عقاقير التخدير

dr.joandr.joan عضو ماسي
تم تعديل 2009/05/27 في الطب البديل Alternative Medicine
توجيهات
يتم إحداث التخدير الجراحي حالياً باستخدام عدة أدوية ذات تأثيرات مختلفة لإنقاص خطر التأثيرات السمية إلى الحد الأدنى، حيث تستخدم المخدرات الوريدية لتحريض التخدير، وتتم المحافظة عليه باستخدام المخدرات الاستنشاقية، وتستخدم بعض الأدوية النوعية لإرخاء العضلات، وقد تحتاج بعض الإجراءات إلى خفض ضغط المريض بشكل مضبوط ويستخدم لهذه الغاية اللابيتالول labetalol، ونتروبروسيد الصوديوم sodium nitroprusside، وثلاثي نترات الغليسيرين glyceryl trinitrate، ويستخدم هذا الأخير لضبط فرط ضغط الدم خاصةً بعد الإجراء الجراحي، وقد تستخدم حاصرات ، أو الأدينوزين adenosine، أو الأميودارون amiodarone، أو الفيراباميل verapamil لضبط اضطرابات النظم خلال التخدير.
[FONT=Arial (Arabic)]
[/FONT]
الجراحة والمداواة طويلة الأمد:
غالباً ما يكون الخطر المترتب على إيقاف المداواة طويلة الأمد قبل الجراحة أعلى من الخطر المترتب على الاستمرار بها خلال الجراحة، وقد تعدل الجراحة من الحاجة إلى استمرار المعالجة الدوائية في بعض الحالات، لذا يجب على طبيب التخدير أن يكون محيطاً بجميع الأدوية التي يستخدمها المريض أو سبق له أن استخدمها.
قد يعاني مرضى الضمور الكظري الناجم عن الاستخدام طويل الأمد للستيروئيدات القشرية من هبوط شديد في ضغط الدم ما لم تتم تغطية المريض بالستيروئيدات القشرية خلال التخدير والفترة التالية مباشرة للعملية، ويجب على طبيب التخدير أن يكون على دراية باستخدام المريض للستيروئيدات القشرية (الاستخدام السابق أو الحالي).
تتضمن الأدوية التي يجب عدم إيقاف استخدامها قبل العمل الجراحي: مضادات الصرع، الأدوية المضادة للباركنسونية، مضادات الذهان، الموسعات القصبية، الأدوية القلبية الوعائية، أدوية الزرق، الأدوية الكابتة للمناعة، أدوية الاعتماد، والأدوية الدرقية والمضادة للدرقية، ويجب استشارة الطبيب المختص بالنسبة لمرضى الإيدز المعالجين بمضادات الفيروسات.
على الرغم من إمكانية إجراء العمليات لدى المرضى الذين يتناولون مانعات التخثر الفموية وقيمة INR م(International Normalised Ratio) لديهم قريبة من 2 إلا أن العديد من الجراحين وأطباء التخدير يفضلون إيقاف المعالجة بهذه الأدوية، وتحدد حالة المريض ما إذا كان من المناسب الاستمرار بالوقاية باستخدام الهيبارين وجوارب الضغط المتدرج في الفترة المحيطة بالعملية إلى أن يصبح بالإمكان إعادة استخدام مانعات التخثر الفموية.
تتضمن الأدوية التي يجب إيقاف استخدامها قبل الجراحة: مانعات الحمل الفموية المشتركة، ومضادات الاكتئاب (يجب إيقاف استخدام مضادات الاكتئاب بصورة تدريجية لتجنب حدوث أعراض السحب، ويجب إيقاف استخدام مثبطات المونو أمينو أوكسيداز قبل أسبوعين من العمل الجراحي بسبب خطورة تداخلاتها، بالمقابل ليس من الضروري إيقاف استخدام مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، ولكنها قد تزيد خطر حدوث اضطرابات النظم وهبوط ضغط الدم وتملك تداخلاً خطيراً مع الأدوية الرافعة للتوتر الوعائي، لذا يجب إعلام طبيب التخدير إذا لم يتم إيقاف استخدام هذه الأدوية).
يجب التوقف عن استخدام الليثيوم قبل 24 ساعة من إجراء الجراحات الكبرى، بينما يمكن الاستمرار بتناول الجرعة الاعتيادية في الجراحات الصغرى (مع المراقبة الدقيقة للسوائل والكهارل).
قد يكون من الضروري إيقاف استخدام المدرات الحافظة للبوتاسيوم في صباح يوم العمل الجراحي نظراً لإمكانية تطور فرط بوتاسيوم الدم في حال حدوث قصور في الإرواء الكلوي أو حدوث أذية نسيجية.
[FONT=Arial (Arabic)]
[/FONT]
التخدير والقيادة:
يجب أن يحذر المرضى الذين تم إعطاؤهم المهدئات والمسكنات خلال الإجراءات الصغرى المجراة خارج المشفى من خطر قيادة السيارات وتشغيل الآليات، ويمتد هذا الخطر عند الاستخدام الوريدي للبنزوديازيبينات وفي التخدير العام القصير حتى 24 ساعة على الأقل بعد الاستخدام، كما يجب تنبيه المريض إلى خطر تناول الكحول.
[FONT=Arial (Arabic)]
[/FONT]
الوقاية من رشف الحمض:
يعد قلس ورشف المحتوى المعدي من الاختلاطات الهامة للتخدير العام خاصةً في الجراحات الإسعافية وعمليات التوليد، وتتأثر الأذية الرئوية الناتجة بدرجة باهاء pH المعدة، وحجم المحتوى المعدي المرتشف، واحتوائه على أجزاء من الطعام.
يمكن استخدام حاصرات المستقبلات الهيستامينية H2 أو الأوميبرازول omeprazole قبل العمل الجراحي لزيادة باهاء المعدة وإنقاص حجم السائل المعدي، إلا أنها لا تؤثر على درجة باهاء السائل الموجود مسبقاً في المعدة وهذا ما يحد من أهميتها في الإجراءات الإسعافية. تعطى حاصرات المستقبلات H2 الفموية قبل 1-2 ساعة من الإجراء، أما الأوميبرازول فيجب إعطاؤه قبل 12 ساعة على الأقل. (راجع نشرات هذه الأدوية في قسم أدوية عسر الهضم والقلس المعدي المريئي)
تستخدم مضادات الحموضة بشكل شائع لتعديل حموضة السائل الموجود مسبقاً في المعدة، ويفضل استخدام مضادات الحموضة المنحلة مثل سيترات الصوديوم.
[FONT=Arial (Arabic)]
[/FONT]
المخدرات:
تستخدم المخدرات الوريدية إما لتحريض التخدير أو لصيانة التخدير خلال الجراحة، وقد تسبب هذه المخدرات انقطاع النفس أو هبوط ضغط الدم لذا يجب أن تكون وسائل الإنعاش متوفرة عند استخدام هذه الأدوية. تستخدم المخدرات الاستنشاقية (الغازية أو السائلة الطيارة) لتحريض وصيانة التخدير وبعد التحريض بالمخدرات الوريدية، وتتطلب المخدرات الغازية وجود تجهيزات مناسبة للتخزين والاستخدام، ويتم إعطاؤها عن طريق خطوط الأنابيب في المشفى أو الأسطوانات المعدنية، ويتم إعطاء المخدرات الطيارة باستخدام المبخرة المعايرة أو باستخدام حامل كالهواء أو الأوكسجين أو مزيج من الأوكسجين وأوكسيد النتروز، ولكن يجب الانتباه إلى فرط الحرارة الخبيث الذي تسببه هذه الغازات. يجب أن تعطى المخدرات الاستنشاقية مع تراكيز من الأوكسجين أعلى مما هو عليه في الهواء لتجنب حدوث نقص الأكسجة.
[FONT=Arial (Arabic)]
[/FONT]
الهالوثان halothane:
مخدر سائل طيار، يتميز بفعاليته وعدم إحداثه للتخريش، وبتأثيره اللطيف في تحريض التخدير، كما أنه لطيف عند الاستنشاق، ونادراً ما يسبب السعال أو حبس النفس، ولكن على الرغم من هذه المزايا فقد تراجع استخدامه حالياً بسبب ترافقه مع حدوث سمية كبدية شديدة.
تحدث هذه السمية الكبدية بشكل شائع عند التعرض المتكرر للهالوثان وتتسبب هذه الحالة بنسبة عالية من الوفيات، ويبدو أن خطر السمية الكبدية الوخيمة يزداد بالتعرض المتكرر خلال فواصل زمنية قصيرة، مع ذلك سجلت بعض الحالات التي تطورت فيها حالة يرقان لدى المرضى الحساسين الذين تعرضوا للهالوثان بفواصل زمنية طويلة (أحياناً عدة سنوات). لا يوجد طريقة موثوقة يعتمد عليها في تحديد المرضى الحساسين لذا ينصح باتخاذ الاحتياطات التالية قبل الاستعمال:
1ـ يجب أن تؤخذ سيرة المريض في عمليات التخدير السابقة بشكل دقيق لتحديد التعرض المسبق وردود الفعل السابقة تجاه الهالوثان.
2ـ يجب تجنب التعرض المتكرر للهالوثان ضمن فترة تقل عن 3 أشهر.
3ـ إن وجود سيرة ليرقان أو ارتفاع حرارة غير مفسرين لدى المريض بعد التعرض للهالوثان يشكل مضاد استطباب لاستعماله في المستقبل لدى هذا المريض.
يسبب الهالوثان تثبيطاً قلبياً تنفسياً، ويؤدي التثبيط التنفسي إلى ارتفاع توتر ثنائي أوكسيد الكربون الشرياني وقد يؤدي إلى اضطرابات نظمية بطينية وهذا ما يستدعي تجنب ارتشاحات الأدرينالين لدى المرضى الذين تم تخديرهم باستخدام الهالوثان، كما أن الهالوثان يثبط الألياف العضلية القلبية، وقد يسبب بطئاً قلبياً وتناقص النتاج القلبي وهبوط الضغط الشرياني.
يحدث الهالوثان ارتخاءً عضلياً متوسطاً، ولكن قد يكون هذا الارتخاء غير كافٍ لإجراء الجراحات البطنية الكبرى لذا يلجأ إلى استخدام المرخيات العضلية النوعية.
[FONT=Arial (Arabic)]
[/FONT]
الإيزوفلوران isoflurane:
يملك فعالية أقل من الهالوثان، ويكون نظم القلب خلال استعماله مستقراً، ولكن قد يرتفع المعدل القلبي خاصةً لدى المرضى الأصغر سناً، وقد يهبط الضغط الشرياني الجهازي بسبب تناقص المقاومة الوعائية الجهازية، ويترافق ذلك مع تثبيط تنفسي وتناقص في النتاج القلبي (يكون أقل من التناقص الحاصل عند استخدام الهالوثان). يحدث الإيزوفلوران ارتخاءً عضلياً ويعزز تأثير الأدوية المرخية للعضلات، وقد يسبب سمية كبدية لدى المرضى المتحسسين تجاه المخدرات المهلجنة، إلا أن خطر هذه السمية يبقى أقل من الخطر المترتب على استخدام الهالوثان.
[FONT=Arial (Arabic)]
[/FONT]
الأدوية المضادة للمسكارين:
تستخدم الأدوية المضادة للمسكارين كأدوية ممهدة للتخدير بهدف تجفيف الإفرازات اللعابية والقصبية التي تزداد بالتنبيب والجراحة المجراة في الطرق الهوائية العلوية ونتيجة استخدام بعض المخدرات الاستنشاقية (تراجع استخدامها لهذا الغرض في الوقت الراهن)، وتستخدم أيضاً قبل إعطاء النيوستغمين neostigmine لمنع حدوث بطء القلب والإفراز المفرط للعاب والحد من التأثيرات المسكارينية الأخرى للنيوستغمين، كما تستخدم لمنع حدوث بطء القلب وهبوط الضغط المرافقين لاستخدام الأدوية المخدرة مثل الهالوثان.
نادراً ما يستخدم الأتروبين atropine حالياً كدواء ممهد للتخدير، ولكن ما زال يملك دوراً إسعافياً في معالجة التأثيرات الجانبية المرتبطة بتوتر المبهم.
[FONT=Arial (Arabic)]
[/FONT]
الأدوية المسكنة والمهدئة المستخدمة في الفترة المحيطة بالعملية:
تعطى هذه الأدوية لتخفيف توجس المريض في الفترة السابقة للعملية، وتخفيف الألم وعدم الارتياح، وزيادة تأثير الأدوية المخدرة، وتأمين درجة من النساوة قبل العمل الجراحي، ويتم اختيار هذه الأدوية حسب حالة المريض، وطبيعة الإجراء الجراحي، والمخدر الذي سيتم استخدامه، والظروف العامة الأخرى مثل الجراحة الخارجية، وعمليات التوليد، وتوفر تسهيلات الإنعاش.
[FONT=Arial (Arabic)]
[/FONT]التمهيد للتخدير لدى الأطفال: تفضل تهدئة الأطفال عن طريق الفم على تهدئتهم عن طريق الحقن (وإن كانت التهدئة الحاصلة غير مرضية تماماً)، ولا يلجأ إلى التهدئة عن طريق الشرج إلا في بعض الظروف الاستثنائية.
لا يزال التريميبرازين trimeprazine (الأليميمازين alimemazine) الفموي مستخدماً للتمهيد للتخدير لدى الأطفال، وقد يسبب إعطاؤه بمفرده حدوث تململ بعد العملية عند وجود الألم.
يعطى الأتروبين atropine أو الهيوسين hyoscine للأطفال عن طريق الفم في أغلب الأحيان، ويمكن استخدامه وريدياً قبل تحريض التخدير مباشرةً.
يمكن استخدام المخدرات الموضعية لتفادي حدوث الألم في موضع الحقن.
[FONT=Arial (Arabic)]
[/FONT]
مزيلات القلق ومضادات الذهان:
1 - البنزوديازيبينات benzodiazepines:
تتمتع البنزوديازيبينات بفضل خواصها المهدئة والمزيلة للقلق والمحدثة للنساوة باستخدام واسع في التمهيد للتخدير، وتعد المركبات الفموية قصيرة التأثير أكثر الأدوية استخداماً لهذا الغرض، إلا أنها لا تملك تأثيراً مسكناً، وتمتاز هذه الأدوية بأنها تخفف القلق بجرعات لا تسبب بالضرورة تهدئة مفرطة للمريض، وتكون ذات أهمية خاصة خلال الإجراءات القصيرة أو العمليات التي تجرى تحت التخدير الموضعي (بما فيها الجراحة السنية).
تنقص النساوة التي تحدثها هذه الأدوية من تذكر المريض للإجراء المزعج (ولكن قد تسبب البنزوديازيبينات تخيلات جنسية عند استخدامها للتهدئة العميقة).
تستخدم البنزوديازيبينات أيضاً في وحدات العناية المشددة من أجل التهدئة خاصةً لدى المرضى الذين يتلقون تهوية مساعدة.
قد تسبب البنزوديازيبينات أحياناً تثبيطاً تنفسياً ملحوظاً لذا يتطلب استخدامها وجود الوسائل اللازمة لمعالجة هذا التثبيط.
الديازيبام diazepam: يستخدم لإحداث تهدئة خفيفة مع نساوة، ويتمتع بفترة تأثير طويلة، وتكون مستقلباته فعالة إذ تظهر فترة النعاس الثانية بعد عدة ساعات من استخدامه. لا ينصح باستخدام الديازيبام قبل إجراء العمليات للأطفال إذ لا يمكن الوثوق بتأثيره ووقت ظهور الاستجابة، وقد يُحدث تأثيرات تناقضية.
الديازيبام غير حلول في الماء نسبياً، وتكون مستحضراته المصاغة في محلات عضوية مؤلمة بالحقن الوريدي وتتسبب بحدوث الخثار الوريدي (قد لا يلاحظ ذلك إلا بعد مرور عدة أيام على الحقن)، ويكون الحقن العضلي للديازيبام مؤلماً أيضاً ومعدل امتصاصه غير ثابت، وتتميز مستحضرات الديازيبام المعدة للحقن الوريدي والمصاغة بشكل مستحلب بأنها أقل تخريشاً، كما أن حوادث الخثار الوريدي التالية لاستخدامها تكون أقل، ولكنها غير مناسبة للحقن العضلي.
اللورازيبام lorazepam: يستخدم كدواء ممهد للتخدير في الليلة السابقة للجراحات الكبرى ويملك تأثيرات مهدئة ومزيلة للقلق ومحدثة للنساوة، وقد يحتاج المريض إلى تناول جرعات إضافية أقل في الصباح التالي عند توقع تأخر بدء العملية، ويمكن إعطاء الجرعة الأولى منه في وقت مبكر من صباح يوم العملية.
الميدازولام midazolam: مركب بنزوديازيبيني حلول في الماء، ويفضل غالباً على الديازيبام الوريدي، إذ تكون الإفاقة بعد استخدامه أسرع مقارنةً بالديازيبام. يؤدي استخدام جرعات وريدية عالية من الميدازولام أو استخدامه مع بعض الأدوية إلى حدوث تهدئة عميقة.
[FONT=Arial (Arabic)]
[/FONT]2 - الكلوربرومازين chlorpromazine:
يستخدم الكلوربرومازين لتسهيل تحريض هبوط الحرارة ومنع حدوث القشعريرة دون الحاجة إلى استخدام المرخيات العضلية أو التخدير العام العميق، ويمكن إعطاء المرخيات العضلية والمخدرات الموضعية بالتزامن عند الحاجة، ويمكن استخدامه للتمهيد للتخدير بالتزامن مع البيتيدين pethidine مع أو دون الأتروبين atropine.
يفيد الكلوربرومازين أيضاً لتسهيل عملية التخدير، ويسمح بإعطاء أقل جرعة ممكنة من العوامل المخدرة، ويستخدم لهذه الغاية بمفرده أو مع البروميتازين promethazine مباشرة قبل العملية أو خلالها، ويستفاد أيضاً من الخواص المضادة للقياء للكلوربرومازين لمنع حدوث القياء من خلال إعطائه قبل العملية أو بعدها.
[FONT=Arial (Arabic)]
[/FONT]
المسكنات غير الأفيونية:
أجيز استخدام بعض مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (الديكلوفيناك diclofenac، والفلوربيبروفن flurbiprofen، والكيتوبروفن ketoprofen، والكيتورولاك ketorolac) لتسكين الآلام التالية للعمليات الجراحية، وتعد هذه الأدوية بدائل مناسبة (أو مسكنات مساعدة) للمركبات الأفيونية لأنها لا تسبب تثبيطاً تنفسياً ولا تضعف الحركة المعدية المعوية ولا تسبب الاعتماد. (راجع نشرات هذه الأدوية في قسم مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية وقسم مسكنات الألم وخافضات الحرارة)
يعطى الكيتورولاك والكيتوبروفن والديكلوفيناك بالطريق الحقني أو بالطريق الفموي، وتعطى حقن الديكلوفيناك والكيتوبروفن العضلية عميقاً داخل العضلة الألوية لتقليل الألم والأذية النسيجية إلى الحد الأدنى، ويمكن إعطاء الديكلوفيناك أيضاً بالتسريب الوريدي لمعالجة الألم التالي للجراحة أو الوقاية منه، ويعد الكيتورولاك أقل تخريشاً عند إعطائه بالحقن العضلي، ولكن سجلت حالات من الألم جراء الإعطاء بهذا الطريق، ويمكن إعطاؤه أيضاً بالحقن الوريدي. قد تكون تحاميل الديكلوفيناك والكيتوبروفن بدائل فعالة للاستخدام الحقني لهذه الأدوية.
[FONT=Arial (Arabic)]
[/FONT]
المسكنات الأفيونية:
نادراً ما تستخدم المسكنات الأفيونية حالياً كأدوية ممهدة للتخدير، وقد حدد استخدامها قبل العمليات الجراحية بالحالات التي تتطلب تسكين الألم، ويمكن استخدامها عند تحريض التخدير، حيث يفيد إعطاؤها بجرعات منخفضة قبل أو مع التحريض في إنقاص الجرعة اللازمة من بعض الأدوية المستخدمة أثناء التخدير، ويستخدم لهذه الغاية البيتيدين pethidine، أو المورفين morphine، ويفضل حالياً استخدام الأدوية الأقوى ذات التأثير الأقصر مثل الألفانتانيل alfentanil والفينتانيل fentanyl. تتضمن التأثيرات الجانبية الرئيسية للمسكنات الأفيونية التثبيط التنفسي، والتثبيط القلبي الوعائي، والغثيان، والقياء.
[FONT=Arial (Arabic)]
[/FONT]
المرخيات العضلية:
تعرف المرخيات العضلية المستخدمة في التخدير أيضاً بأدوية الحصار العصبي العضلي، فهي تقوم بحجب النقل في الوصلات العصبية العضلية، وتسمح بالتالي بخفض جرعة المخدرات اللازمة، وتحقيق استرخاء كافٍ لعضلات البطن والحجاب الحاجز، كما تقوم هذه الأدوية بإرخاء الحبال الصوتية وتسمح بإجراء التنبيب الرغامي، وهي تختلف عن المرخيات العضلية المستخدمة في الاضطرابات العضلية الهيكلية التي تؤثر على الحبل الشوكي أو الدماغ.
البانكورونيوم pancuronium: من المرخيات العضلية التنافسية التي تعرف أيضاً بالمرخيات العضلية النازعة للاستقطاب، حيث يتنافس مع الأسيتيل كولين على مواقع المستقبلات الكولينية في الوصل العصبي العضلي.
يستخدم البانكورونيوم عند إجراء التنبيب الرغامي والتهوية الآلية طويلة الأمد في وحدات العناية المشددة، ويمتاز بمدة تأثير طويلة، ولا يعد عاملاً مثيراً لفرط الحرارة الخبيث، وليس له تأثيرات مسكنة أو مهدئة، وقد يحدث بعض التأثيرات الحالة للمبهم والمقلدة للودي مثل تسرع القلب وارتفاع الضغط. يمكن معاكسة تأثير البانكورونيوم باستعمال مضادات الكولين استراز مثل النيوستيغمين.
[FONT=Arial (Arabic)]
[/FONT]
مضادات الكولين استراز:
تعاكس مضادات الكولين استراز تأثيرات المرخيات العضلية التنافسية (غير المزيلة للاستقطاب) مثل البانكورونيوم pancuronium، ولكنها تطيل فترة تأثير المرخيات العضلية التنافسية المزيلة للاستقطاب مثل السوكساميثونيوم suxamethonium.
يعد النيوستيغمين neostigmine الدواء النوعي لمعاكسة الحصار التنافسي، ويظهر تأثيره خلال دقيقة من إعطائه بالحقن الوريدي، ويستمر تأثيره 20-30 دقيقة. يمكن الوقاية من التأثيرات المسكارينية للنيوستيغمين كبطء القلب والإفراز المفرط للعاب بإعطاء الأتروبين مع النيوستيغمين أو قبله.

التعليقات

  • تم تعديل 2009/05/27
    مشكور اخت هند على هاذا الموضوع الرائع موفق بإذن الله ... لك مني أجمل تحية .