أمراض النسج الداعمة السنية

الشكل الأكثر شيوعاً للمرض الحول سني هو ذلك المترافق مع التخريش الموضعي، ويبدأ كإلتهاب لثة حفافي الذي يتقدم، إذا لم يعالج أو إذا عولج معالجة غير مناسبة إلى التهاب أنسجة داعمة مزمن مخرب، هذا النموذج من التهاب الأنسجة الداعمة، أحياناً يشار إليه بالتهاب الأنسجة الداعمة الحفافي وهو أكثر شيوعاً مع أنه يصادف أحياناً لدى الأطفال، خصوصاً عندما تكون الصحة الفموية سيئة أو في بعض حالات الإطباق.
لدى الكهول يعد هذا النموذج من المرض الحول سني سبباً لإحداث أكثر من 99% من حالات الإضطرابات الحول سنية، ومسؤولاً عن فقدان الأسنان أكثر من النخور السنية، وبشكل عام تعتمد معالجة هذا الشكل من المرض الحول سني بشكل مشابه لكل الأمراض الأخرى على إزالة العوامل المسببة الموضعية والعامة، المحافظة على صحة فموية جيدة وتأمين إطباق متوازن منسجم حر من التداخلات الرضية.

الأسباب: Etiology
قد يبدأ التهاب اللثة ويتقدم إلى التهاب الأنسجة الداعمة الذي لا يشمل اللثة فقط بل يشمل أيضاً العظم السنخي، الملاط، والرباط السنخي السني.
وبشكل عام العوامل المسببة هي نفسها المسببة لالتهاب اللثة لكنها هنا أكثر شدة وأطول فترة ويبدو أن العوامل الموضعية، اللويحة الجرثومية، القلح، انحصارات الأطعمة والحواف المخرشة للحشوات هي الأكثر أهمية في تطور هذا الشكل الشائع من المرض حول سني.
تتصف الفلورا المجهرية في التهاب الأنسجة الداعمة المتقدمة بوجود أعداد كبيرة من أحياء دقيقة محللة للسكاكر تتضمن:
Bacteroides,melaningenicus,Fusobacterium,nucleatum,Bacteroides
Capillosus,bacteroides,corrodens,Eikenella corrodens وجد slots (1977) أن هذه الأحياء الدقيقة تشكل حتى 75% مما عزل من الجيب الحول سني.

الحدوث:
من الصعب تحديد انتشار المرض الحول سني, وتختلف الأرقام وفقاً للمعايير التي يستخدمها كل باحث, هذا الاختلاف الكبير في الانتشار المسجل للمرض الحول سني, من غير شك ناتج عن نقص الانتظام في طرق التقييم المستخدمة. حسب دراسة أجراها Marshall – Day, يحدث المرض الحول سني المزمن نادراً قبل عمر الـ 18 سنة, لكن يزداد حدوثه بسرعة شديدة بعد 45 سنة من العمر بحيث أنه يبدي كل الأشخاص تقريباً دليلاً على الفقد العظمي الموضع أو المعمم.
يكون حدوث الفقد العظمي لدى الرجال أكثر قليلاً منه لدى النساء, ويزداد تشكل الجيوب باستمرار مع تقدم العمر ويصل لحد أقصى قدره 94% في الأعمار 52 إلى 55 سنة.
من النادر مصادفة الحركة السنية غير الطبيعية قبل الـ 25 سنة من العمر, لكنها تزداد بشكل واضح من25% في الأعمار 39 -35, إلى49% في الأعمار
48 – 40 سنة, مع زيادة مستمرة إلى79% في العمر 60 سنة.
التقيح الموضع أو المعمم الممكن إثباته سريرياً, يحدث تلقائياً أو تحت ضغط خفيف لدى40% تقريباً من الأشخاص في عمر 40 سنة وبحدود50% في مجموعات العمر الأكبر.
هناك أيضاً ارتفاع سريع في الفقد السني بعد 35 سنة من العمر, بحيث أنه في عمر الـ 60 عاماً فإن60% من الأسنان تكون قد فقدت و26 % من المرضى لديهم درد كامل.

الصفات السريرية:
يبدأ إلتهاب الأنسجة الداعمة كالتهاب لثوبي حفافي بسيط تحرضه اللويحة الجرثومية أو القلح. العلامة المرضية المبكرة, وقد تكون الأولى, هي تقرح صغير جداً للبشرة الميزابية وما لم يتم إبعاد المخرشات, سوف يترسب المزيد من اللويحة والقلح مع مرور الوقت, وسيصبح التهاب اللثة أكثر شدة. تصبح اللثة ملتهبة ومنتبجة أكثر, ومع التخريش تعاني البشرة المزابية من تقرح متكرر أكثر.
وكنتيجة للإلتهاب تتكاثر البشرة بحيث أنه في هذه المرحلة يميل الارتباط البشري للامتداد أو الهجرة ذروياً على السن وحالما تفعل ذلك, تنفصل بسهولة في قسمها التاجي, من خلال هذه العملية وبسبب الإنتباج المتزايد للثة الحفافية, يصبح الميزاب اللثوي تدريجياً أعمق ويصنف على أنه جيب حول سني مبكر.
سريرياً قد يكتشف في هذه المرحلة قلح يمكن أن يصبح القلح التحت لثوي مرئياً بسهولة أكثر إذا أبعدت اللثة الحفافية الحرة عن السن بالهواء المضغوط.
بالإضافة إلى الإنتباج والاحتقان الواضح للثة هناك ميل للنزف بسهولة, فغالباً ما تظهر نزوف دقيقة عفوية في منطقة الحليمات البين سنية إذا أثيرت اللثة بلطف من قبل الفاحص, قد يتواجد أيضاً نجر من النمط الكرية وغير المحبب.
عندما يشتد المرض الحول سني أكثر يتحرك السن ويصدر لدى فحصه بالقرع صوتاً غير واضح (غير رنان). أحياناً يمكن أن تخرج مادة متقيحة من الجيب المرضي المجاور للسن وذلك عند الضغط الخفيف على اللثة.
قد يكشف الهواء المضغوط والفحص بالأدوات, أن الانفصال النسيجي شديد, وقد تكون الفراغات بين سنية الملاصقة واسعة لأن الحليمات البين سنية متراجعة, الشكل الإهليلجي الطبيعي للثة غير واضح,
وتظهر اللثة ((سبخية)) بسبب الاحتقان والتوذم ولذلك لا يلاحظ مظهر التحبب, كما أن الأنسجة اللثوية تكون ملساء لامعة وقد تكون أكثر حمرة من الطبيعية أو مزرقة.
قد لا يشعر المريض بأعراض ذاتية أو قد يشكو من طعم كريه ومن لثة نازفة وفرط حساسية أعناق الأسنان ناتج عن انكشاف الملاط بعد تراجع النسج اللثوية الرخوة, بمعنى آخر يكون لدى المريض التهاب لثة مزمن شديد وإصابة الأجزاء الأعمق من الأنسجة الداعمة. هذه هي مرحلة التهاب الأنسجة الداعمة الشديد, أو ما دعاه Schoeder, Page الإصابة المتقدمة لالتهاب الأنسجة الداعمة.
حيث يكون الانحسار اللثوي ظاهرة شائعة, خصوصاً في الأعمار المتقدمة, في مثل هذه الحالات تتراجع الأنسجة اللثوية باتجاه الذروة تاركة الملاط منكشفاً, أحياناً إلى درجة مؤذية. ولأن الملاط أقل صلابة من المينا, يُسْحَلُ بفرشاة الأسنان والمعجون ذي الذرات الساحلة.
يمكن أن يحدث الانحسار اللثوي بسرعة أكبر إذا حدث امتصاص العظم السنخي بشكل سريع نتيجة لأي سبب, لأن النسيج اللثوي السليم سوف يحافظ على علاقة ثابتة مع القنزعة العظمية السنخية وبين السنية.
غالباً ما يبدأ الانحسار اللثوي كثلم رفيع في اللثة الحرة بالقرب من مركز السن وهذا ما يدعى بـ ((شق ستيلمان)). أحياناً يؤدي تواتر واتجاه تفريش الأسنان المغلوط والقوى الإطباقية الراضة أو الارتباط العضلي المرتفع إلى الانحسار اللثوي, يسبق الانحسار اللثوي بامتصاص العظم السنخي لكن ليس من الضروري أن يكون الامتصاص العظمي مصحوباً بكمية مساوية من الانحسار.

الصفات النسيجية:
في التهاب اللثة الحفافي الذي يبدأ للتو بالتحول إلى التهاب أنسجة داعمة مبكر, تكون اللثة الحفافية الحرة متضخمة مرتشحة بكثافة باللمفاويات والخلايا البلاسمية, الحدود الذروية للمنطقة الملتهبة تجاور النتوء السنخي والألياف في قمة الرباط الحول سني. تبدي البشرة الميزابية درجات متفاوتة من التكاثر وغالباً ما تبدي تقرحات صغيرة جداً إحدى العلامات المجهرية المبكرة لتعدي العملية الالتهابية على الأنسجة الحول سنية هي ظهور الخلايا العرضية الكاسره للعظم على سطح القنزعة العظمية. تتوضع هذه الخلايا في الاحتفارات الصغيرة للامتصاص العظمي المعروفة بفجوات Howship لا تبدي الأنسجة المجاورة للأنسجة الداعمة في هذه المرحلة تغيرات. تصيب العملية المرضية العظم السنخي قبل إصابتها للرباط الحول سني.
المرحلة التالية لتقدم المرض تتضمن:
1 ـ ترسب المزيد من اللويحة على السن في الاتجاه الذروي.
2 ـ يحدث المزيد من التخريش للثة الحرة.
3 ـ يتكاثر الارتباط البشري ذروياً على ملاط السن ويبدي المزيد من التقرح.
4 ـ تمتص القمة السنخية للعظم أكثر في الاتجاه الذروي.
5 ـ تصبح ألياف الرباط السنخي السني الأساسية غير منتظمة ومفصولة عن السن.
6 ـ يتواجد جيب حول سني أعمق من 2 ملم ويمتد ذروياً حتى الإقتراب من ذروة السن.
تستمر الحلقة المؤذية لمجموعة المخرشات والالتهاب والإنفصال مترافقاً مع الامتصاص العظمي الحول سني في اتجاه ذروي.

الصفات المناعية:
يوجد دليل على أن الاستجابة المناعية لها دور رئيسي في الآلية الإمراضية للمرض حول السني الالتهابي, محرضة من قبل اللويحة الجرثومية, وتشارك كل من طريقتي المناعة الخلوية والخلطية في تخريب الأنسجة الحول السنية.
أثبت العلاقة المتبادلة بين الشدة السريرية للمرض الحول سني وتكاثر الخلايا اللمفاوية ((1971) Lehner Ivanyi وHorton ومساعدوه (1972) وMackler ومساعدوه (1974). أيضاً ربط الشدة السريرية للمرض الحول سني مع تراكيز IgA اللعابي (1975 Brandtzaeg,Orstvik). درس Robertson ومساعدوه (1980) الحالة الحول سنية للمرضى الذين لديهم نقص مناعة أولي وبالمقارنة مع أفراد أصحاء مماثلين لهم في العمر وفي اللويحة.
ولأن معظم المرضى الذين لديهم أمراضٌ تسبب نقصاً في المناعة تكون حياتهم قصيرةً, كان معظم المرضى المفحوصين بعمر أقل من 15 عاماً, وكان هناك مريضان أحدهما بعمر 45 عاماً والآخر بعمر 16 عاماً لديهما عوز IgA. على الرغم من أنه لوحظ إنخفاض الـ IgA إلى مستويات غير قابلة للكشف لدى كل مرضى عوز المناعة الذين درسوا, بدون استثناء, أظهر مرضى نقص المناعة إلتهاباً لثوياً أقل من الأفراد المؤهلين مناعياً والمماثلين لهم في العمر وفي دليل اللويحة.
تنسجم هذه النتائج مع الدراسات التي أجراها Tollefsen ومساعدوه وNewcomb, Karadchi على المرضى الذين يتناولون الأدوية المثبطة للمناعة.
يمكن تفسير المستويات المتناقصة للإلتهاب اللثوي بأنه اختلاف نوعي في الفلورا الجرثومية الفموية أو ضعف في قدرة المضيف على الإرتكاس المناعي ضد اللويحة.
وجد Brown ومساعدوه اختلافات قليلة جداً في المكونات الجرثومية للويحة السنية بين مجموعتي المرضى اللتين درسهما Robertson ومساعدوه (1980).
وبناءً على ذلك إذا تواجدت اللويحة السنية وكان الإرتكاس ضدها مفقوداً أو بحدوده الدنيا, فيمكن توقع حدوث مرض حول سني بسيط, من ناحية أخرى, إذا كانت آليات الاستجابة المناعية هي المسؤولة عن علامات أو أعراض المرض الحول سني, فسوف يحدث إلتهاب وتخرب نسيجي فقط لدى المرضى القادرين على إحداث استجابة مناعية لوجود لويحة سنية.
نقل Mackler ومساعدوه 1978 أن الإصابات المبكرة لالتهاب اللثة البسيط احتوت على اللمفاويات التائية (T -Lymphocytes)، بشكل سائد, أما الإصابات المتقدمة أكثر فقد احتوت أعداداً كبيرة من اللمفاويات (B-Lymphocytes) والخلايا البلاسمية.
وبالتالي من المتوقع أن المرضى الذين لديهم عوز مناعة خلطية (اللمفاويةB) سيكون لديهم بعض الالتهاب اللثوي لأن الكثير منهم يظهرون استجابات طبيعية بوساطة الخلايا اللمفية التائية.
في الواقع أبدى بعض مرضى عوز IgA في دراسة Robertson التهاب لثة بسيط, لكنه كان أقل شدة من الشواهد المكافئين لهم في العمر وفي اللويحة.
من ذلك يبدوا أن الاستجابة المناعية تجاه الأذية, رغم أنها غالباً واقية, يمكن أيضاً أن تكون إرتكاساً مخرباً بشكل كبير.

تصنيف الجيوب الحول سنية:
في الأنسجة الداعمة السليمة تنطبق الأنسجة اللثوية بإحكام حول الأسنان, ويكون الميزاب اللثوي قريباً من الصفر.
إذا كانت التغيرات المرضية مقتصرة على اللثة يدعى ذلك جيب لثوي (كاذب) إذا تقدمت قاعدة الجيب أكثر باتجاه الأنسجة الحول سنية ذروياً فإنه يدعى حول سني.
يكون قاع الجيب الحول سني على الجذر السني والارتباط البشري على الملاط على الرغم من انه عادة ما يتقدم المرض الحول سني ذروياً وعلى حساب الامتصاص الأفقي لقنزعة العظم السنخي ففي بعض الأحيان يمتد الجيب ذروياً إلى قنزعة العظم السنخي يدعى مثل هذا الجيب الذي يكون له جدار جانبي عظمي، بالجيب تحت العظمي وهو الشكل المستثنى من القاعدة لأن قاعدة الجيب المرضي تكون عادة تاجية بالنسبة لقمة النتوء السنخي العظمي (جيب فوق عظمي).
قد ينتج الجيب التحت عظمي عن انحصار الأطعمة وغالباً ما نجده بجوار السن المنزاحة بدرجة معتبرة عن وضعها الطبيعي أو السن التي تعرضت لرض إطباقي شديد.
تصنف الجيوب التحت عظمية وفقاً لأشكالها (ضيقة أو واسعة) وعدد الجدران العظمية حسب Coheb, Goldman غالباً ما تلاحظ الجيوب التحت عظمية ذات الثلاثة جدران في المناطق البين سنية ويكون للجيب جدار ملاصق سليم إضافةً لجدار دهليزي وأخر، لسان للنتوء السنخي. قد تشاهد الجيوب التخت عظمية ذات الجدارين في المناطق البين سنية، ويكون الجداران الدهليزي واللساني سليمين أما الجدار الملاصق فمخرب يبقى (ستار) من الأنسجة الرخوة في مكان الجدار العظمي المتخرب نادراً ما تشاهد الجيوب التحت عظمية ذات الجدار العظمي الوحيد في المنطقة البين سنية.
يمكن تحديد نموذج الجيب الحول سني الموجود بوساطة الفحص السريري الدقيق ودراسة الصور الشعاعية الجيدة إن معرفة عمر ونموذج الجيب تحت العظمي ضرورية لمعالجة المرض الحول سني.
إن النموذج المفضل بشكل أكثر للسماح بحدوث إعادة الارتباط هو بالطبع، الجيب ذو الجدر العظمية الثلاثة. يمكن أن يحدث ملء مماثل للعظم في جيب ذي جدارين عظميين لكن في حال وجود جدار واحد فقط تكون فرص تشكل ارتفاع إضافي للعظم السنخي ضعيفة.

الصفات الشعاعية
التغير المبكر في العظم الحول سني تثلم القنزعة العظمية الناجم عن بدء الامتصاص العظمي.
عندما يتقدم الامتصاص يحدث مزيد من الامتصاص الأفقي للعظم مع ميل لتقعر العظم السنخي البين سني، وغالباً تبقى المسافة الرباطية الحول سنية بثخانتها الاعتيادية وعادة لا تلاحظ تغيرات باستثناء التبدلات العظمية السطحية التي قد تصبح فعلياً منتشرة. من الجدير بالذكر أن الدليل الشعاعي على التغيرات العظمية السنخية سجلت في حوالي 12% من الحالات التي لم يتشكل فيها الجيب سريرياً.