إعادة المعالجة اللبية في حال الفشل

dr.Alidr.Ali مدير عام
تم تعديل 2010/09/16 في المداواة اللبية Endodontics
عندما تجرى المعالجة اللبية للأقنية الجذرية بالاعتماد على قواعد سريرية مقبولة و في ظروف عقيمة فان نسبة نجاحها تكون مرتفعة تصل حتى(90-85%).
ولكن إذ فشلت المعالجة فنحن أمام أحد التدبيرين التاليين إذا أردنا إنقاذ السن.أولهما ،ويعتبر المفضل عموما ،إجراء إعادة معالجة لبية بشكل تقليدي . أما الثاني فهو الإجراء الجراحي.
إن معرفة أسباب الفشل يسهل التخطيط من أجل معالجة لبية مثالية و معلومات مفيدة كهذه يمكن أخذها من الدراسات التي تناولت حالات الفشل.
إن العامل المهم و المؤثر في المعالجة اللبية هو حالة النسج حول الذروية قبل البدء بأي معالجة . ففي دراسة لاحقة أجراها sjogrenetal تبين أن الأسنان غير المصابة بآفات ذروية لا تشكل مشكلة أثناء معالجتها كما أن أكثر من 96% من الأسنان يمكن أن تعالج بنجاح عند تطبيق تقنيات تعقيم صارمة ومن جهة أخرى ففي الأسنان ذات اللب المتموت و التهاب حول سني ذروي تنقص نسبة النجاح فيها إلى 86% و أكدت أن الأسنان المصابة بالتهاب حول سني ذروي تنقص فيها النسبة حوالي 20% عن الأسنان غير المصابة بالالتهاب حول السني الذروي . ومن الملاحظات المهمة أيضا أن الأسنان المحشوة و المصابة بآفات حول ذروية التي تحتاج إعادة معالجة تنقص فيها نسبة النجاح إلى62% فقط وهذه تشكل مشكلة هامة أثناء المعالجة .
والجدول التالي الذي تناول نتائج عدة دراسات لحالات تمت إعادة معالجتها يعتبر ملفتا للنظر (إن الأسنان التي تحتاج إعادة معالجة تمثل مجموعة مختارة معظم الحالات فيها مصابة بالانتان في الأقنية الجذرية بالمشاركة مع الآفات حول الذروية).
نسبةالنجاح(%)==== المدة الزمنية اللاحقة (بالسنوات)
66 ===========أ==== 4 =================strind berg 1956
84 ===========أ ====7 =================strind berg 1956
65 ===========أ ====5 ===============grahnen&hansson 1961
74=========== أ ====4 ==============engstron 1964
62 ==========ب==== 3.5 ===============molven 1976
71 ==========ب=== 10-17================== molven & halse 1988
48 ==========ب==== 2==================== bergenhontz 1979
73 ==========ج==== 0.5-1================== allen 1989
62 ==========ب==== 8-10 ===================sjogren 1990
72 ================0.5-2=============== van nieuwenhuysen 1994
74 ==========ب===== 5 =================sundqvist 1998
أ: تتضمن الأسنان مستأصلة اللب مع أو بدون آفة ذروية.
ب: الأسنان المعالجة سابقا مع وجود آفة ذروية .
ج: الحالات المعالجة بالاستئصال الجراحي.




هناك نموذج آخر للفشل و يشكل تحديا كبيرا من حيث صعوبة فهم أسبابه و كيفية معالجته. وهو الفشل التالي للمعالجات اللبية التي تمت بواصفات عالية من حيث تطبيق كافة المراحل و القواعد المطلوبة لانجاح المعالجة اللبية . وقد تمّ تناول الأسباب الامراضية في هذا الجانب في عدد قليل من الأبحاث وتمّ التأكيد على وجود أربعة عوامل تؤدي إلى نتائج غير مرضية وهي:
1. الانتان داخل الجذري : أكد التحليل النسيجي للعينات النسيجية المأخوذة من الآفات حول الذروية المعندة على المعالجة اللبية التقليدية أن السبب الرئيسي لفشل المعالجة اللبية هو وجود الجراثيم في الجزء الذروي من الأقنية المحشوة.
2. الانتان خارج الجذري: يمكن للجراثيم أن تمنع شفاء الآفات حول الذروية من خلال تواجدها في النسج حول الذروية. إن جرثومة actinomycesisraelii وجرثومة propionibacterium propionicum تبران من الجراثيم التي بإمكانها التواجد بشكل آفة حول ذروية شعبة أو بشكل آفات أخرى مشابهة . كما أن وجود العاج المؤوف أوقطع من الملاط في النسج حول الذروية يضعف عملية الشفاء.
3. الفعل تجاه الجسم الأجنبي (الغريب): بعض الحالات التي يكون فيها وجود الجراثيم مستبعدا يعود الفشل إلى رد فعل النسج حول الذروية تجاه بقايا مادة الحشو التي تجاوزت الثقبة الذروية .
4. الأكياس: إن نتائج الدراسات الأخيرة قد أشارت إلى أن عاملا جوهريا كوجود كيس حقيقي يحوي في بعض الأحيان على ابر الكوليسترول يمكن أن يؤثر في عملية الشفاء التالية للمعالجة اللبية حيث يعتبر حالة معندة على المعالجة اللبية التقليدية .
و هكذا فان العامل الوحيد من بين العوامل الأربعة المذكورة يمكن أن يتأثر بإعادة المعالجة هو العامل المتعلق بوجود الجراثيم داخل القناة الجذرية . أما الجراثيم الموجودة خارج القناة الجذرية و الأكياس الحقيقية ووجود حشوة قناة متجاوزة فلا يمكن السيطرة عليها و التخلص منها بإعادة المعالجة و إنما بالمعالجة الجراحية للمنطقة حول الذروية وبسبب معرفتنا بسبب وجود آفة حول ذروية فان هذا و بلا شك سيسهل اختيار المعالجة الأفضل وفي الوقت الحالي يمكن إجراء تشخيصا كهذا و بشكل طبيعي أثناء الجراحة أو الفحص النسيجي للخزعات . وفي معظم الحالات تعتبر إعادة معالجة الحالات الفاشلة بالطريقة التقليدية قبل أي إجراء جراحي أمرا مفيدا لكي يتم استبعاد أي احتمال لوجود انتان من مصدر داخل جذري وقد لوحظ في الأسنان التي تمت إعادة معالجتها بالطريقة التقليدية قبل إجراء الجراحة حول الذروية ارتفاع نسبة نجاح المعالجة لحدود 24% بالمقارنة مع الأسنان التي أجريت فيها الجراحة حول الذروية فقط.
ولما كان وجود أكياس حقيقية و جراثيم خارج جذرية يسبب بعضا من حالات الفشل فان هذه الإصابات تضع حدا أيضا للفوائد التي يمكن الحصول عليها بالمادة المعالجة التقليدية . لذا فانه من غير المألوف شفاء الإصابات الناجمة عن الفطر الشعاعي و الأكياس الحقيقية بإعادة المعالجة التقليدية .
وبالنتيجة فمعدلات الشفاء المرتفعة التي نحصل عليها بالمعالجة اللبية ستكون محدودة في حال وقوع مثل هذه الإصابات.
إن القرار فيما لو كانت الحالة تحتاج لاعادة المعالجة يكون أسهل عندما تتوافر الصور الشعاعية للمعالجة السابقة لمقارنتها بالصور الشعاعية الحالية ز فوجود حشوة قناة سيئة أو ناقصة بالمشاركة مع تطور آفة ذروية يعتبر إشارة واضحة لاعادة المعالجة وبشكل مماثل إذا كانت حشوة القناة سيئة و السن يتطلب حشوة مديدة فان الاختيار الحكيم سيكون إزالة الحشوة السابقة . ولكن اتخاذ القرار بإعادة المعالجة سيكون ملتبسا عندما تظهر الصورة الشعاعية وجود آفة ذروية مع حشوة قناة جيدة . ومن أجل الأسنان غير المصابة حتى بآفات ذروية بدئية فان تطور أي آفة بشكل تالي يشير إلى وجوب إعادة المعالجة ومن أجل الأسنان المصابة بآفات ذروية قبل إجراء الجراحة فان طول الفترة التي أمضاها السن بعد الجراحة ولم يحصل شفاء تعتبر عاملا مهما في اتخاذ القرار لإجراء إعادة معالجة مع العلم أن الآفات يجب أن تعطى زمنا كافيا للشفاء . فمعظم الآفات تحتاج لعاملين حتى تشفى و لكن بعض الحالات تحتاج إلى(5-4)سنوات قبل إكمال التشكل العظمي . وطالما أن نقص حجم الآفة مستمر مع الزمن فانه لا يوجد سبب يجعلنا نحكم على الحالة بالفشل.