التهـاب المفاصـل الخمجـي infectious arthritis

dr.Hazemdr.Hazem مدير عام
[FONT=&quot]التهـاب المفاصـل الخمجـي[/FONT]
infectious arthritis


[FONT=&quot]تصاب المفاصل بالعوامل المخمجة بآليتين:[/FONT]
[FONT=&quot]‌أ.[/FONT][FONT=&quot]الإصـابة بشـكل مباشـر:[/FONT][FONT=&quot] حيث تصل العوامل المخمجة إلى المفصل عن طريق الدم وهو الطريق الأغلب، أو بطرق أخرى.[/FONT]
[FONT=&quot]‌ب.[/FONT][FONT=&quot]الإصـابة بشكل غـير مباشـر:[/FONT][FONT=&quot] وذلك بآلية مناعية، إذ تتشكل أضداد للعامل الممرض وهذه الأضداد تؤدي إلى تخريب المفصل بآلية مناعية أو بآلية ترسب المعقدات المناعية.[/FONT]

[FONT=&quot]كيف يصل العامل الممرض إلى المفصل في الإصابة المباشرة؟ [/FONT][FONT=&quot](انظر الشكل)[/FONT]
[FONT=&quot]1-[/FONT][FONT=&quot]عن طريق الدم بشكل مباشر[/FONT][FONT=&quot]: وهو الأغلب[/FONT][FONT=&quot] لأن الأوعية الدموية التي تدخل إلى المفاصل الزليلة لتغذيها لا تملك غشاء قاعدياً وهذا يسمح للجراثيم بالدخول بشكل أسرع إلى المفصل.[/FONT]
[FONT=&quot]2-[/FONT][FONT=&quot]عن طريق ذات عظم ونقي مجاورة للمفصل.[/FONT]
[FONT=&quot]3-[/FONT][FONT=&quot]عبر التهاب الأنسجة الرخوة المجاورة للمفصل.[/FONT]
[FONT=&quot]4-[/FONT][FONT=&quot]عبر الوسائل الطبية: أ) [/FONT][FONT=&quot]التشخيصية[/FONT][FONT=&quot]: بزل المفصل[/FONT]
[FONT=&quot]ب) [/FONT][FONT=&quot]العلاجية[/FONT][FONT=&quot]: حقن المادة الدوائية ضمن المفصل (ستيروئيدات)[/FONT]
[FONT=&quot]5-[/FONT][FONT=&quot]عبر مرض يؤدي إلى جرح نافذ إلى المفصل.[/FONT]




[FONT=&quot]العـوامل المخمجـة[/FONT]
[FONT=&quot]1-[/FONT] [FONT=&quot]التهاب المفصل الخمجي الحاد[/FONT]
-[FONT=&quot]تعد [/FONT][FONT=&quot]النيسـريات البنيـة [/FONT][FONT=&quot]أكثر الجراثيم إحداثاً لالتهاب مفصل خمجي حاد في [/FONT][FONT=&quot]سـن النشـاط التناسـلي[/FONT][FONT=&quot].[/FONT]
-[FONT=&quot]تليها العنقوديات المذهبة (بعد نفي البنيات).[/FONT]
-[FONT=&quot]يمكن لجميع أنواع الجراثيم الأخرى أن تحدث التهاب مفصل خمجي.[/FONT]
[FONT=&quot]2-[/FONT][FONT=&quot]التهاب المفصل الخمجي المزمن[/FONT]
-[FONT=&quot]يجب أن نفكر عند الإزمان [/FONT][FONT=&quot]بالتدرن أو الفطور.[/FONT]
-[FONT=&quot]إذا كانت الإصابة [/FONT][FONT=&quot]مترقية على مراحل[/FONT][FONT=&quot] ← نفكر بـ:[/FONT]
[FONT=&quot]1.[/FONT][FONT=&quot]السفلس[/FONT][FONT=&quot]: ففي الشكل الثانوي للسفلس يحدث التهاب مفاصل متكرر معاود، أما في الشكل الثالثي فيحدث مفصل شاركو.[/FONT]
[FONT=&quot]2.[/FONT][FONT=&quot]داء لايم[/FONT]
[FONT=&quot]بشكل عام يمكن للجراثيم أو الفيروسات أو حتى الطفيليات أن تصيب المفصل إصابة حادة أو مزمنة سواء بآلية مباشرة أو بآلية مناعية.[/FONT]
[FONT=&quot]ملاحظة: في السفلس الولادي يحدث التهاب مفصل مزمن معاود غير مؤلم ما بين 2 ـ 15 سنة.[/FONT]

[FONT=&quot]الآلية الإمراضية في التهاب المفاصل الخمجي[/FONT]
[FONT=&quot]عندما تصل الجراثيم إلى المفصل الزليل تقاومها الكريات البيض العدلة عبر إفرازها لسيتوكينات وخمائر حالة البروتينات مما يؤدي إلى تخرب المفصل بآليتين:[/FONT]
[FONT=&quot]‌أ.[/FONT][FONT=&quot]الخمائـر الحالـة للبروتين [/FONT][FONT=&quot]والمفرزة داخل المفصل تخرب الغضروف المفصلي.[/FONT]
[FONT=&quot]‌ب.[/FONT][FONT=&quot]ارتفـاع الضغـط داخـل المفصـل [/FONT][FONT=&quot]بسبب الانصباب الناتج عن الارتكاس والحدثية الالتهابية.[/FONT]
[FONT=&quot]وقد وُجد تجريبياً أنه خلال مرور 48 ساعة الأولى على دخول الجراثيم إلى المفصل تحدث الأعراض الالتهابية بشكل حاد، فإذا لم تعالج خلال 48 ساعة تحدث [/FONT][FONT=&quot]تغيرات مزمنة غير عكوسة بالمفصل خلال 7 أيام[/FONT][FONT=&quot].[/FONT]
[FONT=&quot]ولذلك [/FONT][FONT=&quot]يجب أن يشخص التهاب المفصل الخمجي ويعالج علاجاً إسعافياً خلال 48 ساعة من بدء الإصابة.[/FONT]

[FONT=&quot]أعراض وعلامات التهاب المفصل الخمجي[/FONT]
[FONT=&quot]1.[/FONT][FONT=&quot]الألـم المفصـلي:[/FONT][FONT=&quot] وهو التهابي الطبيعة يحدث على الراحة ويؤدي إلى تحدد في حركة المفصل المصاب[/FONT]
[FONT=&quot]2.[/FONT][FONT=&quot]التـورم [/FONT][FONT=&quot]بسبب الانصباب المفصلي[/FONT]
[FONT=&quot]3.[/FONT][FONT=&quot]الاحمرار والحرارة الموضعية[/FONT]
[FONT=&quot]4.[/FONT][FONT=&quot]حرارة المريض العامة حوالي 38-38.5 وقد لا ترتفع أكثر من ذلك بل قد تكون الحرارة طبيعية تماماً.[/FONT]


[FONT=&quot]الفحص السريري[/FONT][FONT=&quot]
[/FONT]
[FONT=&quot] بالجس: - نشعر بالحرارة الموضعية[/FONT]
[FONT=&quot]- [/FONT][FONT=&quot]علامة التموج[/FONT][FONT=&quot] التي تدل على الانصباب (عدا في إصابة مفصل الركبة)[/FONT]
[FONT=&quot]- [/FONT][FONT=&quot]نهـز الداغصة [/FONT][FONT=&quot]تدل على الانصباب في مفصل الركبة المصاب[/FONT]
[FONT=&quot]الفحوص المخبرية[/FONT]
-[FONT=&quot]لدى حدوث انصباب مفصلي فإن [/FONT][FONT=&quot]أول إجراء هو بـزل المفصـل[/FONT][FONT=&quot]: وهو إجراء تشخيصي وعلاجي[/FONT]
-[FONT=&quot]لدى بزل المفصل نأخذ عينة من السائل المفصلي لإجراء التحاليل التالية:[/FONT]
  1. [FONT=&quot] تعداد الكريات البيض والصيغة[/FONT]
-[FONT=&quot]في الحالة الطبيعية: يحوي السائل المفصلي الطبيعي [/FONT][FONT=&quot]200[/FONT][FONT=&quot] كرية بيضاء/ملم3 وتكون الصيغة لمفاوية (أي 90 % منها لمفاويات).[/FONT]
-[FONT=&quot]نعتبر أن السائل المفصلي غير التهابي إذا بقي تعداد الكريات البيض أقل من [/FONT][FONT=&quot]2000[/FONT][FONT=&quot] كرية/ملم3 وبقيت الصيغة لمفاوية.[/FONT]
-[FONT=&quot]يعتبر السائل التهابياً إذا تجاوز تعداد البيض [/FONT][FONT=&quot]2000[/FONT][FONT=&quot] كرية بيضاء/ملم3 [/FONT]
-[FONT=&quot]في التهاب المفصل الخمجي:[/FONT][FONT=&quot] يصل تعداد البيض إلى [/FONT][FONT=&quot]100000[/FONT][FONT=&quot] كرية/ملم3،
ونسبة العدلات تتجاوز 70 % منها أي أن الصيغة ترجح نحو العدلات.[/FONT]
-[FONT=&quot]هناك أمراض التهابية أخرى كالداء الرثياني والنقرس يرتفع فيها تعداد البيض إلى [/FONT][FONT=&quot]30[/FONT][FONT=&quot]-[/FONT][FONT=&quot]50[/FONT][FONT=&quot] ألف كرية/ملم3 في السائل المفصلي، ولكن نسبة العدلات تكون حوالي 40 % ولا تتجـاوز 70 %، [/FONT][FONT=&quot]ولذلك فكل سائل مفصلي تتجاوز نسبة العدلات فيه 70 % فهو يدعونا بشدة لأن نفكر بالخمج.[/FONT]

-[FONT=&quot]هناك استثناء على ما سبق وهو إصابة المفاصل التدرن أو الفطور حيث تبقى الصيغة لمفاوية ويكون تعداد العدلات ما بين [/FONT][FONT=&quot]20[/FONT][FONT=&quot]-[/FONT][FONT=&quot]40[/FONT][FONT=&quot] ألفاً/ملم3.[/FONT]
  1. [FONT=&quot]عيار السكر:[/FONT][FONT=&quot] ينعدم السكر في السائل المفصلي بسبب استهلاكه من قبل الجراثيم.[/FONT]
  2. [FONT=&quot]عيار البروتينات:[/FONT][FONT=&quot]ترتفع في السائل المفصلي بسبب إفراز بروتينات الطور الحاد والسيتوكينات.[/FONT]
[FONT=&quot]إن أبسط طريقة لكشف ارتفاع بروتينات السائل المفصلي هو تسخين السائل المبزول فتتشكل علقة كبيرة بسبب تخثر البروتينات بالحرارة.[/FONT]
[FONT=&quot]ملاحظة: يجب دوماً مقارنة عيار السكر والبروتين في سائل المفصل مع عيارهما في المصل.[/FONT]
  1. [FONT=&quot]زرع السائل المفصلي:[/FONT][FONT=&quot] يكون إيجابياً في 80 % من الحالات[/FONT]
-[FONT=&quot]يجب زرعه على أوساط عادية وأوساط للاهوائيات وأوساط لزرع العصية السلية وغيرها.[/FONT]
  1. [FONT=&quot]الخزعة[/FONT][FONT=&quot] مع الزرع ترفع نسبة الكشف إلى 90 % من الحالات.[/FONT]
  2. [FONT=&quot]الفحص[/FONT][FONT=&quot]المباشر[/FONT][FONT=&quot] حيث يتم رؤية الجراثيم في 50% من الحالات.[/FONT]
[FONT=&quot]إذاً: يتم تشخيص التهاب المفاصل الخمجي بأخذ [/FONT][FONT=&quot]قصة مرضية[/FONT][FONT=&quot] جيدة وإجراء [/FONT][FONT=&quot]فحص سريري[/FONT][FONT=&quot] جيد ثم إجراء [/FONT][FONT=&quot]الفحوص المخبرية[/FONT][FONT=&quot] السابقة. [/FONT]
[FONT=&quot]يتظاهر التهاب المفصل الخمجي الحاد [/FONT][FONT=&quot]شعاعياً[/FONT][FONT=&quot] بتورم الأنسجة الرخوة [/FONT][FONT=&quot]فقط[/FONT][FONT=&quot].[/FONT]
[FONT=&quot]إن مما يدعو للشك السريري بالخمج هو [/FONT][FONT=&quot]التهاب مفصل وحيد[/FONT][FONT=&quot] وقد يكون قليل المفاصل (2-3 مفاصل) أو عديد المفاصل (أكثر من 3 مفاصل).[/FONT]
[FONT=&quot]الإنذار والتطور[/FONT]
-[FONT=&quot]التهاب المفصل الخمجي الحاد هو حالة إسعافية لأنها تؤدي إلى تخرب المفصل إذا لم يتم تشخيصها وعلاجها بسرعة.[/FONT]
-[FONT=&quot]بعد أن تدخل الجراثيم إلى جوف المفصل تقوم بإفراز سيتوكينات وخمائر حالة.[/FONT]
-[FONT=&quot]إذا لم تعالج الحالة في هذه المرحلة تتشكل خراجات قرحية صغيرة في الغشاء الزليل يُمكن رؤيتها مجهرياً.[/FONT]
-[FONT=&quot]يحدث بعد فترة ارتكاس مناعي يؤدي إلى تكاثر خلايا الغشاء الزليل فيحدث فرط تصنع بالغشاء الزليل ينتشر إلى العظم تحت الغضروف المفصلي فيحدث تخرب في الغضروف والمفصل.[/FONT]
-[FONT=&quot]ولذلك يجب أن يبدأ العلاج خلال 48 ساعة قبل أن يبدأ تكاثر الخلايا الزليلة.[/FONT]
[FONT=&quot]المفاصل التي تصاب في التهاب المفاصل الخمجي[/FONT]
-[FONT=&quot]غالباً ما يكون التهاب المفصل الخمجي وحيداً وحاداً، وأكثر المفاصل إصابة هي الركبة ثم الورك ثم بقية المفاصل.[/FONT]
-[FONT=&quot]عند المرضى مدمني المخدرات يمكن أن يصاب المفصلان الحرقفيان العجزيان، والفقرات، والمفصل الترقوي القصي.[/FONT]
-[FONT=&quot]نؤكد لكم أن [/FONT][FONT=&quot]الإصابة غالباً وحيدة[/FONT][FONT=&quot]، بعكس التهاب المفاصل الريثاني حيث تكون الإصابة عديدة.[/FONT]
[FONT=&quot]ولكن [/FONT][FONT=&quot]إذا جاءنا مريض رثياني بالتهاب مفصل وحيد فيجب نفي الخمج [/FONT][FONT=&quot]لأن التأخر بتشخيص الالتهاب الرثياني ليس بمشكلة، أما عدم تشخيص الخمج أو التأخر بتشخيصه فهو مشكلة حقيقية، علماً أن [/FONT][FONT=&quot]مريض التهاب المفاصل الرثياني مؤهب أكثر من غيره للإصابة بخمج المفاصل.[/FONT]


2449.imgcache

التعليقات

  • Dr.AhmadDr.Ahmad مدير عام
    تم تعديل 2010/11/12
    يسلموا حازم موضوع مهم و خاصة انو متل ما تفضلت التأخر بتشخيصه و علاجه و لو يوم واحد قد يكون سبب في خسارة المفصل و معروف أن التهاب المفصل الخمجي لا يترك المفصل حتى يخربه بشكل كامل و عند الشك به نبدأ معالجة بالصادات و نغطي الجراثيم الأشيع في إحداث الإصابة حسب توجه الطبيب و الجراثيم المسببة في المنطقة و لا ننتظر النتائج المخبرية سواء التعداد و لا حتى الزرع و التحسس أبدا و عند وصول نتائج الزرع و التحسس و معرفة الجرثوم المسبب يمكن عندها توجيه المعالجة للقضاء على العامل المسبب.
  • dr.Hazemdr.Hazem مدير عام
    تم تعديل 2010/11/12
    شكراً دكتور أحمد على التعقيب و هي كفاية المقال .
  • dr.Hazemdr.Hazem مدير عام
    تم تعديل 2010/11/12
    [FONT=&quot]التهـاب المفاصـل الخمجـي الحـاد[/FONT]
    [FONT=&quot]يقسم التهاب المفاصل الخمجي الحاد حسب العامل الممرض إلى نوعين أساسيين:[/FONT]
    - [FONT=&quot]التهاب المفاصل الخمجي باللابنيات - التهاب المفاصل الخمجي بالبنيات[/FONT]

    [FONT=&quot]A. [/FONT]التهـاب المفصـل الخمجـي بالـلابنيات
    - [FONT=&quot]أي التهاب المفاصل بجراثيم غير البنيات.[/FONT]
    - [FONT=&quot]الجراثيم الأكثر إحداثاً لالتهاب المفصل الخمجي حسب الفئة العمرية والصحية في الجدول التالي:[/FONT]

    [FONT=&quot]وبناء على ما سبق يمكن التوجه نحو الصاد المناسب لبدء العلاج ريثما تأتي نتيجة زرع السائل المفصلي.[/FONT]

    [FONT=&quot]التشخيص التفريقي لالتهاب مفصل وحيد[/FONT]
    [FONT=&quot]‌أ. [/FONT][FONT=&quot]التهـاب حـاد[/FONT][FONT=&quot]: هناك 3 أسباب رئيسية:[/FONT]
    [FONT=&quot] - الخمج - الرض - النقرس أو النقرس الكاذب[/FONT]
    [FONT=&quot]‌ب. [/FONT][FONT=&quot]التهـاب مزمـن[/FONT][FONT=&quot]: هناك عدة أسباب:[/FONT]
    [FONT=&quot]- خمجي: تدرن[/FONT]
    [FONT=&quot]- اعتلال مفاصل وفقار سلبي المصل[/FONT]
    [FONT=&quot]- داء رثياني وذأب حمامي جهازي[/FONT]
    [FONT=&quot]- التهاب الزليل الزغابي العقيدي المصطبغ[/FONT]


    [FONT=&quot]المرضى المؤهبين للإصابة بالتهاب المفاصل الخمجي[/FONT]
    - [FONT=&quot]مدمني المخدرات[/FONT]
    - [FONT=&quot]مرضى السكري[/FONT]
    - [FONT=&quot]مرضى الداء الرثياني[/FONT]
    - [FONT=&quot]نقص مكونات المتممة أو نقص المناعة الخلطية[/FONT]
    [FONT=&quot]العـلاج[/FONT]
    - [FONT=&quot]نبزل السائل المفصلي بهدف تشخيصي (نقوم بزرعه لتحديد الزمرة الجرثومية) وهدف علاجي (لإيقاف أو منع تخرب المفصل).[/FONT]
    [FONT=&quot]‌أ. [/FONT][FONT=&quot]قبل ظهور نتيجة الزرع والتحسس[/FONT]
    [FONT=&quot]نبدأ المعالجة فوراً حسب التوجه السريري فنغطي العنقوديات المذهبة بـ [/FONT][FONT=&quot]cloxacillin[/FONT][FONT=&quot]، ونغطي سلبيات الغرام بسيفالوسبورين من الجيل الثالث ([/FONT][FONT=&quot]cefotaxime[/FONT][FONT=&quot] - [/FONT][FONT=&quot]ceftriaxone[/FONT][FONT=&quot]) 1-3غ عبر الوريد، وبما أنها غالية الثمن فإننا نعطيها فقط لمدة 3 أيام ريثما تظهر نتيجة الزرع.[/FONT]
    [FONT=&quot]‌ب. [/FONT][FONT=&quot]بعد ظهور نتيجة الزرع والتحسس[/FONT][FONT=&quot]: العلاج بحسب نتيجة الزرع[/FONT]
    - [FONT=&quot]العنقوديات المذهبة[/FONT][FONT=&quot] الحساسة للكلوكساسلين: نستخدم الكلوكساسلين وريدياً. (لا يؤثر البنسلين والأمبيسلين على العنقوديات المفرزة لخميرة [/FONT]b[FONT=&quot] لاكتاماز)[/FONT]
    - [FONT=&quot]العنقوديات المذهبة[/FONT][FONT=&quot] المعندة على الكلوكساسلين: نعطي [/FONT][FONT=&quot]methicillin[/FONT][FONT=&quot] و [/FONT][FONT=&quot]nafcillin[/FONT][FONT=&quot] ويمكن استخدام [/FONT][FONT=&quot]vancomycin[/FONT][FONT=&quot].[/FONT]
    - [FONT=&quot]الرئويات أو العقديات[/FONT][FONT=&quot]: حساسة لـ [/FONT][FONT=&quot]penicillin G[/FONT][FONT=&quot] ← يعطى 4 ملايين وحدة كل ساعتين وريدياً.[/FONT]
    - [FONT=&quot]سلبيات الغرام [/FONT][FONT=&quot](خاصة عند مدمني المخدرات): يعطى أمينوغليكوزيد [/FONT][FONT=&quot](gentamycin)[/FONT][FONT=&quot]،[/FONT][FONT=&quot] لكن مشكلته تكمن في أننا لا يمكننا الاستمرار به لأكثر من 10 أيام بسبب السمية الكلوية والسمعية، وعند حدوث إصابة أذنية أو كلوية نستعيض عنه بالسـيفالوسـبورينات الجيـل الثـالث وريديـاً لمـدة 3-4 أسابيع.[/FONT]
    - [FONT=&quot]الزوائف الزنجارية[/FONT]
    § [FONT=&quot]سيفالوسبورين جيل ثالث [/FONT][FONT=&quot](ceftazidime)[/FONT][FONT=&quot] 1-2 غرام وريدياً لمدة أسبوع.[/FONT]

    § [FONT=&quot]يمكن متابعة العلاج بعدها بالكينولونات ([/FONT][FONT=&quot]ciprofloxacin[/FONT][FONT=&quot]، [/FONT][FONT=&quot]pefloxacin[/FONT][FONT=&quot])[/FONT][FONT=&quot]عبر الفم.[/FONT]

    § [FONT=&quot]يفضل عند تشخيص الزوائف الزنجارية إعطاء الأمينوغليكوزيدات مع [/FONT][FONT=&quot]ceftazidime[/FONT][FONT=&quot].[/FONT]

    [FONT=&quot]مدة العلاج—حسب العامل الممرض[/FONT]
    [FONT=&quot]العنقوديات المذهبة[/FONT][FONT=&quot]: 4 أسابيع وريدياً لأنها شديدة الالتصاق بالغضروف المفصلي (بسبب وجود مستقبلات على غشائها ترتبط بها مع الغضروف المفصلي)، ثم نتابع أسبوعين عن طريق الفم، ليكون المجموع 6 أسابيع.[/FONT]
    [FONT=&quot]رئويات وعقديات:[/FONT][FONT=&quot] أسبوع وريدياً، ثم نتابع 4 أسابيع فموياً.[/FONT]
    [FONT=&quot]سـلبيات الغرام[/FONT][FONT=&quot]: أمينوغليكوزيدات لمدة 10 أيام فقط.[/FONT]
    [FONT=&quot]ويمكن إعطاء سيفالوسبورينات الجيل الثالث حسب حالة المريض.[/FONT]
    [FONT=&quot]ثم نتابع بمشتقات السيفالوسبورين الفموية كالأورالوكسين و [/FONT][FONT=&quot]cefadroxil[/FONT][FONT=&quot].[/FONT]
    [FONT=&quot]ملاحـظات[/FONT]
    § [FONT=&quot]cefotaxime[/FONT][FONT=&quot] يستخدم حقناً عضلياً أو وريدياً فقط، أما [/FONT][FONT=&quot]ceftazidime[/FONT][FONT=&quot] فهو وريدي فقط.[/FONT]
    § [FONT=&quot]الكينولونات فعالة على سلبيات وإيجابيات الغرام فيمكن إعطاؤها عبر الفم لمدة 4 أسابيع.[/FONT]
    § [FONT=&quot]في المرحلة الحادة يكون علاج التهاب المفصل الخمجي وريــدياً حتماً ودائماً.[/FONT]
    § [FONT=&quot]تبين تجريبياً أن حقن الصادات مباشرة بالمفصل لا يعطي نتائج أفضل من الطريق الوريدي.[/FONT]
    § [FONT=&quot]كل التهاب مفصل خمجي فيه انصباب ← يجب تفريغه من أجل تخفيف الضغط داخله ولإزالة البروتياز المتحررة من العدلات وبالتالي نوقف تخرب المفصل.[/FONT]
    § [FONT=&quot]هناك دراسة تقول أن حقن السيترئيدات داخل المفصل يمكن أن يخفف من تخريب المفصل، ولكن ذلك لم يثبت بعد.[/FONT]
    § [FONT=&quot]ثبتت فائدة إعطاء السيتروئيدات في حالات التهاب السحايا عند الأطفال، إذ تعطى حتى قبل إعطاء الصادات مما يخفف بشكل كبير من حدوث الاختلاطات.[/FONT]
    [FONT=&quot]حالـة خاصة—[/FONT][FONT=&quot]إصابة مفصل الورك بالخمج[/FONT]
    - [FONT=&quot]يجب فتح المفصل جراحياً بشكل إسعافي (لعدم إمكانية بزله بالإبرة) وذلك من أجل حماية رأس الفخذ من الإصابة بالنخرة الجافة وخاصة عند الأطفال.[/FONT]
    - [FONT=&quot]أما بقية المفاصل فنفرغها لمدة 3 أيام متتالية، وإذا استمر الانصباب أكثر من ذلك وجب علينا أن نقوم بالتفجير حتى لا تحدث التصاقات وتحجبات داخل المفصل. [/FONT]
    - [FONT=&quot]يجب إراحة المفصل المصاب على جبيرة في المرحلة الحادة للوقاية من حدوث تخريب المفصل.[/FONT]
    - [FONT=&quot]يمكن إجراء حركات منفعلة للمفصل خلال فترة الراحة حتى لا تحدث يبوسة مفصلية.[/FONT]

    [FONT=&quot]B. [/FONT]التهـاب المفاصـل الخمجـي بالبنيات
    [FONT=&quot]الإصابة بالبنيات لها مرحلتين أو شكلين: ـ مرحلة الخمج المنتشر.[/FONT]
    [FONT=&quot]ـ مرحلة إصابة المفصل بشكل مباشر.[/FONT]
    [FONT=&quot]1 ـ مرحلة الخمج المنتشر[/FONT]
    - [FONT=&quot]تدخل البنيات إلى الدم ← تجرثم دم ويشعر المريض بأعراض عامة.[/FONT]
    - [FONT=&quot]وجد بالدراسات أن الخمج المنتشر أكثر حدوثاً عند:[/FONT]
    § [FONT=&quot]النساء: لسهولة إصابتهم بالمقارنة مع الذكور[/FONT]
    § [FONT=&quot]من لديهم عوز المناعة الخلطية أو مكونات عوامل المتممة وخاصة الأخيرة منها.[/FONT]

    التظاهرات السريرية
    - [FONT=&quot]أعراض عامة من حرارة وعرواءات وتكون الحالة العامة متوسطة.[/FONT]
    - [FONT=&quot]يشكو المريض من آلام مفصلية وعضلية والتهاب أغماد الأوتار العضلية فوق المفاصل دون إصابة مفصلية صريحة.[/FONT]
    - [FONT=&quot]تحدث إصابة جلدية بشكل حطاطات قد تتحول إلى بثرات ذات قاعدة نزفية.[/FONT]
    الـزرع
    - [FONT=&quot]زرع السائل المفصلي سلبي.[/FONT]
    - [FONT=&quot]زرع الدم خلال هذه المرحلة إيجابي في 50 % من الحالات.[/FONT]
    - [FONT=&quot]يمكن للزرع أن يكون إيجابياً بأخذ مسحة من قاعدة الاندفاعات الجلدية (البثرات) بطريقة خاصة وزرعها.[/FONT]
    [FONT=&quot]2 ـ مرحلة إصابة المفصل بشكل مباشر[/FONT]
    - [FONT=&quot]أقل شيوعاً من الشكل المنتشر.[/FONT]
    - [FONT=&quot]يحدث إذا لم يعالج المنتشر فيكن أن تتوضع الإصابة في المفصل فتسبب غالباً التهاب مفصل وحيد قيحي حاد.[/FONT]
    التشخيص
    - [FONT=&quot]زرع سائل المفصل إيجابي في أقل من 40% من الحالات (أي أن سلبيته كبيرة)[/FONT]
    - [FONT=&quot]زرع الدم سلبي[/FONT]
    - [FONT=&quot]يكون الزرع إيجابياً إذا أخذنا مسحات من: الإحليل - عنق الرحم - المستقيم - الفم والبلعوم.[/FONT]
    - [FONT=&quot]التشخيص الأكيد لوجود البنيات هو بكشف [/FONT][FONT=&quot]DNA[/FONT][FONT=&quot] الخاص بالبنيات بطريقة [/FONT][FONT=&quot]PCR[/FONT][FONT=&quot] وذلك في دم المريض، ويمكن كشفه في السائل المفصلي.[/FONT]
    [FONT=&quot]ملاحظـات[/FONT]
    - [FONT=&quot]يجب التفكير بالبنيات عند كل شاب أو شابة في سن النشاط التناسلي مصاب بالتهاب مفصل خمجي حاد.[/FONT]
    - [FONT=&quot]قد تكون مرحلة الخمج المنتشر لاعرضية أو أن أعراضها خفيفة تشبه الغريب، ولذلك فقد لا يشعر بها المريض ولا يذكرها لطبيبه أثناء أخذ القصة المرضية. كما أن أغلب الناس لا يتحدثون عن علاقاتهم الجنسية أثناء الاستجواب.[/FONT]
    - [FONT=&quot]إن المكورات السحائية، وبسبب قرابتها من البنيات، قد تسبب أحياناً إصابة مفصلية تشبه الإصابة بالبنيات.[/FONT]
    [FONT=&quot]العـــلاج[/FONT]
    [FONT=&quot]ضروري لأنه إذا لم يعالج ستحدث اختلاطات مفصلية وأخرى خارج مفصلية مثل التهاب البروستات والتهاب البربخ.[/FONT]
    - [FONT=&quot]سابقاً كان البنسلين هو الدواء الفعال إلا أنه فقد فعاليته بسبب كثرة استعماله.[/FONT]
    - [FONT=&quot]من الأدوية الفعالة [/FONT][FONT=&quot]spectinomycin[/FONT][FONT=&quot]: يعطى حقنة وحيدة فتقضي على الإنتان. إلا أنه ظهرت ذراري معندة عليه أيضاً.[/FONT]
    - [FONT=&quot]حالياً تستخدم السيفالوسبورينات الجيل الثالث: فنعطي [/FONT][FONT=&quot]ceftriaxone[/FONT][FONT=&quot] 1-2 ملغ حقنة واحدة يومياً لمدة أسبوع (في بلادنا يُفضل الاستمرار بالعلاج لمدة أسبوعين بالوريد).[/FONT]
    - [FONT=&quot]ويمكن المتابعة فيما بعد بالسيفالوسبورينات عبر الفم أو الكينولونات ([/FONT][FONT=&quot]ciprofloxacin[/FONT][FONT=&quot]، [/FONT][FONT=&quot]pefloxacin[/FONT][FONT=&quot])[/FONT]
    § [FONT=&quot]تعتبر الحقنة الوحيدة من [/FONT][FONT=&quot]ceftriaxone[/FONT][FONT=&quot] كافية للقضاء على الخمج البني إذا لم يترافق بإصابة مفصلية، أما إذا ترافق بإصابة مفصلية فيجب استخدامه يومياً لمدة أسبوع.[/FONT]
    § [FONT=&quot]كل مريض شُخِّصَ لديه خمج بالبنيات فيجب البحث لديه عن الأمراض المنتقلة بالجنس الأخرى كالسفلس والأيدز (والكلاميــديا).[/FONT]
  • Dr.AhmadDr.Ahmad مدير عام
    تم تعديل 2010/11/13
    يسلموا دكتور حازم مقال مفيد جدا
  • dr.Hazemdr.Hazem مدير عام
    تم تعديل 2010/11/15
    [FONT=&quot] [/FONT]
    [FONT=&quot]التهـاب المفاصـل الخمجـي المزمـن[/FONT]
    [FONT=&quot]أهم أسبابه التدرن والفطور.[/FONT]
    [FONT=&quot]التـدرن[/FONT][FONT=&quot][/FONT]
    - [FONT=&quot]يشكل تدرن المفاصل 1% فقط من مجمل الإصابات الدرنية.[/FONT]
    - [FONT=&quot]لا يشترط وجود تدرن رئوي لحدوث تدرن مفاصل، فقد تكون صورة الصدر طبيعية تماماً مع وجود تدرن مفصل.[/FONT]
    - [FONT=&quot]تتظاهر الإصابة الدرنية بثلاثة أشكال رئيسية:[/FONT]
    [FONT=&quot]1. [/FONT][FONT=&quot]إصابة الفقرات—[/FONT][FONT=&quot]Pott’s[/FONT][FONT=&quot] [/FONT][FONT=&quot]disease[/FONT][FONT=&quot] [/FONT][FONT=&quot](tuberculous spondylitis)[/FONT][FONT=&quot]:[/FONT][FONT=&quot] [/FONT][FONT=&quot]خاصة في العمود الفقري الظهري وغالباً ما تصـاب الفقـــرة [/FONT][FONT=&quot]T12[/FONT][FONT=&quot] و[/FONT][FONT=&quot]L1[/FONT][FONT=&quot]، و[/FONT][FONT=&quot]أهم جزء يصاب بالتدرن هو جسم الفقرة [/FONT][FONT=&quot]والذي يسبب بعد فترة انهدام الفقرات فيصبح شكلها إسفينياً: أي أن ارتفاعها في الأمام أقل منه في الخلف.[/FONT]
    [FONT=&quot]وينتشر الإنتان:[/FONT]
    - [FONT=&quot]إلى القرص بين الفقرات فيتخرب.[/FONT]
    - [FONT=&quot]ويمكن أن ينتشر للخارج إلى تحت الجلد فيسبب كتلة عجينية أو خراجة باردة قد تتنوسر.[/FONT]
    - [FONT=&quot]الخطورة تكمن في أن يتنشر نحو الداخل إلى السحايا فيسبب التهاب السحايا الدرني.[/FONT]
    - [FONT=&quot]قد يضغط على الجذور العصبية ويسبب ألماً جذرياً في الظهر، ولذلك يجب أن يكون الألم الظهري في التدرن التهابياً مستمراً ليل نهار ولا علاقة له بوضعية معينة، أما عندما يحدث الألم الجذري فسيجد المريض وضعية مريحة له.[/FONT]
    [FONT=&quot]2. [/FONT][FONT=&quot]إصـابة المفاصـل المحيطـية[/FONT]
    - [FONT=&quot]تسبب غالباً التهاب مفصل وحيد مزمناً أو تحت حاد.[/FONT]
    - [FONT=&quot]أكثر المفاصل إصابة هي: الركبة ـ الوركين ـ المفصلان الحرقفيان العجزيان ـ ثم بقية المفاصل بدرجة أقل. إذاً بشكل عام [/FONT][FONT=&quot]في التدرن تصاب المفاصل الحاملة لثقل الجسم.[/FONT][FONT=&quot][/FONT]
    [FONT=&quot]3. [/FONT][FONT=&quot]التهاب العظم والنقي، التهاب الأصابع[/FONT]
    [FONT=&quot]4. [/FONT][FONT=&quot]خراج بارد في الأنسجة الرخوة[/FONT][FONT=&quot] يؤدي إلى التهاب أغماد الأوتار.[/FONT]
    [FONT=&quot]5. [/FONT][FONT=&quot]داء بونشيه [/FONT][FONT=&quot]Poncet's disease[/FONT][FONT=&quot][/FONT]
    - [FONT=&quot]وهو التهاب مفاصل عديد مزمن متناظر بسبب ارتكاسي لوجود العصية السلية في الجسم [فالعصية غير موجودة بالمفصل (يشبه الداء الرثياني)][/FONT]
    - [FONT=&quot]يكون شكل الإصابة بالتدرن إما تدرن منتشر أو تدرن حشوي غالباً.[/FONT]
    - [FONT=&quot]تكون الأعراض العامة متوسطة الشدة أو معدومة.[/FONT]
    - [FONT=&quot]علاجه هو علاج التدرن.[/FONT]
    [FONT=&quot] [/FONT]
    [FONT=&quot]التشـخيص[/FONT]
    - [FONT=&quot]يكون تفاعل السلين إيجابياً. (ولكن تفاعل السلين إيجابي عند معظم الناس في بلادنا، إلا أن سلبيته تدل على سل دخني، أو أن الإيجابية كانت خفيفة ثم اشتدت فهذا يدل على ارتكاس)[/FONT]
    - [FONT=&quot]زرع السائل المفصلي يعطي إيجابية في 70% من الحالات.[/FONT]
    - [FONT=&quot]زرع خزعة الغشاء الزليل يعطي إيجابية تصل إلى 90%.[/FONT]
    - [FONT=&quot]التشريح المرضي يظهر التجبن الخاص بالتدرن.[/FONT]
    - [FONT=&quot]شعاعياً[/FONT][FONT=&quot] ـ صورة الصدر طبيعية [/FONT]
    [FONT=&quot]ـ يوجد تضيق بالمسافة المفصلية وينتشر الخراج البارد ويخرب المفصل.[/FONT]
    [FONT=&quot]ـ لا يوجد هنا تصلب عظمي ارتكاسي مع أنه يحدث في آفات خمجية أخرى.[/FONT]
    [FONT=&quot] [/FONT]
    [FONT=&quot] [/FONT]
    [FONT=&quot] [/FONT]
    [FONT=&quot]
    [/FONT]
    [FONT=&quot]في المالطية: يبدأ في القرص بين [/FONT][FONT=&quot]T12[/FONT][FONT=&quot] و [/FONT][FONT=&quot]L1[/FONT][FONT=&quot] والحرقفيين العجزيين ثم ينتشر.[/FONT]
    [FONT=&quot]العــلاج[/FONT][FONT=&quot] هو علاج التدرن الرباعي:[/FONT]
    [FONT=&quot]rifamycin[/FONT][FONT=&quot] + [/FONT][FONT=&quot]isoniazid[/FONT][FONT=&quot] + [/FONT][FONT=&quot]ethambutol[/FONT][FONT=&quot] + [/FONT][FONT=&quot]pyrazinamide[/FONT][FONT=&quot][/FONT]
    [FONT=&quot]أول شهرين: 4 أدوية، ثم أول دوائين لمدة 4[/FONT][FONT=&quot] [/FONT][FONT=&quot]أشهر أخرى.[/FONT]