي، وربما يمنع استرواحَ الصدر
pneumothorax،
خاصة في الأطفال (انظر النـُـفاخ المنصفي
mediastinal
emphysema
لاحقاً). ويسمح غرز الأنبوب داخل الرغامي برشف الإفرازات التي
تتجمع تحت الانسداد الحنجري. ويمنع التنبيب أيضًا تشنج المزمار
glottis.
العملية
Operation.
إذ
لم يتوافر طبيب تخدير متمرس، يستخدم التبنيج الموضعي، ولكن لا
يلزم أي تبنيج في الحالات اليائسة. ويمكن أن يُلـَـفَّ المريضُ
في بطانيةٍ حتى لا تعيق الجراحَ حركةُ يديه المفاجئة. وعندما
تكون الاستعدادات تامة، توضع منشفة ملفوفة أو كيس رمل تحت
المنكبين، ويُبْـقِى أحدُ المساعدين رأسه ممدودًا في خط الوسط
(الشكل 35-1).
ويضع الجراح الذي يقف إلى جهة المريض اليمنى سبابته
اليسرى فوق حافة الغضروف الحلقي
cricoid
العليا وإبهامُه وإصبعُه الوسطى على كل جانبٍ من جانبي
الرغامي، وينفـِّذ شقـًّا عموديًا إلى أسفل لمسافة 2.5-3.75 سم
ويقطع الجلد واللفافة والبلاتيزما واللفافة أمام الرغامي
pretracheal
fascia،
ويعبـــر بيـــن
الشكل 35-1
وضع المريض لفغر رغامي.
|
|
العضلات تحت اللامية
infrahyoid.
(وإذا سمحت الظروف، يجب استعمال شقٍّ مستعرض في منتصف المسافة
بين الغضروف الحِلقي والثلمة فوق القص
suprasternal،
لأن الشفاء فيما بعد مقبول أكثر). ويُقْطـَع برزخ الدرقية بين
مُـرْقـِئـَـيْن عند مشاهدته. ويُغـْـفـَل النزفُ في الحالات
الملحة. ثم تغرز صنارةٌ حِلقيـَّة
cricoid hook
(الشكل 35-2) تحت الغضروف الحِلقي وتـُمسَك باليد اليسرى.
وتـُـثَبِّت الصنارةُ الرغامي وتؤتِـى بها إلى سطح الجرح.
وتـُـشقّ الرغامى بالمشرط، وتقطع الحلقتان الثانية والثالثة
وغالبًا الحلقة الرابعة أيضًا: وكلما كان فغر الرغامي في مكان
سفلي قل حدوث التضيق الرغامي. ثم يُغـْـرَز موسِّعٌ رغامي خلال
الفتحة، وتـُـنْزَع الصنارةُ الحِلقية وتبعَّد حافتا الجرح
الرغامي بلطافة. وفي الحالات التي يشتبه بوجود خمج فيروس عوز
المناعة البشري
HIV
أو الخـُـناق
diphtheria،
يضع الجراح شاشة فوق الجرح حتى لا تدفع قوةُ الزفير العنيفة
التي تتبع، الرذاذَ من الغشاء والمخاطَ المخموج والدمَ نحوه
ونحو مساعديه. وعندما يخف عنف الحركات التنفسية، يُغـْـرَز
أنبوب فغر الرغامي فوق موجِّه
pilot
في داخل الرغامي، ويـُـنْزَع الموسِّع، ويُبْـقِـى الجراحُ
أحدَ أصابعه فوق الأنبوب بينما يقوم أحدُ مساعديه بربط
الشريطين الموصولين خلف رقبة المريض، ويُثَبَّتُ الأنبوبُ
الداخلي عندئذ في موقعه، ويُستعمل في ذلك خيطٌ أو خيطان من
النايلون أو الحرير إذا لزم. (والأنبوب الداخلي أطول من
الأنبوب الخارجي، حتى لايصبح الأخير مسدودًا عند نزع الأنبوب
الداخلي لتنظيفه. وحتى يتم تنفيذ المص بشكل فعال، يجب أن يكون
قطر الأنبوب الداخلي كبيرًا حتى لا يتم انسداده بتمرير قثطار
مطاطي قياس 3 أو 4).
وفي حالات الفغر الرغامي الأقل الحاحًا يتم
ايقاف النزيف تمامًا قبل فتح الرغامى. وزرق بضع نقاط من
الليجنوكائين 2 بالمائة (زيلوكائين) قبل شقّ الرغامي يمنع
نوبات السعال التي تعقب غرز الأنبوب. وعند إجراء العملية في
المراهقين أو البالغين، يُقطع برزخُ الغدة الدرقية. ويجب أن
تكون فتحة فغر الرغامى دائرية الشكل (وليس شقّا عموديًا)
باستئصال حافتي الشقّ بمشرط قوي حتى يقطع الغضروف. وتيسر
الفتحة الدائرية إدخال الأنبوب الرغامي وتغييره فيما بعد،
وتشفى بشكل جيد بعد إزالة الأنبوب نهائيًا.
|
الشكل 35-2
أدوات فغر الرغامي (باستثناء المشرط والملاقط
المرقئة. (أ) الأنبوب الخارجي والشريطان
المربوطان؛ (ب) الأنبوب الداخلي؛ (ج) الموجه
pilot؛
(د) الصنارة الحِلقية؛ (هـ) موسِّع رغامي. |
وإذا لم يكن المريض قادرًا على التنفس من دون
مساعدة، يغرز أنبوب بولي إيثيلين له كـُـفـَّة تنفخ
inflatable cuff،
خلال فتحة فغر الرغامى حتى تعزل الممرَ الهوائي. ويجب الحفاظ
على المسلك الهوائي نظيفًا بالمص المتكرر بقثاطير طاهرة
بمساعدة النزح الوضعي
postural drainage.
فغر الرغامى الصغري
Mini-tracheostomy
مفيد في الحالات الملحة على المدى القصير (الفصلان 3 و40).
فغر الرغامى خلال الجلد
Percutaneous
tracheostomy.
تستعمل مجموعة من موسِّعات خاصة في توسيع ثقبٍ خلال الجلد في
الرغامى بواسطة إبرة خاصة. وتستعمل هذه كثيرًا في وحدة العناية
الحثيثة، مما يوفر على المريض الذهاب إلى غرفة العمليات.
وخطورة موقع الفغر الرغامي العالي يمكن تجنبه إذا اتبعت
التعليمات الموجودة مع مجموعة الأدوات بدقة.
المعالجة اللاحقة
After treatment.
يوضع ترولي إلى جانب السرير يحتوي على موسِّع رغامي وقنيات
مزدوجة ومُدْخل
introducer
ومبعـِّـدات
retractor
وضمادات. ويجب أن يكون الأكسجين في متناول اليد. ويجب وجود
ممرضة خاصة دائمًا في الأيام الأولى القليلة. والمرطـِّـب
الميكانيكي أساسي حتى يقلل لزوجة الإفرازات. ويجب أن يكون
المِحْجَم
suction
والقثاطير في متناول اليد لإبقاء الشجرة القصبية الرغامية
نظيفة من الإفرازات. ويجب أن يبقى القثطار في حامل معقم ويجب
إدخاله تحت احتياطات طاهرة
aseptic
من قبل كل المعنيين (الممرضات والمعالجين الفيزيائيين).
ومالم تتبع هذه الاحتياطات، يكون الخمج القصبي
الرئوي حتميًا. وإذا كان المخاط متمسكاً
tenaceous
ويصعب رشفه بالتالي، يُعطى ملحي إسويّ
isotonic saline
أو حالٌّ مخاطي
mucolytic
في داخل الفغر الرغامي بواسطة مِرَذَّةٍ
nebuliser
دقيقة.
وينزع الأنبوب الداخلي ويغسل في محلول كربونات
الصوديوم كل 4 ساعات أو أقل إذا لزم الأمر. وقبل نزع الأنبوب
يجب أن يكون المريض قادرًا على النوم وهو مسدود.
المضاعفات
Complications.
1.
تكوُّن جُلْبَة في الرغامى
Crusting in the
trachea
أو القصبات الرئيسية يعيق المسلك الهوائي إعاقة وخيمة؛ ويمكن
تنظيفها بمساعدة منظار القصبات الذي يمرر من خلال الفغر
الرغامي.
2.
النـُـفاخ الجراحي
Surgical emphysema
في الرقبة أحدُ المضاعفات، وقد يحدث إذا تمت خياطة الجلد بشكل
متوتر حول الأنبوب، أو إذا انزلق الأنبوب إلى داخل أنسجة
العنق.
|
الشكل 35-3
أنبوب فغر الرغامى في وضعه الصحيح. اختبار الهواء
الحر. |
3. النـُـفاخ المنصفي
Mediastinal
emphysema.
والسبب توتر منخفض بشكل شاذ - يتم مص الهواء إلى المستويات
النسيجية في أثناء العملية قبل فتح الرغامي مما يسبب بالتالي
ضيقَ نفسٍ وزُراقـًا
cyanosis.
وفي الأمثلة الوخيمة، يسبب الهواء الموجود في المنصف تمزق
الجنبة المنصفية وينشأ استرواح الصدر. ويوثـَّق التشخيص
بالتصوير الشعاعي. وليس هناك علاج نوعي زيادة على إعطاء
الأكسجين بتركيز مرتفع. ويتم امتصاص الهواء المتسرب ببطء.
4. تضيق الرغامى
Tracheal stenosis
وسيتم بحثه لاحقًا.
التنبيب داخل الرغامى
Endotracheal
intubation،
وهو بديل عن فغر الرغامي (بشكل أساسي في مجموعة (3) أعلاه)،
ولكنه عادة ليس مرغوباً فيه بنفس الدرجة للاستعمال الطويل
لسببين:
1.
لأن تنظيف القصبات المتكرر يجرى بسهولة أكثر عن طريق فغر
الرغامى من قبل الممرضة.
2.
لأنه قد يحدث حُبَيْبوم التنبيب
intubation
granuloma
في الثنيتين الصوتيتين (انظر لاحقاً) مما بسبب التضيق فيما
بعد.
ويجب تحويله إلى فغـرٍ رغامي تقليدي إذا تجاوزت
الحاجة إلى التهوية 7 أيام. ويجب بذل العناية للتأكد من أن
الأنبوب الذي له كـُفـَّـة
cuff
ليس منفوخًا بشكل مفرط مما يسبب تضيق الرغامى.
|