تدبير رضوض الأسنان المؤقتة لبياً و المواد المستعملة

dr.Ali

تعتبر المعالجة اللبية للأسنان المؤقتة والدائمة الفتية تحدياً مثيراً وفريداً لطبيب الأسنان ، وتختلف هذه الأسنان عن الأسنان الدائمة مكتملة النمو في نوع المشكلة التي تواجه الطبيب وقدرتها على الشفاء 0 ومن المتفق عليه أن لدى لب الأسنان المؤقتة قدرة عالية للشفاء بسبب وفرة الخلايا والإرواء الدموي ، وعلى الأقل قبل المراحل المتقدمة من امتصاص الجذر الفيزيولوجي ، ولذلك تكون الإجراءات العلاجية التي تهدف إلى المحافظة على حيويته أكثر نجاحاً 0 وينطبق الأمر إلى حد بعيد على الأسنان الدائمة الفتية 0
والسؤال المهم هنا ما هو الإجراء العلاجي الذي يقدم أعلى نسبة نجاح في المحافظة على حيوية اللب أو على الأقل الإبقاء على السن حتى يحين موعد سقوطها الطبيعي ؟
- يعود اختلاف المعالجات اللبية في الأسنان المؤقتة عن الدائمة لأسباب تشريحية وفيزيولوجية ، فحجم اللب أكثر اتساعاً نسبياً من الدائمة والقرون اللبية أقرب إلى السطح الخارجي ولا سيما في الجهة الأنسية ، وثخانة الطبقة المينائية أقل من الأسنان الدائمة وتعادل نصف ثخانتها تقريبا ً 0
* كما أن من إحدى أصعب المشاكل التي تواجه أخصائي علاج الجذور هي معالجة الأسنان الدائمة غير مكتملة الذرى نظراً لرقة الجدران العاجية للقناة الجذرية من جهة ، ولقصر طول الجذر وعدم وجود تضيق ذروي يساعدنا في التحضير والحشو من جهة أخرى 0

دور المعالجات اللبية
إن الهدف الرئيس من المعالجة اللبية عند الأطفال هو الحفاظ على السن كوحدة من وحدات القوس السنية تحفظ المسافة وتؤدي دورها الوظيفي والجمالي ، كما تؤمن النطق السليم حتى زمن سقوط السن 0
كما أنه من المفضل الحفاظ على حيوية لب الأسنان الدائمة الفتية غير مكتملة الذرى ، لأن حيوية اللب وغمد هيرتفغ هما المسؤولان عن استمرار تطور الجذر واكتمال الذروة وبالتالي تأمين تناسب جيد بين طول التاج والجذر وتأمين بنية قوية للجذر باكتمال نمو القناة 0


بزوغ الأسنان teeth eruption
يبدأ تكلس تيجان الأسنان المؤقتة ما بين الشهرين الخامس والسابع من الحياة الجنينية 0
- يمر الطفل في حياته بثلاث مراحل زمنية : مرحلة الأسنان اللبنية ، مرحلة الأسنان المختلطة ، مرحلة الأسنان الدائمة 0
1- مرحلة الأسنان اللبنية : تبدأ مع بزوغ أول سن لبني ( الثنية السفلية عادةً) ما بين 6 إلى 8 أشهر تقريباً ، وتنتهي مع بزوغ أول سن دائم ( الرحى الأولى الدائمة السفلية ) في عمر ال6 سنوات تقريباً 0
وترتيب البزوغ عادةً : ثنايا ، رباعيات ، أرحاء أولى مؤقتة ، أنياب ، أرحاء ثانية مؤقتة
* هذا الترتيب يختلف عادةً حسب الجنس والوراثة والعوامل الفيزيولوجية وغيرها 0
2- مرحلة الأسنان المختلطة : تبدأ مع بزوغ أول سن دائم في عمر ال6 سنوات ، وتنتهي مع سقوط آخر سن لبني في عمر 12 سنة تقريباً 0
وتقسم هذه المرحلة إلى مرحلتين – المرحلة الأولى : وتمتد ما بين 6 إلى 8 سنوات تقريباً
وترتيب بزوغ الأسنان الدائمة فيها كالتالي عادة ً : أرحاء أولى سفلية ، قواطع سفلية ، أرحاء أولى علوية ، رباعيات سفلية ، رباعيات علوية 0 – المرحلة الثانية : وتمتد ما بين 9 إلى 12 سنة تقريباً 0 وترتيب البزوغ فيها كالتاي عادةً : بعد بزوغ الرباعيات العلوية في المرحلة السابقة ، تبزغ الأنياب السفلية فالضاحك الأول السفلي فالضاحك الثاني السفلي فالضاحك الأول العلوي فالضاحك الثاني العلوي 0
3- مرحلة الأسنان الدائمة : تبدأ مع سقوط آخر سن لبني في المجموعة المختلطة وهو عادةً الناب العلوي ، وتستمر ببزوغ الأرحاء الدائمة الثانية والثالثة 0
ملاحظة : عندما يصل السن في بزوغه إلى سطح الإطباق ، يكون قد تكون منه تقريباً ثلاثة أرباع الجذر ، ويستمر اكتمال نمو الجذر بواسطة غمد هيرتفغ من خلال توضع العاج في الداخل والملاط في الخارج ، ثم تتقارب نهايات الجذر الواحد لتبقى فتحة صغيرة تمر منها الأوعية والأعصاب هي الثقبة الذروية ، ويحدث هذا بعد مرور سنتين على بزوغ السن تقريباً، في حين يستمر تكلس السن وتشرب مينائها بالفلور والمعادن طيلة فترة حياة السن 0 ولذلك تكون أسنان المتقدمين بالعمر أكثر مقاومةً للنخور من أسنان اليافعين 0
** استخدم breillat تقسيماً لمراحل التطور السني ، حيث قال أن السن الدائمة تبزغ مع تشكل 2/3 من طول جذرها ( القناة بشكل حربة ) ، وخلال السنة التالية للبزوغ ؛ يبلغ الجذر طوله النهائي تقريباً ( القناة بشكل أسطواني ) ، وبعد 3 سنوات ؛ يتشكل الملتقى الملاطي العاجي ( القناة قمعية الشكل ) 0

• التشخيص اللبي السريري : سنحاول اختصار مراحل إصابة السن بالمخطط التالي :
نخر غير معالج  لب سليم مع خلايا التهابية مزمنة مبعثرة  التهاب لب مزمن جزئي  إثارة حادة سريرية  التهاب لب مزمن ( تصريف ) التهاب لب مزمن كامل 0
- ولعمل تشخيص أكثر دقة ، فلا بد من الحصول على معلومات عديدة ، كالقصة المرضية وتاريخ وصفات الألم والفحص السريري والشعاعي الكامل 0 إضافةً إلى فحوص الحيوية وغيرها مما لن نتطرق إليه بشكل مفصل 0

• اختيار المعالجة
يعتمد اختيار نوع المعالجة على العديد من العوامل : مثل امتداد النخر والحالة اللبية للسن ، ودرجة تطور السن ، ونوع الإصابة ( رض ؛ كسر ؛ نخر ) ودرجة انكشاف اللب وغيرها من العوامل

• * رضوض الأسنان المؤقتة
سنتطرق قليلاً إلى أنواع الإصابات الحادثة بعد حدوث رضوض على الأسنان ، دون تفصيل في طرق معالجتها حيث سنشرحها فيما بعد
1- التهاب اللب الردود ( احتقان اللب ) : إن الإستجابة الأولية للرض تتظاهر بالتهاب لب ، حيث تحتقن الأوعية الشعرية في اللب السني مما يؤدي إلى ألم محتمل تقريباً ، وقد يكون السن حساساً على القرع إذا أصيب الرباط حول السني بالتهاب أيضاً ( مثلاً بعد انخلاع السن ) 0 وقد يتطور الالتهاب الردود إلى لا ردود وينتهي غالباً بالتموت 0
* يحدث النزف اللبي كنتيجة للرض ، حيث تنزف الأوعية الشعرية اللبية وتترسب الجزيئات الدموية في القنيات العاجية ( الحالات البسيطة ) وقد تمتص هذه البقايا ويتلون السن قليلاً ، أما في الحالات الشديدة : فيبقى تلون السن طيلة فترة حياته 0والجدير بالذكر هنا أن تلون السن المؤقت لا يعني بالضرورة عدم حيوية السن ، وخاصةً حين يحصل التلون خلال يوم أو يومين بعد حصول الرض ، وتكون التغيرات اللونية التي تحدث بعد أسابيع أو أشهر من حدوث الأذية أكثر دلالةً على تموت اللب 0
* وهكذا ، ففي الأسنان المؤقتة لطفل سليم ؛ فإن تغير اللون وحده دون أعراض لا يستدعي إجراء معالجة لبية أو قلع السن ، في حين تكون المعالجة واجبة في حال ظهرت أعراض التموت كالحركة السنية والشفافية الشعاعية والألم 0
2- انسداد القناة اللبية pulp canal obliteration : وهي حالة تنسد فيها حجرة اللب أو القناة اللبية بالترسب المستمر للعاج على الجدران الداخلية للقناة وتبدو هذه الأسنان بلون أصفر ، ويمكن عد الانسداد كرد فعل مرضي تجاه الرض ، إلا أنه في دراسة على هذه الأسنان المصابة بالانسداد بعد الرض ؛ لوحظ أن 90% من هذه الأسنان تمتص بشكل طبيعي 0 ولذلك فلا تستطب معالجة هذا النوع من الأسنان 0
3- التهاب اللب غير الردود irreversable pulpitis : قد يكون أحياناً حاداً أو مزمناً ، جزئياً أو كاملاً 0
قد يكون هذا الالتهاب حاداً مؤلماً بعد الأذية السنية ، في حال عدم القدرة على تفريغ المفرزات الالتهابية المنحصرة ضمنه 0 وفي كل الأحوال، فإن أكثر هذه الحالات عند الأطفال ، يتم فيها إفراغ المفرزات الالتهابية سريعاً وتتحول الحالة إلى التهاب مزمن ويغيب الألم الشديد 0
4- التموت اللبي pulp necrosis : كما ذكر سابقاً ، فإن حدوث صدمة للسن تؤدي إلى انقطاع الحزمة الوعائية العصبية 0 وفي حال عدم وجود تروية إضافية ، قد يتموت اللب 0 كما قد يحدث التموت عندما يتقدم الالتهاب دون علاجه 0 وإن عدم معالجة هذه الأسنان التي قد تتعفن يؤدي إلى انتشار نواتج التعفن إلى ما بعد الثقبة الذروية ومنها إلى النسج الداعمة مؤدياً إلى حدوث ورم حبيبي أو كيس يظهر شافاً على الأشعة 0
وتتم معالجة هذه الأسنان المؤقتة المتعفنة بمعالجتها لبياً أو تحضيرها كما تحضر السن الدائمة -- مع الانتباه إلى عدم تجاوز الذروة ومس البرعم الدائم – ومن ثم حشوها بمعجون قابل للامتصاص بعد التأكد من تنظيف القناة بشكل كامل0
بعض الممارسين يفضلون قلع هذه الأسنان خشية انتقال الإصابة إلى براعم الأسنان الدائمة، إلا أنه من المتفق عليه عدم علاج الأسنان المؤقتة في حال فقدان بنيتها الجذرية أو في حال وجود امتصاص داخلي أو خارجي فيها أو انتان حول ذروي قد يشمل جريب السن الدائم 0
طرق معالجة الأسنان المؤقتة النخرة
لا بد في البداية من التأكيد على ضرورة الحفاظ على الأسنان المؤقتة كمجموعة سنية كاملة في الحفرة الفموية عند الأطفال لما لها من أثر كبير في التطور الطبيعي الجسدي والنفسي للطفل 0 فبهذه الأسنان يتطور النطق السليم ، ويتم الحفاظ على البعد العمودي وعلى المسافات المناسبة للأسنان الدائمة التي ستبزغ لاحقاً ويتم ذلك بتطبيق طرق الوقاية كفلورة المياه بشكل عام وتطبيق المواد السادة وغيرها من الطرق 0 ومن هنا تبرز أهمية علاج الأسنان المؤقتة والحفاظ عليها كحافظات مسافة على الأقل بعكس رأي بعض السريريين بقلع هذه الأسنان 0 وسنتناول أهم الإجراءات التي نقوم بها على سن مؤقتة في حال جرفنا النخر الذي أصيبت به السن

1- بتر اللب : نقوم بهذا الإجراء في حال وجود سلسلة من النخور قد تكون قريبة جداً من القرون اللبية وقد يؤدي تجريفها إلى انكشاف اللب ، أو في حال وجود التهاب مبكر في اللب التاجي 0 وتكون آلية التغطية المباشرة بماءات الكالسيوم غير ناجحة في هذه الأسنان وتكون أكثر استطباباً في الأسنان الدائمة الفتية كما سنذكر لاحقاً0
- يعتمد بتر اللب على إزالة النسج التاجية المؤذية في حال سلامة اللب الجذري من أية إصابة أو التهاب 0
- يعد بتر اللب مضاد استطباب في الحالات التالية ( انتباج ، ناسور ، حركة مرضية ، امتصاص جذري خارجي مرضي ، تكلس لبي ، نزف شديد من البقايا الجذرية المتبقية ، آلام عفوية ، حساسية تجاه القرع )
- ويجب أن تكون المادة المغطية للأنسجة اللبية الجذرية 1- مبيدة للجراثيم –2- غير مؤذية للب والأنسجة حول السنية –3- تحفز على شفاء النسيج اللبي 0
- إن أفضل مادة مستخدمة في بتر اللب هي الفورموكريزول ( محلول buckly ، الفورم ألدهيد ، كريزول ، غليسيرول ، ماء )
تقنية بتر اللب : يتم التخدير أولاً ، ومن ثم يطبق الحاجز المطاطي ( لضمان عدم حصول تجرثم للب المتبقي بعد بتره ) ، ثم يزال كامل العاج النخر قبل انكشاف اللب للإقلال من التلوث الجرثومي في منطقة الانكشاف، ثم يزال سقف الحجرة اللبية بسنبلة توربينية مع التبريد المائي ثم يزال اللب التاجي كاملاً باستخدام مجرفة حادة معقمة أو سنبلة كروية ، ثم يتم وضع قطنة صغيرة مبللة قليلاً على قاع الحجرة اللبية مع ضغط بسيط لعدة دقائق حتى يتم توقف النزف 0 * وإن عدم توقف النزف قد يدل على حدوث التهاب لبي يستوجب استئصال اللب أو القلع 0
* كما يجب عدم استخدام أية مادة مانعة للنزف ، لأن حالة توقف النزف العفوي هو الدليل على حالة اللب الجذري 0
- بعد توقف النزف ، توضع قطنة مبللة بالتري كريزول فورمول لمدة 5 دقائق ، وعندما تزال هذه القطعة القطنية يجب أن تبدو مداخل الأقنية ذات لون بني مسود عند استخدام التركيز الكلي للتري كريزول فورمول 0 ثم يوضع معجون أوكسيد الزنك والأوجينول كحشوة قاعدية ثم يكثف بلطف ليملأ مداخل الأقنية بشكل كامل
- وقد أثبتت نتائج الدراسات الشعاعية والسريرية أن معدل نجاح بتر اللب باستخدام الفورموكريزول كان 70-97%
- يحصل التثبيت في الثلث التاجي من اللب الجذري ، في حين يحصل التهاب مزمن في الثلث المتوسط وتبقى النسج حية في الثلث الذروي ، في حين قال آخرون أن اللب المتبقي في الثلث الذروي يكون متوتاً 0
- وحديثاً ، تم استخدام الغلوتار ألدهيد كبديل عن الفورموكريزول حيث أن سميته أقل ونفوذه إلى الأنسجة حول السنية محدود جداً إلا أنه يبقى الفورموكريزول حتى الآن أفضل مثبت للنسج الحية 0

المعالجة الجذرية ( استئصال اللب وحشو الأقنية ) : يستطب استئصال اللب في الأسنان التي تظهر أعراض التهاب مزمن أو تموت في اللب الجذري ، في حين لا تستطب في الأسنان ممتصة الجذور أو المصابة بامتصاص داخلي أو خارجي أو إنتان حول ذروي 0
- يفيد استئصال اللب للأسنان المؤقتة في الحفاظ عليها كحافظة مسافة ريثما يبزغ السن البديل ويعتبر علاجاً بديلاً للقلع ووضع حافظة مسافة وما قد يتلوه من مضايقات للطفل والتأثير على نطقه وحالته النفسية أحياناً 0
- إن الإختلافات التطورية والتشريحية والفيزيولوجية بين الأسنان الدائمة والمؤقتة تقود إلى الإختلافات في نوعية مواد الحشو ، حيث أنه من الواجب أن تتميز مادة الحشو القنيوية بالصفات المثالية التالية : 1- أن تمتص مع امتصاص جذور الأسنان المؤقتة
2- أن تكون غير مؤذية للنسج حول السنية ولبرعم السن الدائم
3- أن تلتصق على الجدران بسهولة
4- لا تتقلص
5- يمكن إزالتها بسهولة عند الحاجة
6- أن تكون ظليلة على الأشعة
7- أن لا تلون السن

* وفي الحقيقة ، لا توجد مواد تجمع كل هذه الصفات بآن واحد ، وأكثر المواد المستخدمة لذلك هو معجون أوكسيد الزنك والأوجينول ومعجون اليودوفورم وماءات الكالسيوم 0


مواد الحشو في الأسنان المؤقتة
- معجون أوكسيد الزنك والأوجينول ZOE : من أكثر مواد الحشو شيوعاً للأسنان المؤقتة ، ويفضل عند الحشو بهذه المادة أن تكون ناقصة على أن تكون زائدة ، حيث أن زيادتها تؤدي إلى ارتكاسات بسيطة حول ذروية ، أما بقاؤها ناقصة فإنه يبقي جزء من اللب الذروي حياً 0 إضافةً إلى أنه يجب الأخذ بعين الاعتبار أن معدل امتصاصها يختلف عن معدل امتصاص الجذر ( ولذلك يفضل إبقاؤها ناقصة عن الذروة )
- معجون اليودوفورم KRI: تم استخدامه من قبل الكثير من الباحثين ، وهو مزيج من اليودوفورم ، كامفر ، باراكلورفينول ، المينتول 0
يمتص بشكل سريع جداً ولا يؤثر على الأسنان الدائمة
- يفضل استخدامه في الأسنان المؤقتة المصابة بخراجات ، حيث أن تجاوزه للذروة يؤدي إلى استبداله بأنسجة سليمة سريعاً 0
- ماءات الكالسيوم Ca( OH)2 : لا تستخدم عادةً في معالجة الأسنان المؤقتة ، إلا أن العديد من الباحثين قاموا بتطبيقها ( مزيج ماءات الكالسيوم مع اليودوفورم ) على الأسنان المؤقتة بداعي أنها تمتص أسرع بقليل من امتصاص الجذر وليس لها تأثيرات سامة على الأسنان الدائمة ، وهي ظليلة على الأشعة 0 ولهذه الأسباب يعتبر مزيج ماءات الكالسيوم واليودوفورم أكثر مادة حاشية نموذجية للأسنان المؤقتة0
طريقة استئصال اللب في الأسنان المؤقتة : يتم إنجاز هذه العملية كالتالي :
بعد التخدير وتطبيق الحاجز المطاطي يتم تحضير منفذ مناسب للأقنية مع إزالة كامل سقف الحجرة اللبية ، وبحيث يمكن الوصول إلى الأقنية الجذرية دون إعاقات 0
- يتم استئصال اللب باستخدام إبر شائكة مناسبة لحجم القناة وبحيث يصل الإستئصال إلى ما قبل الذروة الشعاعية بمقدار 1-2 ملم حتى لا يحصل تجاوز للأدوات وإصابة للنسج حول السنية
- يتم غسل القناة - بعد تنظيفها جيداً من الفضلات باستخدام الأدوات – بمحلول هيبوكلوريد الصوديوم بحيث يحقن ضمن القناة بلطف ودون ضغط لضمان عدم تجاوز الذروة وإحداث تخريش حول ذروي ، كما يمكن استخدام محلول السالين المعقم كبديل عن هيبوكلوريد الصوديوم 0
- يتم تجفيف القناة جيداً باستخدام الأقماع الورقية 0
* عند استخدام مزيج ZoE للحشو ، يمكن اللجوء إلى عدة طرق 0 فعند حشو الأسنان الأمامية ( ذات الأقنية الواسعة ) ، يجعل المزيج كثيفاً ثم يطبق في القناة ويكثف باستخدام المكثفات العمودية أو مدكات الأملغم صغيرة الحجم مع الانتباه لعدم تجاوز الذروة 0

وعند حشو الأقنية المتضيقة ، يمكن استخدام سيرنغات خاصة لذلك ، أو بإفراغ أنبولة التخدير ومن ثم ملئها بالمادة الحاشية ثم حقنها ضمن القناة ( في حال استخدام ZOE كمادة حشو)
أما عند استخدام مادة الKRI أو ماءات الكالسيوم ، فيمكن إدخالها ضمن الأقنية باستخدام البوربات بسرعات منخفضة ، والانتباه لعدم دفعها وتجاوزها الذروة بشدة 0