الثالاسيميا Thalassemia فقردم البحر المتوسط

dr.Hazemdr.Hazem مدير عام
الثالاسيميا Thalassemia

مُـــقـــدمــة
لكريات الدم الحمراء وظيفة أساسية و هي حمل الأوكسجين O2 من الرئتين إلى الأنسجة و حمل ثاني أوكسيد الكربون CO2 من الأنسجة إلى الرئتين ليتخلص منه الجسم

يقدر عمر كريات الدم الحمراء ب(120) يوماً, و لكي تقوم الكرية الحمراء بعملها يجب أن تحتفظ بشكلها الطبيعي

تحتوي الكرية الحمراء على مادة بروتينية متخصصة لنقل الأكسجين هي الهيموجلوبين

جزيء الهيموغلوبين

يتكون جزيء الهيموجلوبين من ارتباط أربعة بولي ببتيدات (سلاسل بروتينية) تحوي كل منها جزيء مجموعة ضميمة هي جزيء الهيم ( وهو الجزيء الفعال في عملية قبط الأكسجين)
1245.imgcache

*
ترتبط السلاسل الببتيدية مع بعضها عن طريق قوى تجاذب ناتجة بشكل أساسي عن الطبيعة الكارهة للماء لثمالات حموضها الأمينية (لا وجود لروابط تساهمية)

هناك أربع أنواع من هذه الببتيدات تشترك في 28 حمض أميني فقط (من أصل حوالي 146) تتضمن الحموض الأساسية لربط جزيء الهيم

يحوي دم الإنسان الطبيعي أربعة أنواع من السلاسل الأمينية الطبيعية و هي:

-* سلسلة ألفا Alpha Chain) .) (141 حمض أميني )

-*سلسلة بيتا Beta Chain).) (146 حمض أميني )

-*سلسلة جاما Gamma Chain).) (146 حمض أميني )

-*سلسلة دلتا Delta Chain).) (146 حمض أميني )

ينتج عن اتحادها ثلاثة أنواع من الهيموجلوبين الطبيعي في دم الإنسان البالغ بنسب متفاوتة و هي:

1246.imgcache


A = Adult A يعني هيموجلوبين البالغين. رمزه α2 β2

F = Fetal يعني الهيموجلوبين الجنيني. رمزه α 2γ2

A2= Adult2 A2 يعني هيموجلوبين البالغين من النمط2 . رمزه α 2δ2

1247.imgcache

لدى الإنسان الطبيعي أربعة جينات لإنتاج السلسلة ألفا و جينين لكل من بيتا و دلتا و جاما .

1248.imgcache

التعليقات

  • dr.Hazemdr.Hazem مدير عام
    تم تعديل 2010/06/29
    مقدمة عن الثالاسيميا

    الثلاسيميا مرض وراثي يؤدي إلى خلل في إنتاج احدى السلاسل الأمينية الضرورية لإنتاج هيموجلوبين البالغين بنسبه الطبيعية. و يكون الخلل إما في السلسلة ألفا (ألفا ثلاسيميا) أو السلسلة بيتا(بيتا ثلاسيميا) و هي الأكثر إنتشاراً

    يؤدي الخلل إلى نقص في كمية إحدى السلاسل الأساسية المتوفرة للإتحاد مع السلاسل من الأنواع الأخرى لإنتاج الهيموجلوبين مما يؤدي إلى ترسبها في كريات الدم الحمراء و بالتالي تكسرها (أي الكريات) في الطحال بشكل أسرع من كريات الدم الحمراء الطبيعية.

    الثالاسيميا واسعة الإنتشار في إفريقيا و حوض البحر الأبيض المتوسط و دول الشرق الأوسط و الهند و جنوب الصين

    ألفا ثالاسيميا
    الثالاسيميا a وهي عبارة عن عوز في إنتاج الألفا غلوبين ينتج هذا العوز عن حذف واحدة أو أكثر من الجينات المسؤولة عن إنتاج السلسلة α

    في الحالة الطبيعية يقوم الألفا غلوبين بربط السلاسل بيتا غلوبين فيما بينها ليتم تشكيل الصيغة الطبيعية aa/bb في الهيموغلوبين A

    على إعتبار أن هناك مورثتين لصناعة السلسلة إلفا تقعان على الكروموزوم 16 و بالتالي ألفا ثالاسيميا تكون معتمدة على إما عوز إحدى المورثتين أو كليهما......


    أنواع الألفا تلاسيميا


    الحالة A : أحد الجينات محذوف (حامل صامت) لا عرضي

    الحالة B : جينين اثنين محذوفين على صبغيين مختلفين (متماثل الأمشاج) تلاسيمياα صغرى (تريت) و فقر دم خفيف
    1252.imgcache

    الحالة C : جينين محذوفين على نفس الصبغي (متخالف الأمشاج) تلاسيمياα صغرى (تريت) و فقر دم خفيف

    الحالة D : ثلاثة جينات محذوفة ويتشكل لدينا هيموغلوبين H (4β) (غير ثابت) مع فقر دم متوسط الشدة

    1253.imgcache


    الحالة E : الأربع جينات محذوفة مع تشكل هيموغلوبين بارت (4γ) يؤدي إلى موت الجنين

    (ألفة الهيموغلوبين بارت للأكسجين أعلى بعشر مرات من الهيموغلوبين A وبالتالي لا يصلح كناقل للأكسجين لأنه لا يحرر الأكسجين في النسج )

    الألفا ثالاسيميا :الحامل الصامت (-a/aa)
    الأعراض السريرية :
    لا وجود لأعراض أو دلائل فيزيولوجية

    الموجودات المخبرية :
    الهيموغلوبين ضمن الحدود المرجعية
    تعداد الشبكيات ضمن الحدود المرجعية
    حجم الكرية الحمراء الوسطي (75-85 fL.)
    وزن هيموغلوبين الكرية الوسطي(26 pg.)

    الألفا ثالاسيميا الصغرى (تريت) (a-/a-) أو (--/aa)

    الأعراض السريرية :
    لا وجود لعلامات سريرية . أغلب الأحيان يتم تشخيص الحالة مصادفة في المخبر

    الموجودات المخبرية :
    الهيموغلوبين ضمن الحدود المرجعية
    تعداد الشبكيات ضمن الحدود المرجعية
    حجم الكرية الحمراء الوسطي (65-75 fL)
    وزن هيموغلوبين الكرية الوسطي (22pg .)
    تعداد الكريات الحمر فوق ( L\5.5 * 1012)


    حالة تلاسيميا الهيموغلوبينH (--/a-)
    الأعراض السريرية :

    فقر دم انحلالي مزمن

    تضخم الطحال في سن مبكرة (في السنة الأولى)

    يرقان انحلالي

    تغيرات في الهيكل العظمي نتيجة الزيادة الكبيرة في تشكل الكريات الحمراء (erythropoiesis) في نقي العظم (تؤثر في حوالي ثلث المرضى)

    نقل الدم غير ضروري إلا بوجود أمراض مرافقة
    هناك حالات غير وراثية قد تشابه أعراضها هذه الأعراض مثل الأمراض المتعلقة بنشاط نقي العظم (ابيضاض الدم نقوي المنشأ , ابيضاض الدم نتيجة فقد الحمر , فقر الدم بنقص الحديد في الحالات غير المتجاوبة مع الحديد , ابيضاض الدم اللمفاوي )

    حالة تلاسيميا الهيموغلوبينH (--/a-)
    الموجودات المخبرية :

    تركيز الهيموغلوبين (7-10 g/dL.)

    تعداد الشبكيات (5-10%.)

    حجم الكرية الوسطي (55-65 fL.)

    وسطي الهيموغلوبين في الكرية (20 pg)

    حالة الهيموغلوبين بارت( استسقاء الجنين ) (--/--) :


    الأعراض السريرية :

    ولادة مبكرة أو موت في الرحم

    توذم المشيمة

    تضخم حاد في الكبد نتيجة فرط نشاطه في إنتاج الدم

    حالة الهيموغلوبين بارت ( استسقاء الجنين ) (--/--) :


    الموجودات المخبرية :

    تركيز الهيموغلوبين (4-10 g/dL.)

    حجم الكرية الوسطي (110-120 fL)

    اللطاخة الدموية المحيطية تظهر كريات الحمر ناقصة الصباغ و أخرى منواة
  • dr.Hazemdr.Hazem مدير عام
    تم تعديل 2010/06/30
    البيتا ثالاسيميا

    عبارة عن عيب وراثي في تشكيل سلاسل بيتا ناتج عن تبدل في أحد الأسس في الجين (طفرة نقطية) ولكن قد تنتج في بعض الأحيان عن حذف (تم تعيين حوالي 170 طفرة تؤدي إلى بيتا تلاسيميا)

    بعض الطفرات تؤدي إلى إيقاف تصنيع سلاسل بيتا بشكل كلي (عند متماثل الأمشاج) ويكون لدينا تلاسيمياβ° ويكون تركيز الهيموغلوبين أقل من4% والهيموغلوبين العامل لديهم من النمط F , A2

    أما الطفرات الأخرى فتؤدي إلى خفض إنتاج سلاسل بيتا والتلاسيميا من النوع Β+
    ما يميز التلاسيميا بيتا أن الزيادة المنتجة من سلاسل ألفا لا تشكل جزيء هيموغلوبين منحل (كما تفعل سلاسل بيتا في الهيموغلوبين H (4β) ) بل تشكل راسب غير منحل

    الخلايا التي تحوي هذا الراسب يتم بلعمتها من قبل الخلايا البالعة في نقي العظم والطحال مما يؤدي إلى إخفاق في تشكل الكريات الحمر Abortive erythropoiesis مما يسيء لفقر الدم بشكل أكبر

    تقسم التلاسيميا بيتا إلى ثلاث أقسام :


    التلاسيميا بيتا الكبرى :تنجم عن وراثة جينين طافرين المسؤلين عن صناعة سلاسل بيتا (غالباً بطفرتين مختلفتين) أي يكون النمط الوراثي( β° / β° ) يبدأ فقر الدم بالظهور بعد حوالي 3-6 أشهر من الولادة (بسبب تناقص الهيموغلوبين F)

    التلاسيميا بيتا المتوسطة : وتختلف بشكل كبير في شدة الأعراض و نوع سلاسل بيتا بين مريض و أخر فهي تمتد في الأعراض بين التلاسيميا الكبرى والصغرى ويكون النمط الوراثي (β° / β+) أو (β+ / β+) و أيضاً يبدأ فقر الدم بالظهور بعد حوالي 3-6 أشهر من الولادة (بسبب تناقص الهيموغلوبين F)


    التلاسيميا الصغرى : ويرث الفرد جين طافر واحد وغالبا يكون لا عرضي ويكون النمط الوراثي (β°/ β) أو (β /β+)

    التلاسيميا بيتا الصغرى (β°/ β) أو (β /β+):

    الأعراض :
    المريض بشكل عام لا يظهر أعراض أو موجودات فيزيولوجية

    الموجودات المخبرية :
    تشخيص التلاسيميا بيتا الصغرى يكون ب :

    وجود متوسط لفقر دم صغير الكريات و كريات هدفية في اللطاخة الدموية مع تعداد طبيعي للكريات .

    ارتفاع في خضاب الدم من النوع A2 (2 ألفا +2 دلتا) في الرحلان الكهربائي بحيث يصل إلى 4-6%. في حالات نادرة حين تتزامن مع فقر دم بنقص الحديد فأنه لا يلحظ فيها ارتفاع A2 كما لا يلاحظ في التلاسيميا بيتا – دلتا

    التلاسيميا بيتا الكبرى :


    الجلد يظهر الشحوب بسبب فقر الدم و اليرقان بسبب ارتفاع البيلوروبين .
    فحص القلب قد يظهر فشل قلبي و لا نظمية بسبب فقر الدم وفرط الحديد
    فرط حمل الحديد قد يسبب فشل الغدد الصم وبخاصة البنكرياس والغدد التناسلية و الدرق .
    قد يظهر فحص البطن تغيرات في الكبد , المرارة , الطحال :
    يتعلق تضخم الكبد بتكون الدم خارج نقي العظم و ارتفاع حمل الحديد بحكم تعرضهم لنقل الدم كما قد يسبب نقل الدم التهاب الكبد بسبب عدوى فيروسية
    قد تتعرض المرارة إلى حصيات بيلروبين بسبب حالة الانحلال الزائد
    تضخم الطحال يكون كنتيجة لشدة الانحلال و تكون الدم خارج النقي.

    الموجودات المخبرية :
    كريات دم حمراء صغيرة وناقصة الصباغ وخلايا هدفية مع ارتفاع نسبة الشبكيات
    تعداد الكريات الحمر فوق ( L\5.5 * 1012)
    يظهر الرحلان الكهربائي للهيموغلوبين غياب الهيموغلوبين A حيث يكون أغلب الهيموغلوبين في الدوران من النوع F ونسبة الهيموغلوبين A2 مرتفعة قليلاً (يمكن استعمال الكرموتوغرافيا السائلة عالية الكفاءة في تحديد الهيموغلوبين )
    ارتفاع النسبة ألفا \ بيتا في الشبكيات
    يستعمل تحليل ال DNAفي تحديد الطفرة الجينية

    المعالجة

    الأساس في علاج التلاسيميا هو نقل كريات الدم الحمراء واستخلاب الحديد . ( المصابون بالتلاسيميا الصغرى لا يحتاجون إلى معالجة)
    تختلف حاجة المصابين بالتلاسيميا المتوسطة أو مرضى الخضاب H إلى نقل الدم حسب شدة الحالة
    مرضى التلاسيميا الكبرى يتبعون عادة :
    نظام مكثف لنقل الدم (2-3 وحدات كل 4-6 أسابيع) للحفاظ على مستوى الخضاب لديهم > 10 غ\دسل . عادة يستخدم الدم الطازج المفلتر من الكريات البيض
    معالجة فرط حمل الحديد تتم باستخلاب الحديد (سنتحدث عنه بالتفصيل)
    جرعات من حمض الفوليك (5 مغ \ يوم) خاصة اذا كان الوارد الغذائي منه ضعيف
    فيتامين c (200 مغ \يوم) يزيد من إطراح الحديد بالمشاركة مع المستخلبات
    قد يفيد استئصال الطحال في تقليل الحاجة للدم وتتم بعد تخطي المريض لسن السادسة لتقليل خطر الإلتهاب الحادث بعد استئصال الطحال
    المعالجة الهرمونية في حال فشل الغدد الصم أو تأخر البلوغ
    التمنيع ضد التهاب الكبد B
    زرع نقي العظم (وهو العلاج الوحيد الذي يؤدي إلى الشفاء)
  • dr.Hazemdr.Hazem مدير عام
    تم تعديل 2010/07/01
    استخلاب الحديد
    أكثر الأدوية شيوعاً هو الديفيروكسامين غير فعال فموياً يعطى عادة (1-2 غ) تسريب وريدي مع كل وحدة من الدم

    إعطائه تحت الجلد 5-7 أيام في الأسبوع (تكون الجرعة حوالي 40 مغ\كغ وتعطى على مدة 8-12 ساعة ويستخدم لذلك عادة مضخة الكترونية تضمن التسريب البطيء والمنتظم للدواء)

    معظم الحديد المستخلب يطرح عبر البول (لكن يطرح ما يصل إلى الثلث عبر البراز)

    الأعراض الجانبية :

    1. ضعف السمع للأصوات العالية

    2. تخرب في الشبكية

    3. تشوه في العظام و تأخر في النمو

    لذا على المرضى الخضوع لفحوص سمعية وبصرية منتظمة

    الديفيريبرون يقوم أيضاً باستخلاب الحديد وطرحه في البول فعال فموياً يعطى ثلاث مرات يومياً قد يستعمل لوحده أو بالمشاركة مع الديفيروكسامين وهو أكثر فعالية في إزالة الحديد من القلب كما أن المطاوعة أفضل

    الأعراض الجانبية :
    1. اعتلال المفاصل
    2. انخفاض المحببات (1% من الحالات )
    3. انخفاض المعتدلات
    4. اضطرابات معدية معوية
    5. نقص الزنك

    *
    الديفيراسيروكس وهو أحدث الأدوية من هذا الصنف يستخلب الحديد ويطرح في البراز فقط . سهولة إعطاؤه وقلة أعراضه الجانبية أدت إلى إتساع انتشاره

    الأعراض الجانبية :
    1. طفح جلدي
    2. تغير في أنزيمات الكبد

    الرحلان الكهربائي لخضابات الدم :
    1255.imgcache

    1256.imgcache
  • Dr.AhmadDr.Ahmad مدير عام
    تم تعديل 2010/07/01
    يسلموا حازم الله يعطيك العافية