أمراض سوء الامتصاص و استقصاءاتها

أمراض سوء الامتصاص هي تلك الحالات التي يتسبب عنها عدم المقدرة على الامتصاص بشكل عام لجميع أو معظم المواد الغذائية أو تلك الحالات التي يقل فيها امتصاص مادة غذائية واحدة أو عدد قليل من المواد الغذائية .
إن أسباب متلازمة سوء الامتصاص عديدة جداً وكل مدرسة قسمتها إلى أنماط مختلفة وتعددت التقاسيم أيضاً في الكتب التي وصفت هذا الموضوع
ولكن من أجل تسهيل التوصل إلى تشخيص سواء على المستوى السريري أو عن طريق الاستقصاءات يمكن تقسيم سوء الامتصاص إلى المجموعات التالية :
أمراض المعثكلة : فبسبب نقص الإنظيمات الهضمية لن تهضم الدهون أو البروتينات أو السكريات وبالتالي يحدث سوء الامتصاص مثل التهاب المعثكلة المزمن ، تليف المعثكلة الكيسي
أمراض الكبد و السبيل الصفراوي: فنقص أملاح الصفراء سواء عن طريق قلة طرحها أو نقص تكوينها أو دورتها (المعوية الكبدية) أو استهلاكها كل ذلك سيؤدي إلى عدم هضم الدهون وعدم امتصاصها وكذلك الفيتامينات الذوابة في الدهون
أمراض سطح الامتصاص (أو مخاطية الأمعاء): وهذا سيؤدي إما إلى نقص الهضم (عوز السكريداز السكري) أو إلى نقص النقل عبر المخاطية مثل نقص أحادي السكريد أو الخمج مثل الذرب المداري وداء ويبل إلخ...
استعمار الجراثيم للأمعاءء الدقيقة يمكن أن تؤدي إلى سوء الامتصاص بعدة عوامل منها أنها تستهلك الحموض الصفراوية وتمنع امتصاص ب 12 وحمض الفوليك كما تتداخل في عملية امتصاص الدهون و البروتينات .
التظاهرات السريرية لسوء الامتصاص :
وهي إما تظاهرات عامة إذا سوء الامتصاص يشمل مجمل المواد الغذائية و إما تظاهرات خاصة ببعض مكونات الغذاء.
تشمل التظاهرات العامة : الإسهال و مظاهر سوء التغذية من نقص الوزن وفقر الدم بالرغم من الشهية الجيدة تكون كمية البراز كبيرة وشحمية وكريهة الرائحة مع زيادة الأرياح و انتفاخ البطن وغالباً ما يكون هناك ألم منتشر في البطن.
أما مظاهر سوء الامتصاص الخاصة فربما تشير إلى نقص المادة الغذائية ففقر الدم الكبير الكريات يشير إلى نقص ب 12 و الفولات ، و الكدمات و الفرفريات تشير إلى نقص فيتامين ك ، و الألم العظمي و التكزز و المذل قد يشير إلى نقص الكلسيوم و الفسفور ...و الفولات ، و الكدمات و الفرفريات تشير إلى نقص فيتامين ك ، و الألم العظمي و التكزز و المذل قد يشير إلى نقص الكلسيوم و الفسفور ...إلخ.

الاستقصاءات و التشخيص :
معظم حالات سوء الامتصاص العامة سواء المتسببة عن أمراض المعثكلة أو السبيل الصفراوي أوحالات كثيرة من أمراض الأمعاء تتميز بسوء هضم الدهون وقد ارتبط سوء الامتصاص باسم الإسهال الدهني Steatorrha
ومن أجل ذلك فأول الاستقصاءات في موضوع سوء الامتصاص هو فحص البراز إما كمياً (وهذا نادراً مايحدث) فأي زيادة في كمية الدهون عن 7 غ في اليوم تثبت الإسهال الدهني . فإن لم يتوفر الفحص الكمي فيمكن بشكل كيفي فحص البراز مجهرياً و يستحسن تلوينه بأحد صبغات الشحوم مثل "السودان 3" " sudan III" يمكن بالفحص المجهري رؤية كرات الشحوم الدسمة وتدلل على السبب المعثكلي أما الكشف عن زيادة الحموض الدسمة وتدلل على السبب المعثكلي أما الكشف عن زيادة الحموض الدسمة فتدلل على السبب المعوي . يكشف عن الحموض الدسمة بإضافة نقاط من الخل 36% على محضر البراز على شريحة زجاجية ثم نقاط من (سودان3) وتسخن الشريحة قريباً من الغليان إذا ظهرت كريات برتقالية كثيرة أو شويكات برتقالية دل ذلك على وجود الحموض الدسمة
قد يستلزم الأمر أحياناً إجراء اختبار إفراغ الزيلوز في البول .
في بعض المراكز الكتخصصة قد تجرى اختبارات النتيروميد أو اختبارات النفس وكلنه نادراً ما تطلب هذه الاختبارات في المممارسة العامة .
قد يحتاج الأمر إلى خزعات الأمعاء الدقيقة أو إجراء بعض الفحوص التصويرية و التنظيرية.
الاختبارات الخاصة بتقييم حالة المريض :
التعداد الدمي الكامل : للكشف عن فقر الدم ونوعه (بعوز الحديد بعوز فيتامين ب 12 و الفولات)
قياس الكلسيوم و الفسفات و الفسفتازز القلوية
قياس زمن البروتومين
قياس بروتينات المصل و الألبومين
قياس وظائف الكبد في الحالات التي يشك فيها بالمصدر الكبدي لسوء الامتصاص
بعض الحالات المرضية الخاصة في الأمعاء و التي تؤدي إلى متلازمة سوء الامتصاص
1-الاستعمار الجرثومي للأمعاء
2-مرض أو قطع اللفائفي
3-عوز ثنائي السكريداز
4-الذرب اللامداري
5-الذرب المداري
الاستعمار الجرثومي للأمعاء :
لقد أخذ هذه المتلازمة عدة أسماء مثل متلازمة العروة العمياء أو متلازمة العروة الساكنة وذلك للاتقاد السائد سابقاً أن هذه المتلازمة وهي التكاثر المفرط للجراثيم في الأمعاء الدقيقة تحدث في الأجزاء التي يحدث فيها ركودةنتيجة عميات جراحية أو آفة مرضية ولكن حالياً يعتقد أن أهم سبب لزيادة النمو الجرثومي في الأمعاء الدقيقة هو نقص أو انعدام الكلوريدية وخاصة إذا اشتركت مع اضطرابات حركية (مثل الاعتلال العصبي السكري المستقل أو تصلب الجلد) أو تشريحية مثل العروة الصادرة من قطع المعدة الجزئي أو التهاب الرتج العفجي أو الصائمي أو الانسدادات ...إلخ
يكون عدد الجراثيم في الصائم قليلاً( أقل من 10 3 /مل ) ويزداد تدريجياً في اللفائفي حتى يصل إلى مستوى القولون (10 7 – 10 10/ مل ) في نهاية اللفائفي و الذي يحافظ على النسبة القليلة في الصائم وهو المكان الرئيس الذي يحدث فيه هضم الغذاء هو إفراز الحمض الذي يصل إليها مع العصارة المعدية و الحركة النشيطة في هذا الجزء من الأمعاء وإفراز الغلوبينات المناعية فإذا قلت هذه العوامل أدت إلى زيادة هذا النبيت
وتكون الآثار الجانبية لزيادة الجراثيم في الأمعاء الدقيقة :
تقويض السكريات بواسطة الهوائيات السلبية الغرام
تحلل الأملاح الصفراوية و إبطال عملها
الاتحاد مع بعض مكونات الغذاء الهامة مثل فيتامين ب 12 ومنع امتصاصه
تخريب مخاطية الأنعاء الدقيقة
كل هذه العوامل وربما غيرها تؤدي إلى سوء الهضم وسوء الامتصاص ويشاهد هذا النوع بكثرة هذه الأيام عند المسنين وذلك بسبب شذوذات التحرك المعوي ونقص إفراز الحمض المعدي .
مرض أو قطع اللفائفي :
سيذكر لاحقاً أن الأملاح الصفراوية المصنعة في الكبد تفرز في العفج و تقوم بدور هام في عملية هضم و امتصاص الدهون في الصائم ويعاد امتصاص هذه الأملاح بشكل تام تقريباً في اللفائفي لتصل إلى الكبد مرة أخرى عملية يطلق عليها "الدوران المعوي الكبدي" وتحدث عدة مرات في اليوم الواحد وبالتالي تبقى جمعية الحموض الصفراوية bile acid pool ثابتة تقريباً
إذا قطع جزء كبير من اللفائفي أو أصيب بآفة مرضية فإن امتصاص هذه الأملاح الصفراوية وإعادتها للكبد ستقل مما ينتج عنه نقص جمعية الحموض الصفراوية وأهم من ذلك أن كثيراً من هذه الأملاح غير الممتصة سيصل إلى القولون مما يضعف من امتصاص الماء و الكهارل كل ذلك يؤدي إلى الإسهال الدهني وتحدث متلازمة سوء الامتصاص
عوز ثنائي السكريداز :
تفرز في العصارة المعوية مجموعة من الإنظيمات التي تحلل ثنائيات السكريد مثل اللاكتوز و السكروز و المالتوز فإذا حدث نقص أو عوز لهذه الإنظيمات لن تتحلل هذه السكريدات وحيث أنها لا تمتص فستصل إلى الأمعاء الغليظة وستتخمر بواسطة الجراثيم منتجة حموضاً عضوية وغازات مما سيؤدي إلى تمدد الأمعاء وعن طريق زيادة الحلولية فسيقل امتصاص الماء ويحدث اسهال
إن العوز الأكثر شيوعاً هو عوز إنظيم اللاكتاز ويحدث إما وراثياً أو لأي آفة تؤثر بشكل واضح على مخاطية الأمعاء الجقيقة يبدي الأشخاص المصابون بعوز إنظيم اللاكتاز درجات مختلفة من عدم تحمل تناول الحليب .
الذرب اللامداري :
يسمى أيضاً الداء البطني (الجوفي الزلاقي) أو اعتلال الأمعاء الحساس للغلوتين .الغلوتين هو أحد البروتينات البسيطة الموجودة في بعض الحبوب كالقمح و الشعير و الشوفان يوجد لدى بعض الناس (لسبب غير مفسر حتى الآن) حساسية اتجاه هذا البروتين . فتناول هذا البروتين يؤدي إلى تخرب واضح في مخاطية الأمعاء مما سيؤدي إلى سوء امتصاص و يادة إفراز الماء و الكهارل في الصائم .بجانب ذلك ينقص إفراز السكريتين و الكوليسيستولين من الصائم مما يقلل من الإفراز الخارجي للعصارة المعثكلية كل ذلك يؤدي إلى سوء الهضم وسوء الامتصاص .التشخيص الأساسي لهذه الحالة يعتمد على دراسة الخزعة المأخوذة من الأمعاء الدقيقة ولكن حالياً يمكن عيار أضداد الليادين في المصل
الذرب المداري :
هو أحد الأمراض التي تشاهد في المناطق المدارية و التي تسبب سوء الامتصاص . الإمراضية غير معروفة تماماً يشمل سوء الامتصاص كثيراً من مواد الغذاء ولكن بشكل واضح للكوبالامين وحمض الفوليك و الدسم و الفيتامينات الذوابة في الدسم . يعتمد التشخيص على الخزعة من الأمعاء الدقيقة حيث تظهر تبدلات غير نوعية و ارتشاح بالخلايا اللمفاوية و البالعات في طبقة الصفيحة المخصوصة.
......................... فحص البراز:
لا يلقى فحص البراز أي اهتمام من الناحية السريرية أو المخبرية لكراهية العينة وطرق فحصها إلا أن المعلومات التي يمكن الحصول عليها من فحص البراز قد تفوق و بشكل كثير جداً المعلومات المستقاة من التحاليل الأخرى وخاصة في مناطقنا حيث تكثر الإصابة بالطفيليات وقد لا يحتاج الأمر أكثر من وصف صادق وجيد لعينة البراز سواء كان عيانياً أو مجهرياً
وسنحاول أن نعطي وصفاً مختصراً لما يجب معرفته عن فحص البراز فلعل ذلك يساعد كلاً من الممارس و أخصائي المختبر في الاستفادة من تحليل البراز بقدر الإمكان.
يتبرز الإنسان الكاهل من 3 مرات يومياً إلى مرة واحدة كل يومين ولكن معظم الناس يتبرزون مرة واحدة في اليوم عادة ما يكون البراز رخواً ويميل إلى الرخاوة مع كثير من الخضراوات قي الطعام ويميل إلى الصلابة بكثرة أكل اللحوم عادة ما يتكون ثلثا البرازمن الماء و الثلث الباقي من الجراثيم وبقايا الطعام غير المهضوم وغير الممتص .
1- طريقة أخذ عينة البراز:
يفضل أخذ العينة في علبة بلاستيكية ذي غطاء محكم بعد أن يتبرز الإنسان في وعاء مناسب يأخذ قطعة من البراز حوالي ملعقة بواسطة خافض لسان خشبي ويجب التنبيه على المريض بعدم ملء العلبة.
2- الغحص العياني للبراز :
قد يكون الفحص العياني ذا أهمية قصوى وقد يوصل إلى بعض التشاخيص بشكل مباشر أو على الأٌل يرجح احتمال بعض التشاخيص فيمكن مشاهدة بعض الطفيليات ويمكن مشاهدة الدم الأحمر أو البراز القاري أو الزفت الذي يشير إلى دم مهضوم من نزف علوي قد يشير شكل البراز إلى وجود يرقان انسدادي أو انحلالي وقوام البراز قد يفيد في الإشارة إلى الإسهال أو الإمساك أو الزحار ......وعلى كل حال يجب وصف الأسياء على الأقل في التقرير الذي يصف البراز :
1-اللون : سبب اللون البني الفاتح للبراز هو وجود الأصبغة الصفراوية ولكن غالباً ما تشارك بقايا الأطعمة غير المهضومة أو الأدوية التي يتناولها المريض في إضفاء ألوان مختلفة للبراز فالشيكولا و الكاكاو تعطي لوناً رمادياً في حين أن الخضراوات بكثرة تعطي لوناً مخضراً و اللبن و الحليب و المواد السكرية تعطي لوناً أصفر نقص الأصبغة الصفراوية في حال الانسداد أو عدم الإفراز يعطي لوناً فاتحاً في حين يلون البراز باللون الأبيض عند أخذ جرعة الباريوم للتصوير الشعاعي أما التداوي بمركبات الحديد فتعطي البراز لوناً أسود
2- الدم : قد يكون النزف في السبيل المعدي المعوي حاداً أو مزمناً وقد يكون بكمية قليلة جداً أو يكون كبيراً وقد يكون من الجزء العلوي من السبل الهضمي أو من الجزء السفلي وقد يدلل على تشخيص بسيط مثل شق شرجي أو بواسير وقد يكون من ناحية أخرى بسبب سرطان المستقيم .
إن خروج الدم لأي سبب من السبيل الهضمي العلوي بكمية أكثر من 50/70 مل سيعطي البراز اللون الزفتي (الأسود) وبقايا هذا اللون الزفتي لمدة ثلاثة إلى أربعة أيام قد يعني فقد كمية كبيرة من الدم قد تصل إلى لتر أما إذا كان الدم الملاحظ في البراز له لون الأحمر فإن ذلك يعني غالباً أن مصدر البراز من الجزء السفلي من القولون أو المستقيم إن وجود الدم بكميات أقل مما ذكر قد لا يظهر عيانياً ويحتاج لإجراء اختبار كشف الدم الخفي في البراز و بالتالي فأي اشتباه لاحتمال وجو\د سبب لنزف بسيط في السبيل الهضمي يستلزم هذا الاختبار
تعتمد معظم طرق الكشف عن الدم الخفي على مبدأ فعالية البيدوكسيداز في البراز و التي تتشابه طرداً مع كمية الخضاب الموجود تستعمل عدة كواشف منها البنزيدين و الغواياك و الارتوتوليدين ...إلخ حيث يؤكسد البيروكسيداز هذه الكواشف معطياً اللون الأزرق ولقد أنتجت كثير من الشركات شرائط ووسائل مختلفة للكشف عن الدم الخفي اعتماداً على هذا المبدأ ولكن يجب التنويه هنا أن معظم هذه الوسائل رغم كل المحاولات لجعلها نوعية وذات حساسية جيدة لها كثير من المحاذير حيث قد تعطي سلبية كاذبة أو غالباً إيجابية كاذبة وحتى لا نطيل في هذا الموضوع يكفي أن نذكر بأهمية قراءة التعليمات كل طريقة في ورقة التعليمات المصاحبة لكل مجموعة تجارية و التقيدة بما فيها من تعليمات ومعرفة الأسباب التي تؤدي إلى إيجابية كاذبة أو سلبية كاذبة
3- القيح : يفرز المرضى الذين يعانون من الزحار العصوي المزمن زكذلك من التهاب القولون التقرحي و الخراجات المتوضعة أو النواسير إلخ كمية كبير من القيح يمكن رؤيتها بالعين المجرة وإثبات ذلك مجهرياً لا يصاحب التهاب القولون الأميني إخراج كمية كبيرة من القيح بل إن وجود مثل ذلك يشكك في هذا التشخيص
4- المخاط: عادة لا يوجد مخاط بشكل ملحوظ بالعين المجردة فإذا ما شوهد فيجب ذكر ذلك في التقرير وجود المخاط مختلطاً مع الدم على سطح البراز قد يعني وجود آفة ورمية أو التهابية في تلجزء السفلي من السبيل المعوي في حين أن وجود المخاط مختلطاً مع القيح وأحياناً الدم أيضاً قد يعني الحالات الحادة من التهاب القوقون التقرحي ، الزحار العصوي ، و التهاب الرتج الحاد . أخيراً يفرز المرضى المصابون بالغدوم الزغابي كمية كبيرة من المخاط قد تزيد عن 3 ألتار في 24 ساعة مما يؤدي إلى تجفاف شديد و اضطراب في توازن الكهارل خاصة نقص البوتاسمية
5- الطعام غير المهضوم : يشاهد في أحيان كثيرة فضلات طعام غبر مهضوم في البراز مثل فضلات عضلية من اللحوم أو أجزاء نباتية أو بذور
6- الطفيليات : قد تشاهد قطع من الدودة الشريطية وإذا استعملت عدسة مكبرة فربما كان بالإمكان مشاهدة الديدان الصغيرة مثل الدودة الدبوسية