الفتوق الاربية Inguinal Hernias

تم تعديل 2011/07/24 في الجراحة Surgery
الفتوق الاربية Inguinal Hernias

3984.imgcache

تعد الفتوق الاربية من أكثر الحالات المشاهدة في الممارسة العملية لطب الأطفال
تواتر مشاهدة هذه الحالة فيما يتعلق بخطورتها من إمكانية حدوث تموت للأمعاء أو الخصيتين أو المبيضين يجعل تشخيصها و معالجتها جزء هام جدا في الممارسة العملية بالنسبة لكل من طبيب الأطفال و طبيب جراحة الأطفال
الغالبية العظمى من الفتوق الاربية عند الرضع و الأطفال تكون فتوق خلقية غير مباشرة (99%) و تنجم عن بقاء الناتئ الغمدي (processus vaginalis) مفتوحاً و الأصناف الأخرى من الفتوق الاربية تتضمن : المباشر أو المكتسب (0.5-1 %) و الفتوق الفخذية نادرة (أقل من 0.5 %) عند الأطفال
حوالي 50% من الفتوق الاربية تتظاهر خلال السنة الأولى من العمر و يشاهد معظمها خلال الستة أشهر الأولى من العمر و الملاحظ وجود نسبة حدوث أعلى لها عند الخدج (premature) إذ تحدث عندا ما نسبته 30 % منهم
علاوة على ذلك فإن احتمال حدوث الاختناق أعلى ما يكون خلال السنة الأولى من العمر (30-40%) مما يستدعي تدخلاً عاجلاً بإجراء العملية الجراحية لتقليل خطر حدوث المضاعفات
علم الجنين و الآلية الإمراضية (embryology and pathology)
معظم الفتوق الاربية عند الرضع و الأطفال خلقية و تنجم عن بقاء الناتئ الغمدي مفتوحا
التطور التشريحي للفتوق الاربية غير المباشرة له علاقة بالأقناد (gonads)و هبوط الخصيتين خلال الحلقة الداخلية (internal ring) إلى الصفن (scrotum) خلال فترة لاحقة من الحمل
تتشكل الأقناد (gonads) قرب الكليتين كنتيجة لهجرة (migration)الخلايا الانتاشية البدئية (primitive grem cells)من الكيس المحي (yolk sac)إلى الحرف التناسلي (genital ridge) و الذي يكتمل في الأسبوع الحملي السادس و التحول إلى خصى أو مبايض يحدث في الأسبوع الحملي السابع أو الثامن و ذلك حسب السيطرة الهرمونية
تهبط الخصيتين من الحرف البولي التناسلي (urogenital ridge) خلف البريتوان (retroprituneum) إلى منطقة الحلقة الداخلية في الأسبوع الحملي 28
يبدأ الناتئ الغمدي (processus vaginalis) بالتطور الجنيني في الأسبوع الحملي 12 كطيات بريتوانية و التي تمتد خلال الحلقة الاربية الباطنية و ترافق الخصيتين عند مغادرتها البطن و هبوطها للصفن
يتشكل رسن الخصية (gubernaculum testis) من الكلوة الجنينية المتوسطة (mesonephros) مرتبطا بالقطب السفلي للخصية و موجها إياها عبر الحلقة الاربية الداخلية و القناة الاربية خلال هبوطها نحو الصفن
تحتاج الخصية لعبور القناة الاربية لعدة أيام و لكنها تحتاج لأربعة أسابيع للهجرة من الفوهة الخارجية للقناة نحو الصفن
المبيضين أيضا يهبطان من الحرف البولي التناسلي نحو الحوض و لكنهما لا يغادران التجويف البطني و يتمايز الجزء الرأسي من الرسن إلى الرباط المبيضي (ovarian ligament)فيما يصبح الوجه السفلي منه الرباط المدور (round ligament)الذي يعبر القناة الاربية ليلتحم بالشفرين الكبيرين (labia majoris)
الناتئ الغمدي عند الفتيات يعبر خلال القناة الاربية نحو الشفرين الكبيرين و يعرف أيضا باسم قناة نوك (canal of Nuck)
و تنظم الهرمونات الذكرية و عوامل أخرى مثل زيادة الضغط داخل البطن عملية الهبوط الكامل للخصيتين نحو الصفن عبر القناة الاربية
تتوضع الخصيتان و الحبل المنوي (spermatic cord) ] الأوعية المنوية و الأسهر vas deferens [ خلف البريتوان لكنهما يتأثران بزيادة الضغط داخل البطن نتيجة لاتصالهما القوي بالناتئ الغمدي
أيضاً للعصب الفخذي التناسلي (genitofemoral nerve) دور هام حيث أنه يعصب العضلة المشمرة (cremaster muscle) و التي تتطور مع تطور رسن الخصية و أذية أي من العصبين خلال الحياة الجنينية يمنع هجرة الخصية
خلال الأسابيع الأخيرة من الحمل أو خلال وقت قصير بعد الولادة فإن طبقات الناتئ الغمدي تلتحم مع بعضها ماحية الممر الواصل بين التجويف البريتواني و الخصيتين عبر القناة
يلتحم الناتئ الغمدي فقط فوق الخصيتين بينما جزء منه يغلف الخصيتين مشكلة الغلالة الخصوية
عند الإناث فإن الناتئ الغمدي يلتحم بشكل أبكر و ذلك في الشهر السابع الحملي
فشل انغلاق الناتئ الغمدي يسمح للسوائل أو بعض الأحشاء البطنية لمغادرة الجوف البريتواني و الدخول في القناة الاربية مما يشكل عددا من الاضطرابات الصفنية الاربية المشاهدة خلال فترة الرضاعة و الطفولة (انظر الشكل )

3985.imgcache

3986.imgcache

3987.imgcache

3988.imgcache

3989.imgcache

الآلية الإمراضية pathology
بقاء الناتئ الغمدي مفتوحا بعد الولادة يعني أن هناك فتق اربي كامن و لكن ليس كل المرضى يتظاهر عندهم فتق اربي سريري
يحدث الفتق الاربي عندما تغادر الأحشاء البطنية التجويف البطني و تدخل المنطقة الاربية عبر هذا الناتئ الغمدي المفتوح و اعتمادا على توضعهم ضمن هذه القناة بالنسبة للأوعية الشرسوفية (epigastric vessels) يتم تصنيفهم إلى فتق اربي مباشر أو غير مباشر (غير المباشر يقع وحشي lateral الأوعية الشرسوفية السفلية inferior epigastric vessels )

3990.imgcache

معظم الفتوق الاربية تكون غير مباشرة و نادرا ما تترافق مع ضعف عضلي كما في الفتق الاربي عند البالغين
اعتمادا على مدى بقاء الناتئ الغمدي مفتوحا فإن الفتوق الاربية قد تبقى في المنطقة الاربية أو تمتد نحو الصفن فالإخفاق الكامل في الالتحام للناتئ الغمدي قد يسبب الفتق الاربي الكامل و الذي يتميز بالنتوء لبعض الأحشاء البطنية إلى القناة الاربية و ربما نحو الصفن
الأدرة (القيلة المائية ) Hydrocele : تحدث عندما يمر فقط عبر الناتئ الغمدي المفتوح و قد يحث الانتفاخ فقط في الصفن (الأدرة الصفنية scrotal hydrocele) أو قد يحث فقط في الحبل المنوي في القناة الاربية (أدرة الحبل المنوي Hydrocele of cord) أو قد تمتد من الصفن عبر القناة الاربية نحو البطن (أدرة صفنية –بطنية abdominal –scrotal hydrocele)
عادة ما تكون الأدرة متموجة في الحجم فعادة تزداد في الحجم بعد الجهد و أحيانا تصغر عندما يعود السائل نحو الجوف البريتواني
بينما الأدرة عند الأطفال الأكبر عادة ما تكون ناجمة عن الرض أو الالتهاب أو الأورام الانتقالية للخصيتين
مع أن أسباب عدم انغلاق الناتئ الغمدي غير معروفة فإن أكثر الحالات تكون في حالة عدم هجرة الخصية أو عند الخدج بالإضافة إلى أن بقاء الناتئ الغمدي مفتوحا يكون أكثر شيوعا بمعدل الضعف في الجانب الأيمن يمكن افتراضه أنه ناجم عن تأخر هبوط الخصية اليمنى الناجم عن تدخل الوريد الأجوف السفلي و الوريد الحرقفي الظاهر
عوامل الخطر لحدوث الفتق الاربي الخلقي و التي لها علاقة بمنع التحام الناتئ الغمدي مسجلة في الجدول التالي :

3991.imgcache

نسبة حدوث الفتق الاربي عند المرضى المصابين بالداء الليفي الكيسي هي 15 % تقريبا و يعتقد أنها ناجمة عن التبدل في تركيبة قناة وولفيان (wolffian duct structures)و الذي تؤدي إلى غياب الأسهر عند الذكور في هذه الحالة
توجد أيضا زيادة في نسبة حدوث الفتوق الاربية عند المصابين بمتلازمة التأنث الخصوي (testicular feminization syndrome ) و الأنواع الأخرى من وجود الأعضاء التناسلية المبهمة
احتمال عودة نكس الفتق الحجابي بعد الإصلاح الجراحي عند مرضى اضطرابات النسج الضامة يقارب الـ 50 % من الحالات و نسبة كبيرة من تشخيص هذه الحالات يتم عن طريق الاستقصاء لسبب نكس الفتق الاربي عندهم

الحدوث :

3992.imgcache

نسبة حدوث الفتق الاربي الخلقي غير المباشر عند تام الحمل تبلغ 3.5 – 5 %
و نسبة حدوثه عند الخدج و ناقصي وزن الولادة تبلغ 9-11 % و تصل إلى 30% عند ناقصي وزن الولادة بشدة (الوزن أقل من 1000 غ ) و عند الخدج المولودين قبل الأسبوع الحملي 28
نسبة حدوث الفتق الاربي أعلى عند الذكور منه عند الإناث و بمعدل 6/1
60 % من الفتوق الاربية تحدث في الجانب الأيمن و 30 % في الجانب الأيسر و 10 % ثنائي الجانب
نسبة حدوث الفتق الاربي ثنائي الجانب أعلى عند الإناث و يحدث بمعدل 20-40 %
من المحتمل أن يكون سبب زيادة معدل حدوث الفتق الاربي في الجانب الأيمن هو تأخر هبوط الخصية في هذا الجانب بسبب تداخلها مع تطور الوريد الأجوف السفلي و الوريد الوداجي الظاهر
سجلت حالات من زيادة نسبة حدوث الفتق الاربي عند التوائم و عند العائلات التي يوجد فيها مرضى لديهم فتوق اربية حيث توجد قصة لوجود فتق اربي في العائلة عند 11.5% من الحالات

التظاهرات السريرية :

يظهر الفتق الاربي بشكل نموذجي على شكل انتباج في المنطقة الاربية و قد يمتد حتى الصفن و عند الإناث غالبا ما يكون هذا الانتباج فوق الشفرين الكبيرين
هذا الانتباج أو الكتلة يكون ظاهرا أكثر عندما يكون الرضيع هائجا أو عند زيادة الضغط داخل البطن (بكاء , الوقوف , السعال) قد يكون ظاهرا عند الولادة و قد يتأخر في الظهور حتى عدة أسابيع أو أشهر أو حتى سنوات
هذا الانتباج أول ما يلاحظ من قبل الوالدين أو خلال الفحص الروتيني من قبل طبيب الأطفال
الشكوى الكلاسيكية من الوالدين هي وجود انتباج متقطع في المغبن (groin) أو الشفر أو الصفن يرتد عفويا و الذي يتضخم تدريجيا أو يصبح مستمرا و يصبح صعب الارتداد
العلامات المميزة (hallmark singns) للفتق الاربي بالفحص السريري هي وجود كتلة ناعمة ثابتة و التي تنبثق من الحلقة الظاهرة للقناة الاربية إلى جانب الحبة العانية (bubic tubercle) و تزداد مع ارتفاع الضغط داخل البطن و عندما يهدأ الطفل فإن الفتق يرتد عفويا أو يمكن رده بالضغط اللطيف
طرق إثبات الفتق الاربي متنوعة حسب العمر فعند الرضع يمكن جعل عضلات البطن مشدودة و ذلك بوضع الرضيع بوضعية الاستلقاء الظهري مع جعل القدمين مشدودتين و اليدين مرفوعتين فوق الرأس و هنا معظم الرضع يحاولون تحرير أنفسهم لذلك يبكون مما يرفع الضغط داخل البطن الذي يدفع الفتق نحو الخارج
الأطفال الأكبر يمكن أن نطلب منهم عمل مناورة فالسلفا و ذلك بنفخ بالون أو السعال
أما الأطفال الأكبر فيمكن فحصهم بوضعية الوقوف
مع ازدياد الضغط داخل البطن فإن هذه الكتلة البارزة تصبح واضحة بالفحص للمنطقة الاربية أو يمكن جسها بالفحص بالاصبع التي تدخل عبر الصفن لفحص الفوهة الظاهرة للقناة (و لا يمكن استخدام هذه الطريقة عند الرضع و صغار السن إذ يمكن ان تسبب إزعاجا لا طائل منه و سبب ذلك أن الحلقتين الخارجية و الداخلية للقناة الاربية موجودتان في المستوى نفسه عندهم كما أن لا توجد قناة اربية حقيقية ذات حدود واضحة عند هؤلاء الرضع و صغار السن )
عند الإناث قد يوجد المبيض و البوق (fallopian tube) ضمن كيس الفتق متظاهرا على شكل كتلة ثابتة غير مؤلمة في منطقة الشفر
الاختبار الآخر هو علامة قفاز الحرير (silk glove singe) و التي تصف الشعور بطبقات كيس الفتق حيث يتم جس الحبل المنوي فوق الحدبة العانية حيث تعطي طبقتا الصفاق اللتان تحتكان فوق بعضهما البعض الشعور بعلامة الحرير و يعتبر ترافق هذه العلامة مع القصة المتماشية مع الفتق أمرا مساعدا على تشخيصه
يمكن للمثانة الممتلئة أن تسد الفوهة الداخلية للقناة مما يمنع إيضاح الفتق و يساعد إفراغ المثانة على تحاشي ذلك
إذا ظهر الانتباج أسفل مستوى القناة الاربية على الخط المتوسط للفخذ يجب الأخذ بعين الاعتبار إمكانية وجود فتق فخذي
في غياب وجود الانتباج فإن سماكة القناة الاربية بالجس يقترح وجود الفتق الاربي
من الهام جدا فحص الخصيتين خلال عملية تحري الفتق لأن الخصية الكموشة (retractile testes ) كثيرة التوارد عند الرضع و صغار السن و يمكن أن تتظاهر على شكل انتباج في منطقة الفتحة الظاهرة للقناة الاربية
بسبب كون حوالي 20-25 % من الفتوق الاربية عند الإناث انزلاقية (محتويات كيس الفتق دبقة مع الكيس لذلك فهي غير ردودة) و هنا يمكن جس المبيض و البوق داخل القناة الاربية

تقييم انتباج اربي –صفني حاد :

أحيانا تظهر كتلة اربية –صفينية بشكل مفاجئ عند الرضع أو الأطفال و تترافق مع عدم الارتياح و يتضمن التشخيص التفريقي لهذه الكتلة :
1- الفتق الاربي المختنق (INCARCERATED INGUINAL HERNIA )
2- الأدرة الحادة (acute hydrocele)
3- انفتال الخصية الهاجرة (torision of an undescended testis )
4- التهاب العقد اللمفية الاربية المقيح (suppurative inguinal lymphadenitis)
ربما يكون التفريق بين الفتق الاربي المختنق و الأدرة الحادة هو الأصعب و لكن الأطفال الذين لديهم فتق اربي مختنق ربما توجد لديهم علامات تقترح وجود الانسداد المعوي مثل وجود الألم البطني الماغص (colicky abdominal pain) و التمدد البطني و الاقياء و قد يحدث توقف خروج البراز بينما في الأدرة يكون هناك عدم ارتياح و لكنه محمول مع صعوبات في التغذية و لكن بدون علامات انسداد الأمعاء
في حالة الفتق الاربي المختنق تظهر صورة البطن وجود عدة سويات سائلة غازية
عند فحص الأدرة يلاحظ الطبيب أنها متحركة إلى حد ما

المعالجة :

3993.imgcache

يشكل الإصلاح الجراحي المعالجة المختارة حيث لا يتلاشى الفتق الاربي بصورة عفوية و يجب إجراء الجراحة بعد برهة وجيزة من وضع التشخيص نظرا للخطر العالي لحدوث الاختناق خاصة خلال السنة الأولى من الحياة
يكون خطر حدوث الاختناق أعلى عند الأطفال الذين يقل عمرهم عن السنة (30%) مع تركز معظم حالاته خلال الستة أشهر الأولى من الحياة
يوصي معظم جراحي الأطفال بالاستكشاف ثنائي الجانب للناحية الاربية عند :
1- معظم الصبيان الذين يقل عمرهم عن السنة
2- و عند المرضى ذوي الحالات التي تترافق مع خطر متزايد لحدوث فتق اربي
3- و عند كل البنات دون عمر السنتين من العمر
هناك خطر متزايد عند الصبيان و البنات الذين يعانون من فتق اربي في الناحية اليسرى لتطور فتق اربي في الجهة المقابلة لذلك يجب استكشاف الناحية اليمنى لديهم
تتخذ قضية التغطية بالصادات (antibiotic) قبل تنفيذ العمل الجراحي للفتق أهمية بالغة عند الأطفال المصابين بمرض القلب الخلقي أو الذين توجد لديهم تحويلات بطينية – بريتوانية و هنا الصادان المختاران هما الأمبيسيلين و الجينتاميسين و نبدأ بهما قبل ساعتين من الجراحة مع الاستمرار بهما في الفترة المبكرة التالية لها

المصدر عيادة الدكتور أحمد بكور لطب الأطفال

التعليقات

  • ميرةميرة المشرفة العامة
    تم تعديل 2011/07/23
    4010.imgcache

    بارك الله بك دكتور أحمد

  • تم تعديل 2011/07/23
    ميرة كتب: »
    4010.imgcache

    بارك الله بك دكتور أحمد


    شكرا لك أختي على المرور الطيب الذي أسعدني و شرفني
  • حكيمحكيم مشرف حلقات البحث و الاستشارات الطبية
    تم تعديل 2011/07/24
    لديك حرفية في نقل المعلومة الكاملة بشكل ممتع دكتور ,ننتظر المزيد من مشاركاتك الغنية........مشكور على جهودك وبارك الله بك.
  • تم تعديل 2011/07/24
    حكيم كتب: »
    لديك حرفية في نقل المعلومة الكاملة بشكل ممتع دكتور ,ننتظر المزيد من مشاركاتك الغنية........مشكور على جهودك وبارك الله بك.

    شكرا لك على الكلام الجميل و أتمنى أن نقدم مافيه الفائدة للجميع