أمراض الدرق

القصور الدريقي HYPOPARATHYROIDISM

إن التكزز tetany الدريقي بسبب نقص الكلسَميِّةhypocalcaemia من المضاعفات النادرة لاستئصال الدرقية دون التام subtotal thyroidectomy (أقل من 1 بالمائة)، ولكنه شائع أكثر بعد استئصال الدرقية التام. وقد تُستأصل بعض الغدد الدريقية في هذه العمليات أو يُعاق تزويدها الدموي بصورة مؤقتة. وقد يحدث أيضًابعد الجراحة على الدريقات نفسها. وتظهر الأعراض عادة، وهي مؤقتة، في اليوم الثاني أو الثالث بعد العملية. وقد وصفت أشكال طفيفة من القصور الدريقي في أثناء متابعة مرضى الاستئصال الدرقي. ويشاهد القصور الدريقي الدائم غالبًا بعد استئصال الدرقية الجذري لمعالجة السرطان، وهو يتطلب إشرافًا ومعالجة باستمرار. وقد يحدث التكزز عند الوليد newborn في أثناء الأيام القليلة الأولى في حياة مولودٍ لأمٍّ مصابةٍ بالفرط الدريقي غير المشخـَّص.</H2> والقصور الدريقي التلقائي spontaneous شكل غير عادي من الأمراض المنيعة للذات autoimmune disease.
الظواهر المرضيةClinical features .
أول الأعراض هي النخز tingling والتنمُّل numbness في الوجه والأصابع والأباخس toes. وتوجد في الحالات الشديدة جدًا مَعَصاتٌ cramps مؤلمة جدًا في اليدين والقدمين؛ وتكون الأصابع مبسوطة extended،والمفاصل السنعية السلامية metacarpophalangeal مثنية، أما الإبهام فهو مقرَّب adducted جدًا (الشكل 38-3)، والأباخس مثنية أخمصيًا plantar flexed، ومفصلاًالكاحل مبسوطان extended وهذا ما يدعى التشنج الرسغي القدمي carpopedal spasm. ولا تسبب تشنجات عضلات التنفس الألم والصرير stridor فحسب، وإنما تسبب الفزع من الاختناق أيضًا. وقد تُفسَّر الأعراض خطًا في سن الرضاع infancy،على أنها أعراض صرع، ولكن من دون فقدانٍ للوعي.
وقد يبين التكزز الكامن:
· علامة تشفوستيك*Chvostek’s sign. إذا نُقِرَ فوق فروع العصب الوجهي عند زاوية الفك السفلي تنتج نفضات في زاوية الفم وجناحي الأنف والجفنين.
· علامة تروسو*Trousseau’s sign. إن وضع كـُفـَّة جهاز ضغط الدم فوق الذراع ونفخها فوق ضغط الدم الانقباضي لمدة لا تزيد على دقيقتين يؤدي إلى حدوث تشنج رسغي Carpal spasm.
المعالجةTreatment .
قد تخف الأعراض في الحالات الحادة بشكل سريع بزرق 10-20 مل محلول 10 بالمائة جلوكونات الكالسيوم في الوريد. وقد تُكرَّر الجرعة حتى يصبح مستوى الكلس الدائر مستقرًا. ويُحفَز امتصاص الكلس في المعالجة الطويلة الأمد، باعطاء 1 ، 25 ثنائي هيدروكسي كولكالسيفيرول عن طريق الفم، وهو أنشط مستقلب metabolite من مستقلبات فيتامين د، ويعمل بشكل رئيسيفي الأمعاء، حيث يحفز امتصاص الكلس والفوسفور، ويرفع مستويات الكلس إلى المستويات العادية خلال أسبوع واحد. وقد تستدعي الحاجة إضافة المغنيزيوم أحيانًا. ويجب قياس مستويات الكلس يوميًا وتعديل الجرعة لتناسب ذلك.




فرط الدريقيةHYPERPARATHYROIDISM

يصاحب فرطَ الدريقية زيادةٌ في إفراز الهرمون الدريقي. ويحدث ذلك في:
· فرط الدريقية الأولىPrimary hyperparathyroidism. إنه إفراز هرمون دريقي مرتفع ارتفاعًا من دون تنبيه وغير متناسب مع تركيز الكلس المصلي المؤين، وينتج بسبب غدومٍ adenoma أو فرطِ تنسج hyperplasia،ونادرًا جدًا بسبب السرطان.
والغدوم الوحيد single adenoma هو الأكثر شيوعًا (وهو متعدد في 6 بالمائة من الحالات). والغدة كلها كبيرة جدًا عادة، ولونها داكن، وهي أمتن وأكثر وعائية vascular مما يعتبر عاديًا؛ ويمكن مشاهدة إطارٍ من النسيج الدريقي العادي حول بعض الغدومات. وتطابق ظواهرُه النسيجية ظواهرَ فرط التنسج، والخلايا السائدة فيهما هي الخلايا الرئيسية chief cells،والخلايا الصافية المائية water-clear cells. ولكن المستضدات السطحية ABO (H) ‎surface antigens معدومة في سطح خلايا الغدوم والسرطان، وليست معدومة في فرط التنسج. وسرطانُ الدريقية نادرٌ جدًا، ويقل عن 1 بالمائة. وينزع إلى الغزو الموضعي ويرجع بعد الجراحة. وقد وصفت فيه النقائل المحمولة بالدم.
· فرط الدريقية الثانويSecondary hyperparathyroidism . ويصاحب القصورَ الكلوي المزمن أو متلازمات سوء الامتصاص malabsorption syndromes. والمنبِّه لفرط التنسج هو نقص الكلسمية المزمن. وجميع الغدد الأربع مصابة.
· فرط الدريقية الثالثيTertiary hyperparathyroidism. وهو مرحلة متقدمة في نشأة فرط التنسج المنفعل reactive hyperplasia، إذ تستقل الدريقاتُ ولا تستجيب بعدها إلى المنبهات الفسيولوجية البتة.
الظواهر السريرية Clinical features.
إن فرط الدريقية الذي يندر أن يشاهد في عقد الحياة الأول يشيع بين النساء أكثر من الرجال، ويشيع أكثر ما يمكن بين سن 20 و60 عامًا. وتتباين الظواهر السريرية تباينًا كبيرًا، حتى عندما تكون التغيرات الكيمائية الحيوية متشابهة.
الحالات اللاأعراضية Asymptomatic cases. وهي أكثر طريقة يظهر بها المرض الآن، وذلك بكشف فرط الكلسمية hypercalcaemia غير المتوقعة واللاأعراضية، وذلك بالتقصي الكيمائي الحيوي الروتيني.
‘آلام عظمية وحصاة كلوية وتأوهات بطنية وآهات نفسية Bones, stones, abdominal groans, and psychic moans’. ويشكو 50 بالمائة من المرضى من أحد هذه الأعراض.
أعراض عامة Nonspecific symptoms. وتشمل ضَعْفَ العضلات والعطش والبوال polyuria والقهم anorexia وفقدان الوزن - وتتحدى هذه الأعراض الطبيب السريري الفذ !




المرض العظمي Bone disease.
قد يزول الكلس من الهيكل العظمي، كما يحدث في التهاب العظم الليفي المتكيس osteitis
fibrosa cystica (مرض فون ريكلنجهاوزن*von Reclinghausen، أو الأكياس الوحيدة أو المتعددة، أو الأورام الكاذبة في العظم. وتكثر الأخيرةخاصة في عظم الفك. وتظهر التغيرات الشعاعية المبكرة في الجمجمة والسلاميات phalanges أولاً، مع فقدان الكثافة وتآكلٍ تحت السمحاق subperiosteal erosions (الشكل 38-4). ويُشخَّصُ خطًا كثيرٌ من المرضى الذين يشكون من آلام مبهمة في العظام والمفاصل على أنهم رَثَوِيّون rheumatic.
الحصى الكلوية Renal stones .
يجب أخذ فرط الدريقية بعين الاعتبار في كلِّ مريضٍ يشكو من حصاةٍ كلوية أو كُلاسٍ كلوي nephrocalcinosis (الشكل 38-5)، وأيضًا في حالات المغص الكلوي، حتى ولو لم يكن الكشف عن الحصى ممكنًا.
الحالات المتخومة Dyspeptic cases.
يكثر نسبيًا المصابون بالغثيان nausea والقيء والقهم anorexia. وليس من النادر أن ترافق فرطَ الدريقية القرحةُ الهضمية peptic ulcer والتهابُ البنكرياس، ولكن العلاقة بينها ليست مفهومة تمامًا حتى الآن.
الحالات النفسية Psychiatric cases. وهي ليست نادرة؛ وتوصم خطًا السيدات اللاتي يشكون من التعب والفتور ويبدين تحوّلاً واضحًا في شخصيتهن، على أنهن عُصابيات neurotic أو إياسيَّات menopausal؛وقد تم إدخال المريضات إلى مصحات عقلية بسبب سلوك لا عقلاني.




فرط الدريقية الحاد Acute hyperparathyroidism.
وهذا تشخيص صعب، ويوضع في كثير من الأحيان بعد الوفاة فقط. ويعقب القَهمَ وألمَ البطن قيءٌ شديد وتجفافٌ dehydration وقلةُ بول oliguria،ثم السبات coma في النهاية. ومستوى الكلس مرتفعٌ جدًا، والعلاج عاجل بعد الإمهاء rehydration المهم حياتيًا. وتثبط البيفوسفونات (ايتيدرونات وباميدرونات ثنائي الصوديوم disodium etidronate and pamidronate) ارتشاف العظم بشكل خاص. وهي فعالة جدًا إذا أعطيت زرقًا parentrally،ويمكن استعمالها طبيًا لمدة قصيرة قبل الجراحة في معالجة فرط الكلسمية الشديد نتيجة فرط الدريقية الأولي ايضًا.
الفحص السريري والاستقصاءات Clinical examination and investigations.
وقد يكون الفحص السريري غير مجدٍ، ولكن سبب التجفاف والتخليط confusion قد يشاهد في العينين إذ يمكن إيجاد تكلس في القرنية. ويبدأ في حَدَّيْ الحَوْف limbus الإنسي والوحشي (الذي يميزه عن قوس الشيخوخة arcus senilis)، ويشاهد على أحسن وجه خلال عدسة يدوية عندما ينعكس ضوء كشاف صغير torch ساطع من القزحية. ويشيع بدرجة أقل اعتلالُ القرنية الشريطي band keratopathy حيث يتشكل شريط من التكلس عبر مقدمة القرنية، وتكلسُ الملتحمة حيث يحدث احمرار في العين أيضًا. وقد يوجد فرط ضغط الدم فيما يصل إلى 50 بالمائة من الحالات. كما توجد تغيرات في كهربائية القلب مع قصر فترة QT، تنتج مبدئيًا بالتأثير على طول قطعة S-T. ويندر جدًا أن يُجَسَّ الغدوم الدريقي. ويؤكد التشخيص بالنتائج الكيميائية الحيوية التالية:
· ارتفاع الكلس المصلي (الحد الأعلى العادي هو 2.6 ممول/ل mmol/l). ويوجد الكلس المصلي على هيئة أيونات (شاردات) كالسيوم مركبة مع سيترات ومرتبطة بالألبيومين. لذلك يجب معرفة تركيز الألبيومين المصلي من أجل حساب عامل التصحيح: كالسيوم مصلي مصحح (ممول/ل) = كالسيوم مصلي تمَّ قياسُه (ممول/ل + (40 - أ) × 0.02 ، حيث إن أ = ألبيومين مصلي (غ/ل).
· انخفاض الفوسفات المصلية (الحد الأدنى العادي هو 0.8 ممول/ل).
· زيادة تفريغ الكلس في البول (الحد الأعلى العادي هو 62 ممول /24 ساعة للإناث و75 ممول للذكور.
· ارتفاع الفوسفاتيز القلوي المصلي في الحالات العظمية.
· ارتفاع تركيز الهرمون الدريقي (PTH) المصلي.
ويعتمد تشخيص فرط الدريقية بشكل كبير على فرط الكلسمية المؤكد، واستبعاد أسبابه الأخرى (انظر لاحقًا)، وارتفاع مستوى الهرمون الدريقي. والمقايساتُ المناعية الشعاعية اليوم (ويختلف الحد الأعلى العادي من مختبر إلى أخر) لقياسالهرمون الدريقي السليم الفعال حيويًا، موثوقةٌ جدًا، ويعوَّل على المستوى المرتفع بدرجة كبيرة. وإذا قيست مستويات الهرمون الدريقي ضمنالمدى العادي بوجود فرط الكلسمية، فإنها توحي بالتشخيص.
تحديد الموقع قبل الجراحة Preoperative localisation.
وقد يضيف تحديد الموقع قبل العملية إضافة قليلة لزيادة القدرة على كشف 95 بالمائة من الغدد الشاذة شريطة أن يكون الجراح متمرسًا في الجراحة الدريقية. ومع ذلك، فإن التناول المتعدد الأنماط الذي يجمع التفرس النظائري بثاليوم وتيكنيشيوم وتصوير فائق الصوت والتصوير بالرنين isotope subtraction scan قد تحدد ما يصل إلى 90 بالمائة من الغدومات الدريقية المغناطيسي قد يقدم معلومات دقيقة تيسر الجراحة بشكل واضح وتقلل من تسليخ الأنسجة تسليخًا غير ضروري. ويُسْـتـَدعَى تحديد الموقع بشكل رئيسي قبل إعادة الاستكشاف بعد فشل العملية الأولى، وقد يفيد أيضًا الجراحين ذوي الخبرة المحدودة. وتفريسة فائق الصوت ultrasonic scan أسهل اختبارات التحديد ولكن النتائج تختلف باختلاف مهارة الباحث وخبرته.
· التفرُّس المقطعي المحوسب CT scanning قيِّم للغاية في تحديد الآفات في المنصف mediastinum أكثرمنها في الرقبة.
· تفريسة طرح ثاليوم - تيكنيشيوم النظائريين thalium-technetium قبل الجراحة (الشكل 38-6). وتزداد دقة تفرُّس الطرح مثل تصوير فائق الصوت كلما ازداد حجم الغدوم، وهما ليسا دقيقين في الفرط التنسجي الدريقي.



· التصوير بالرنين المعناطيسي Magnetic resonance imaging يتحسن سريعًا، إذ تذكر تقارير بعض المراكز أن نسبة كشف الغدد قبل العملية تصل إلى 64 بالمائة. وقد يتم الحصول على إشارة ضعيفة من الغدد الدريقية في الصورة المقيمة بـنمط ت1 T1، بينما يظهر أن الصورة المقيمة بـنمط ت2 T2 تعطي في الدراسات الأولية ميزًا تباينيًا جيدًا good contrast resolution بالنسبة للأنسجة المحيطة.
· الأساليب الباضعة Invasive techniques مثل تصوير الأوعية الانتقائي selective angiography والاعتيان الوريدي الانتقائي selective venous sampling قد يساعدان في تحديد غدة تقع في مكان شاذ بعد فشل الاستكشاف الأولي.
التشخيص التفريقيDifferential diagnosis . يجب أن نتذكر أسباب فرط الكلسمية الأخرى ونستبعدها، وهي:
· سرطان ثانوي في العظم (ثدي وبروستاة وقصبة وكلوة ودرقية).
· سرطان له إفراز صماوي endocrine secretion (قصبة وكلوة ومبيض).
· ورم نقوي (نقيوم) متعددmultiple myeloma .
· انسمام فيتامين دvitamin D intoxication .
· الغرناويةsarcoidosis .
· السمية الدرقيةthyrotoxicosis .
ولا يشكل التشخيص التفريقي مشكلة إذا تم قياس مستوى الهرمون الدريقي، فإنه لا يقاس في الدم في أيٍّ من الحالات المذكورة أعلاه.
المعالجةTreatment . العلاج الوحيد الشافي هو استئصال الغدة أو الغدد المفرطة نشاطًا. ودواعي الجراحة في المرضى الأعراضيين واضحة المعالم، ولكن كثيرًا من المرضى ممن اكتشف فرط الكلسمية عندهم صدفةً، ليسوا أعراضيين بشكلٍ صريح، وعليه فإن القرار بتفضيل الجراحة أكثر صعوبة.
وليس هناك ضرورة لعلاجٍ قبل العملية إلا في الحالات الحادة، عندما يلزم تصحيح التجفاف ولاتوازن الكهارل electrolyte imbalance،مع متابعة الكلس المصلي يوميًا بدقة. وقد تم بحث الأدوية المستعملة سابقًا.
ويبين مسح دولي للخطة الجراحية أن تناول المرض قد تغير. فقد تم الاستعاضة عن ازالة الغدوم وخزع الغدد الأخرى، بازالة الغدوم وتشخيصه نسيجيًا خلال العملية وخزع غدة سوية واحدة. فإذا بين الخزع خلال العملية غدة مفرطة تنسجيًا hyperplastic، فإن إزالة الغدد الأربع كلها مع اغتراس ذاتي autotransplantation قد يُسْـتـَدْعَى. وحوالي 90 بالمائة من حالات فرط الدريقية الأولي نتيجةُ مرضٍ في غدةٍ واحدة (غدوم). ويصحب 10 بالمائة من الحالات مرضٌ في غددٍ عديدة، إما على هيئة فرط تنسجٍ أو غدوماتٍ متعددة. ويجب استئصال الغدوم الوحيد أو الغدومات المتعددة.
وفي حوالي 10 بالمائة من الحالات، يستعصي تعيين الغدوم الدريقي حتى على أعتى الجراحين في هذا الحقل.

ومن الممكن اغتراس النسيج الدريقي بنجاح اغتراسًا ذاتيًا autotransplantation في الذراع، وهو أسلوب مفيد لمنع استكشافات الرقبة المتكررة بما يصحبها من صعوبات. ودواعي استعمالها هي فرط الدريقية الثالثي في المرضى الخاضعين لديال dialysis كلوي مزمن، وفرط الدريقية الراجع recurrent hyperparathyroidism. ويتضمن الأسلوب استئصال كل النسيج الدريقي من الرقبة، وغرس 8 أجزاء، كلُّ جزءٍ منها مممكعب واحد، في جيبٍ يُهيَّأ في إحدى عضلات الساعد، ويوسم الموقع بغرزٍ لا تـُمتص. ويتطلب الأمر تعويض فيتامين د وكلس لفترات متباينة. وأحد دواعي استكشاف موقع الغرس واستئصال نسيج دريقي من جديد هو فرط الكلسمية الراجع.

الإنذار Prognosis.
يستعاد تكلس العظم، وتختفي الأورام الكاذبة بعد الجراحة الناجحة في الحالات الشديدة، أما الحصى الكلوية فلا تختفي، ولكن نسبة حدوثها تقل، وبذلك يوقف تردِّي الوظائف الكلوية. وغالبًا ما يبدي المرضى النفسانيون تحسنًا مبكرًا وملفتًا للنظر. ويشعر كثير من المرضى الذين لم تكن عندهم أعراض واضحة من قبل، بأن حالتهم الصحية تحسنت بعد تصحيح فرط الكلسمية. ويرجع فرط الدريقية في القلة القليلة من الحالات بعد عدة سنوات مما يستوجب إعادة الجراحة مرة ثانية. ويقدم الاغتراس الذاتي (أعلاه) في بعض الحالات فرصة معقولة للسيطرة على المرض؛ فقد نشر ويلز*Wells نتائج ممتازة عند استعمال الاغتراس الذاتي في فرط الدريقية الراجع والعائلي.
وفرط ضغط الدم الذي يرافق فرط الدريقية شائع، ولكن آليته ليست واضحة.
وقد تمت دراسة البقيا survival على المدى الطويل في 900 مريض في السويد. فبالرغم من الجراحة الناجحة لفرط الدريقية الأولي، فإن خطر الوفاة المبكرة من الأمراض القلبية الوعائية والخبيثة مازالت عالية. وهكذا كانت المتابعة على المدى الطويل مهمة لأن ذلك يشير إلى أن فرط الدريقية يُحْدِث ضررًا لا ينعكس بالجراحة.
إن مرضى فرط الدريقية المثابر persistent والراجع recurrent مشكلةٌ علاجية كبيرة، إذ تصاحب إعادةَ الجراحة في المرضي الذين فشل استكشافُهم الأول، نسبةُ مراضةٍ عالية وفرصةٌ أكبر للفشل. فالتشخيص الدقيق ومراجعة المرض المبدئي أمران أساسيان، ويجب استبعاد تاريخ عائلي للأورام الصم المتعددة، إضافة للخباثة الخفية. والاعتيان الوريدي venous sampling في الرقبة والصدر قبل العملية قيم بشكل خاص في تحديد الغدوم الضائع وذلك أكثر سبب شائع لفشل العملية الأولى.
وفرط الكلسمية hypercalcaemia اللاأعراضي الطفيف من موانع الاستطباب contraindication النسبية للجراحة ثانيةً، ولكن المتابعة المنتظمة إلزامية. ويمكن العثور على ما يقرب من 90 بالمائة من الآفات الضائعة بوجود جراح متمرس، ولكن فرط الكلسمية المثابرة بعد العملية قد تحدث عند 10 بالمائة من المرضى تقريبًا ويشاهد تأذي عصب الحنجرة الراجع عند حوالي 6 بالمائة منهم.
السرطان الدريقيParathyroid carcinoma . السرطان الدريقي حالة نادرة، ويجب أخذه بعين الاعتبار إذا رافقت ارتفاعَ الكلس المصلي كتلة مجسوسة في العنق. ويظهر السرطان عند الجراحة بلون رمادي خاص، وهو ملتصق بسبب الغزو الموضعي للأنسجة الرخوة المجاورة. ويتم الحصولعلى أفضل النتائج بتشخيصه المبكر، واجتناب تمزيق محفظة الورم ومعالجته جراحيًا بجرأة مع استئصال فصِّ الدرقية في نفس الجهة ipsilateral. ويجب استعمال الملاقط surgical clips الجراحية لتعيين فراش الورم من أجل المداواة بالأشعة بعد العملية.

متلازمة الأورام الصم المتعددة - خلايا قطان

Multiple endocrine neoplasia syndrome - APUD cells

يجب أن نعتبر دائمًا أن المريض بفرط الدريقية ربما كان لديه أورام صم متعددة. وتمتلك الخلايا المتورطة، بغض النظر عن موقعها، خصائصَ كيميائية لقبط طلائع الأمينات ونزع الكاربوكسيل منها amine precursor uptake and decarboxylation وبذلك تعرف بـخلايا ‘قطان APUD cells’. ويورث الاضطراب على أنه صفةصبغية جسدية سائدة autosomal dominant،وتنزع الظواهر في أي عائلة إلى أن تكون متشابهة، ويجب فحص جميع أفرادها.
نوع 1Type 1 . ويشمل هذا النوع الأكثر شيوعًا الغدد الدريقية (90 بالمائة)، وجزيرات البنكرياس pancreatic islets (80 بالمائة)، والنخامية pituitoary (65 بالمائة)،والدرقية، والقشرة الكظرية adrenal cortex. ويوجد فرطُ تنسُّجٍ في الغدد الدريقية، وغدومٌ كارهُ اللون chromophobe في النخامية الذي ربما يسبب زيادة انتاج البرولاكتين أو ضخامة النهايات acromegaly. وقد يُنْتـِج ورمُ البنكرياس الجاسترينَ(متلازمة زولينجر* إليسون*Zollinger-Ellison syndrome) أو الأنسولين أو الجلوكاجون أو السوماتوستاتين أو البيتيد المعوي الفعال وعائيًا vasoactive intestinal peptide (VIP) الذي يسبب الإسهال. والمعالجة هي الاستئصال الجراحي.
نوع 2 أType II a . يوجد فرط التنسج الدريقي لدى 50 بالمائة من الحالات. والآفات التي قد تصاحبه هي سرطان لبي درقي medullary carcinoma يفرز الكالسيتونين، وورم القواتم pheochromocytoma . ويجب استبعاد الأخير، أو يجب أن تكون له الأولوية العلاجية قبل استكشاف الرقبة (انظر الفصل 37 أيضا).
نوع 2 بType II b . ويتميز هذا عن نوع 2 أ بوجود شذوذات عصبية إضافية. فالأورام العصبية المخاطية mucosal neuromas تسبب شفاهًا وجفونًا فيها ‘أورامٌ وأكوام lumps and bumps’،وهناك أيضًا مظهر وجه خاص شبيه بمارفان*marfanoid. وتوجد أيضًا ضخامة القولون megacolon وعصبومات عقدية ganglioneuromatosis