قطع الذروة Apicoectomy

dr.Ali

هي العملية التي يتم فيها تجريف المنطقة حول الذروية المؤوفة مع أو بدون إزالة ذروة الجذر و ختم القناة الجذرية بالطريق الراجع بإحدى مواد الحشو الراجع.
يستطب قطع الذروة لأسباب :
تقنية : عندما يصعب على الجراح إزالة كامل النسيج الحبيبي خاصة في المنطقة الخلفية و خوفا ً من حدوث النكس .
مرضية : عند وجود امتصاص ذروي أو ضخامة ملاطية .

الاستطبابات
يستطب هذا العمل الجراحي المحافظ في كل الحالات التي تعجز المداواة اللبية التقليدية عن علاجها أو تكون غير كافية من أجل المحافظة على السن المسبب أو عند فشل المعالجات اللبية الدوائية .

الاستطبابات السريرية
1- فشل معالجة لبية سابقة.
2- في حال تجاوزت المادة الحاشية منطقة الذروة و أدت إلى تخريش و إثارة المنطقة حول الذروية ميكانيكيا و كيميائيا لكونها جسم غريب في المنطقة .
3- استمرار الألم بالرغم من المعالجة اللبية المثالية.
4- وجود آفة ذروية كبيرة أو كيس يحيط بذروة الجذر و ذلك بهدف إزالة البقايا البشروية.
5- بقاء الآفة الذروية أو الناسور بالرغم من إجراء المعالجة اللبية الناجحة ففي حال عدم تراجع الآفة فلا بد من القيام بالتجريف حول الذروي.
6- ذروة غير مكتملة التشكل و خصوصا في الحالات العفنة حيث يستحيل في هذا الشكل إجراء ختم ذروي و ذلك لأن القطر الأعظمي للقناة يكون عند الذروة .
7- انثقاب الجذور و خاصة الكبيرة و القريبة من الذروة حيث ينجز قطع الذروة و يزال جزء من الجذر إلى نقطة الانثقاب و تختم القناة الأساسية بالطريق الراجع.
8- نشاط الآفة بعد إجراء المعالجة اللبية حيث يأتي المريض معانيا من تورم و انتفاخ في منطقة الآفة , و هنا لن تفيد المعالجة العفنة ولا بد من إجراء المعالجة الجراحية.
9-الامتصاص الداخلي وذلك بهدف تأمين ختم ذروي و خصوصا في حالات الامتصاص الشديدة.

الاستطبابات التقنية
1 - الأسنان ذات الممر الأكثر ملائمة عن طريق الذروة و تشمــل ما يلي:
أ- فرط تكلس القناة أو وجود حصاة لبية في مدخل القناة.
ب- وجود التواء في شكل الجذر.

ج- أداة لبية مكسورة في الثلث الذروي.
د- تكلس داخلي للقناة.
هـ- وتد قلب معدني مع تاج يترافق ذلك مع مرض حول ذروي متطور أو أعراض سريريه.
2- في حال وجود تعويض صناعي ثابت مثل جسر خزفي, والسن الحاملة للتعويض فيها آفة ذروية, ففي هذه الحالة لكي لا نتلف التعويض نقوم بإجراء التجريف حول الذروي.
3-في حال وجود قناة كاذبة مع وجود آفة حول ذروية.

مضادات الاستطباب
مضادات الاستطباب العامة
نفس مضادات استطباب الأعمال الجراحية الفموية:
حالة عامة سيئة للمريض
السكري غير المضبوط أو غير المتوازن
تأهب نزفي شديد للمريض ( الناعور عند الذكور أو فون ويلبراند عند الإناث )
الأمراض القلبية غير المضبوطة
الأمراض العصبية
عند المرأة الحامل : خاصة بالشهور الثلاثة الأولى و الشهرين الأخيرين , و عدا ذلك تطلب استشارة طبيب النسائية
المرضى الذين يعالجون بمضادات التخثر
مرضى الكبد و الكحوليين
بعض حالات الروماتيزم الشديدة
ارتفاع التوتر الشرياني

مضادات الاستطباب الناجمة عن الفحص الشعاعي
1-إذا كانت عملية التجريف حول الذروي ستؤدي لإزالة قسم كبير من جذر السن بحيث يتهدد ثبات و بقاء السن في مكانة ففي هذه الحالة يفضل القلع.
2- في حال وجود امتصاص داخلي كبير يقضي على جزء كبير من السن.
3- في حال وجود تخرب عظمي بجانب السن لوجود خراج جانبي مشترك مع الآفة.
4- في حال وجود آفة كبيرة على سن غير مكتملة الذروة عند الأطفال خاصة على مستوى الثنايا العلوية حيث أن التجريف حول الذروي يترك السن ضعيفة.
5- حالة امتصاص العظم السنخي الممتد نحو نصف الجذر مترافق بتهدم الرباط .
6- كسور الجذر على مستوى الثلث المتوسط .
7- الأقنيه الكاذبة للثلث العنقي للجذر.
8- عندما يكون الوصول إلى منطقة العمل الجراحي صعبا جداً أو مستحيل.

مضادات الاستطباب الناتجة عن الفحص السريري
1- التهاب نسج داعمة للسن مع حركة ملحوظة.
2- في حال وجود عفونة فموية مع صحة فموية سيئة كوجود أسنان متقيحة و لسان فطري و كميات كبيرة من القلح .
3- في حال وجود التهاب الفم التقرحي التموتي و هو مضاد استطباب لأي عمل جراحي فموي.
4- في حال وجود التهاب خلوي حيث يكون المريض منتفخ و متوذم و ملتهب, و في هذه الحالة لا يمكن إجراء التجريف إلا بعد تراجع الالتهاب الخلوي و استقرار الآفة.
5- تهدم التاج الكامل الممتد تحت الحاشية اللثوية و بالتالي التاج غير قابل للعلاج .
6- المعالجة الشعاعية في منطقة الرأس و الوجه بسبب خطر حدوث التهاب العظم الشعاعي .
7- منطقة الأرحاء : لا ينصح بإجراء التجريف حول الذروي إذا كانت فتحة الفم صغيرة أو عند المجاورة الملاصقة للورم من الغشاء المخاطي للجيب الفكي أو القناة السنية السفلية .

طريقة العمل
تجرى العملية بثلاث حالات:
أسنان عولجت أقنيتها منذ فترة طويلة ثم وجد شعاعياً آفة كبيرة حول الذروة.
تجرى على أسنان تم تطهير أقنيتها منذ عدة أسابيع فقط و هو الأفضل.
يتم العمل الجراحي وحشو القناة في جلسة واحدة و يفضل هنا أن يسبق العمل الجراحي توسيع الأقنية و تطهيرها لنقلل ما أمكن من خطر حدوث الأنتان.
في جميع الحالات التي يستطب فيها العمل الجراحي يجب أن يجري

فحص سريري دقيق يكون :
موضعي- ناحي – عام.
ثم يتم إكماله بالفحص الشعاعي المناسب:
تطلب الصور الشعاعية التالية :
- صورة شعاعيه صغيرة خلف ذروية وفقا ً لعدة محاور .
- صورة بانورامية .

يطلب من المريض إجراء الفحوصات المخبرية (سكر الدم- بوله- زمن النزف- زمن التخثر).
بعد إجراء الفحوصات السابقة و التأكد من استعداد المريض للعمل الجراحي يمكن أن نبدأ المعالجة.

مرحلة العلاج الدوائي اللبيEndodontic Treatment:
عندما تستطب الجراحة حول الذروية نبدأ مباشرة ً بالمرحلة اللبية مهما كانت طبيعة الآفة .
تفتح الحجرة اللبية و تسبر الأقنية و تعالج بالغسل بالأدوية المضادة للإنتان و تجرى على عدة جلسات لتطهير الأقنية كي تصبح جاهزة للحشي .

في هذه المرحلة يوجد ثلاثة آراء علاجية :
الحشو قبل العمل الجراحي :
بعد تطهير الأقنية مباشرة ً , لكنها غير كافية كونها تجري بشكل أعمى أو غير مراقب و بالتالي يكون الحشو ناقص .
الحشو بعد العمل الجراحي :
في الحقيقة هذه الطريقة كثيرة المخاطر , فبالإضافة لمساوئ الطريقة الأولى يضاف لها إمكانية تجاوز المادة الحاشية للذروة ة بالتالي سهولة حدوث التخريش الرباطي . لا ينصح بهذه الطريقة أبدا ً .

الحشو أثناء العمل الجراحي :
يتم حشو الأقنية مباشرة ً بعد انتهاء التجريف و قطع الذروة و بنفس الجلسة , و هذه الطريقة هي الأفضل و الأكثر عقلانية لأن حشو الأقنية يتم تحت المراقبة المباشرة للجراح و الحشو كامل .

مرحلة العلاج الجراحيSurgical Treatment :
تهيئة المريض :
تهيئة الوسط الفموي تسبق العمل الجراحي بإجراء الغسولات الفموية الدوائية و تقليح الأسنان إذا لزم الأمر لرفع المقاومة النسيجية .
الحصول على الموافقة الخطية للمريض و ذلك بعد استجوابه و التأكد من عدم وجود أي مرض عام يعرقل خطة العمل الجراحي.
وفقا ً للحالة العامة للمريض و طبيعة الآفة قد توصف المضادات الحيوية قبل العمل الجراحي .

التهيئة الدوائية للمريض:
عن طريق إعطاء الأدوية التالية:
- 5-2ملغ فاليومvaliumأو100ملغ sedium seconal قبل نصف ساعة من العمل الجراحي لتحقيق الاسترخاء.
-65 ملغ سلفات الاتروبين أو 50ملغ من bamthini عند وجود مضاد استطباب للأتروبين للحد من إفراز اللعاب.

الأدوات :
طاولة جراحية .
طاولة لبية دوائية .

الطاولة الجراحية تشمل :
شاش معقم
محقنة مجهزة بإبرة مناسبة و سائل مخدر
مبعدات متنوعة
مشرط و عدة شفرات مناسبة (15-11-12)
مسلخات و مبعدات سمحاق
قبضة مستقيمة و معوجة
سنابل جراحية مستديرة و شاقة قصيرة و طويلة
مقص
مجارف جراحية صغيرة و كبيرة
ملاقط نزف دقيقة
حامل إبر و إبر نصف دائرية مزودة بخيط رقم ( 3-0 )
ماص جراحي
ملاقط

طاولة المداواة اللبية تشمل :
موسعات و مبارد
مادة الحشو
أقماع ورقية و أقماع كوتابيركا
ملوقة مزج و زجاجة
قنديل و مسبر
أدوات حشي أملغم

التقنية الجراحية :
يختلف العمل الجراحي وفقا ً لموقع الآفة و امتدادها لكن يمكن أن نجمل المراحل وفقا ً للتالي :

التخدير .
الشق الجراحي .
تسليح الشريحة .
الحفر العظمي .
التجريف ما حول الذروي , مع أو بدون قطع الذروة .
شطب الجذر.
تحضير الحفرة العلبيه.
حشو الأقنية .
الحشو الراجع بالأملغم.
الخياطة .

dr.Ali

التخديرThe Anesthetization :
يمكننا إجراء تخدير ناحي أو موضعي و يفضل الموضعي للنقاط التالية:
1- السيطرة على الألم.
2- إمكانية تسليخ الغشاء المخاطي و ذلك أن المادة المخدرة بين السمحاق و العظم يساعد في التسليخ.
3- التقليل من النزف.
و يفضل التخدير الناحي بالمشاركة مع الموضعي عند تجريف الآفات الكبيرة و ذلك للسيطرة على الألم.

الشق الجراحي syrgical incision:
هناك عدة أمور يجب أخذها بعين الاعتبار عند إجراء الشق الجراحي:
1-الشق يجب أن يشمل شريحة كاملة مخاطية سمحاقية تتألف (من نسج مخاطية- سمحاق- نسيج ضام) و يجب أن يعمل بشكل ضربة مستمرة و بشكل ثابت على العظم.
2- الشق الجراحي يجب أن لا يكون خلال خلل عظمي.
3- الشق العمودي يجب أن يعمل في التقعر بين الارتفاعات العظمية.
4-الشق العمودي يجب أن لا يمتد إلى الطيه المخاطية الخدية.
5-نهاية الشق العمودي يجب أن تكون في القمة اللثوية للسن في الزاوية الخطية الأنسية أو الوحشية للسن.
6- قاعدة الشريحة يجب أن تساوي على الأقل عرض النهاية الحرة للشريحة.

أنواع الشرائح المستخدمة:
الشريحة الهلالية.
الشريحة الميزابية أو المثلثية.
الشريحة شبة المنحرفة(الميزابية المعدلة).
و لكل نوع من هذه الشرائح استطباب.

الشريحة الهلاليةSemilunar Flap :
يجري الشق بشكل واضح و صريح بواسطة مشرط حاد حتى العظم و يرسم شكل قوس مقعر نحو الأعلى يبدأ من منطقة ذروة السن المجاور حتى ذروة السن المجاور الآخر مارا ً على مستوى نصف ارتفاع جذر السن المراد علاجه أو منتصف المسافة الواصلة بين ذروته و الحاشية اللثوية .

المحاسن:
- سهلة الإنجاز.
- يسمح بالحصول على ساحة عمل أعرض ما يمكن و الرؤيا تكون واضحة و يسهل العمل الجراحي .
في نهاية العمل يجب رد الشريحة بحيث ترتكز على الصفيحة الدهليزية .


المساوئ :
- عند إجراء هذا الشق قد لا تشمل الشريحة كامل الآفة فنضطر لإجراء قطع و تجريف تحت مستوى الشق,مما يؤدي لحدوث حفرة مرضية تقع تحت مستوى الشق و هذا قد يؤدي إلى انخماص الشريحة و عدم حدوث التندب بالشكل الصحيح
- إمكانية كبيرة للنزف و الإنتان.

الشريحة الميزابية أو الشريحة المثلثية (Intra Sulcular flap-Triangular flap):
تتألف هذه الشريحة من شق ميزابي أفقي ضمن الميزاب اللثوي يجب أن يكون الشق الميزابي اللثوي بشكل حركة مستمرة و ثابتة على العظم بشكل يؤمن تحرر النسج اللثوية بالإضافة إلى شق عمودي واحد يتم انجازه على بعد سن أو سنين من مكان العمل الجراحي بين جذور الأسنان.

المحاسن:
- تستخدم في حال التعامل مع جذر قصير مع أو بدون وجود تخرب في الثلث التاجي للجذر.
- التروية الدموية للشريحة تكون في الحد الأعظمي و بالتالي تنعدم إمكانية تموت الشريحة.
المساوئ:
- قد يحدث تغير في مستوى اللثة الحفافية المشمولة بالجراحة.
- وصول الشق للطية المخاطية الدهليزية اثناء تبعيد الشريحة يمكن أن يسبب تقرح و تأخر شفاء الجرح.
- الخياطة أكثر صعوبة.

الشريحة شبة المنحرفة أو الشريحة الميزابية المعدلة( Modified interasulcular-Rectangular flap):
تشبه الشريحة السابقة و لكنها تختلف عنها بوجود شق عمودي أخر يقع على بعد سنين من المكان الجراحي و بنفس المواصفات السابقة و تجرى عادة في حال كون الآفة كبيرة أو اللجام الشفوي ليفي.

المحاسن:
- رؤية واضحة ووصول أفضل إلى الموقع الجراحي
- إنقاص توتر الشريحة الحاصل بسبب الشد.
-إعادة الشريحة تصبح أسهل بسبب الشق الميزابي الذي يعرض نقاط علام ممتازة
- تصميم الشريحة ممتاز للتعامل مع الجذور الطويلة
المساوئ:
- التروية الدموية للشريحة تصبح أقل.

التسليخ أو رفع الشريحةDissection :
يبدأ بحرص بواسطة مبعدة السمحاق الحادة الحواف بحيث تكون حافة الرافعة المقعرة باتجاه العظم و حافة الرافعة المحدبة باتجاه النسج اللثوية تدفع باتجاه الذروة و يستمر التسليخ مع المحافظة على السمحاق حتى ترفع الشريحة بشكل كامل كما يمكن حشر قطعة شاش بين الشريحة و العظم و دكها رويدا و هذا يسهل رفع الشريحة دون تمزيقها و خلال التسليخ يحافظ الجراح على ارتكاز قوي لتجنب تمزيق الشريحة المخاطية السمحاقية , و نحافظ على السمحاق لأن له دورا ً أساسيا ً في التندب بعد العمل الجراحي .

مرحلة قطع العظم :
بعد كشف العظم نكون أمام ثلاث حالات:
أ- الآفة مغطاة بطبقة كثيفة من العظم(وهنا يكون تسليخ الآفة سهل).
ب- الآفة مغطاة بطبقة رقيقة من العظم بسماكة كرة البينغ بونغ و هنا يكون تسليخ الآفة سهل أيضا في هذه الحالة بواسطة رافعة السمحاق أو مسبر نقوم بعمل ثقوب في مكان الذروة الافتراضي فيؤدي ذلك للتعرف على مكان الآفة .
ج- هناك تماس مباشر بين الغشاء المخاطي و الآفة و في هذه الحالة غالبا يوجد ناسور و يجب الحذر أثناء التسليخ لأن الغشاء المخاطي قد يتمزق.



في حال كون الآفة مغطاة بطبقة عظمية لا بد من إزالتها باستخدام السنابل الجراحية و غالبا ما تستخدم السنبلة مستديرة رقم8 بسرعة متوسطة مع مرافقة الإرذاذ لتجنب رفع حرارة العظم
نقوم بتوسيع الفوهة بشكل تدريجي حتى نقوم بكشف كامل الآفة .

التجريف Curettage:
الهدف منه إزالة الآفة المرضية سواء كانت ورم أو بؤرة تموت عظمي , و يتم التجريف من خلال الرؤية المباشرة بواسطة المجارف الجراحية المستقيمة أو المعوجة بالحجم المناسب للآفة . و يجب احترام المناطق التشريحية المجاورة أثناء التجريف كالجيب الفكي أو الحفرة الأنفية أو الحزمة الوعائية العصبية السنية السفلية.

بعد انتهاء التجريف حول الذروي نجفف الحفرة الجراحية و يجب أن نشاهد عظما ً سليما ً في قاع و جدران الحفرة, وعندما تمرر المجرفة يجب أن تعطي صوت صرير عظمي سليم .
في هذه المرحلة إذا لاحظ الجراح امتصاصا ً في ذروة السن أو استحال عليه تجريف النسج الموجودة خلف الذروة فيستطب قطع الذروة قبل إزالة الآفة و ذلك لتسهيل استخراجها كاملة دون تمزق .

قطع الذروةApicoectomy :
ليس دائما ً إجباريا ً إلا عندما يستطب فإنها تجري في الثلث الذروي بواسطة سنبلة شاقة متوسطة و على مستوى أسفل الحفرة الجراحية.

يكون القطع سهميا ً و سطح القطع مائلا ً نحو القسم التاجي و بذلك نحصل على رؤية واضحة لكافة جدران الحفرة بعد إزالة الذروة .
يفضل أن يكون القطع مستمر مع مستوى العظم حيث أنه يفضل عدم بروز الجذر ضمن الحفرة المرضية إلا في الحالات التي يكون فيها ثبات السن مهدد.

مرحلة شطب الجذر:
بعد إجراء القطع و التجريف حول الذروي المناسب نقوم بإجراء شطب أو قطع مائل لسطح الجذر المقطوع و غالبا بزاوية 45 مع المستوى الأفقي بحيث يكون سطح الجذر المقطوع موجها لوجه الطبيب و الهدف منه هو تسهيل الرؤية.

مرحلة تشكيل الحفرة العلبيةRoot end preparation:
تهدف إلى الحصول على حفرة صنف أول ذات شكل جيد و بشكل موازي لمحور الجذر و متوضعه في وسط الجذر بشكل يؤمن ثخانة جدران بصورة كافية و في جميع الاتجاهات.
حيث يتم توسيع فوهة القناة في المنطقة الذروية بسنبلة قمعية لإعطائها شكل حفرة علبية.

تهيئة الأقنية و حشوها :
تعتبر هذه المرحلة من أهم مراحل العلاج الجراحي المحافظ لأن العمل الجراحي لا ينجح إلا إذا عولج السبب بشكل كامل و صحيح وهو الأقنية الجذرية لذلك يعتبر حشو الأقنية أثناء العمل الجراحي الخيار الأمثل لأنه لا يمكن أن يتم إلا بشكل كامل من خلال الرؤيا المباشرة .
نبدأ بغسيل القناة الموسعة سابقا ً ثم تجفف و تحشى بواسطة أدوات الحشي بمادة الأوجينات كالمعتاد ثم يوضع قمع من الكوتا.
يدفع القمع حتى يبرز ضمن الحفرة الجراحية دون أن يكون متوترا ً ثم يقطع القسم البارز بواسطة أداة حادة و تختم فوهة القناة و بذلك نحصل على إغلاق كامل و دقيق .
ثم ننظف الحفرة الجراحية من بقايا المادة الحاشية .

الحشو الراجع بالأملغم:
نأخذ دفعات صغيرة من الأملغم ونقوم بدكها ضمن الحفرة العلبية ثم نقوم بدك الأملغم بواسطة مدك ذو حجم مناسب وبعد ذلك نزيل زوائد الأملغم ونقوم بصقل الحشوة النهائية.

في النهاية تغسل المنطقة للمرة الأخيرة و تحرر الشريحة السمحاقية المخاطية و تطبق بواسطة الضغط الإصبعي في مكانها الأساسي مرتكزة على عظم سليم و هنا يأتي دور الخياطة .

الخياطةSuture :
الهدف منها حماية الحفرة الجراحية و الحصول على تندب سريع و تجميلي في المقصد الأول .
يتم إجراء القطب بواسطة حامل الإبر و إبرة نصف دائرية مثلثيه المقطع و خيط غير قابل للامتصاص و ذلك لأن الخيوط الممتصة غالبا ما تترك ندبات غير محمودة و غير تجميلية.

تدبير الفراغ العظمي الناتج عن التجريف حول الذروي
ترك التجويف يمتلئ بالخثرة الدموية بشكل طبيعي بدون إضافة أي مادة.
وضع مواد مرقئة للنزف ممتصة حيويا(اسفنجات الكولاجين-اسفنجات الجيلاتين).
وضع طعوم عظمية ذاتية في حال كان الفراغ كبير.
وضع مادة مالئة اصطناعية مع أو بدون أغشية (Bio-Oss)(MTR Bioplant).

العناية بعد العمل الجراحي
يجب العناية بعد الجراحة حتى الشفاء التام , يوضع للمريض ضماد ضاغط للتقليل من شدة الوذمة التالية للجراحة و يطلب منه أن يطبق فوق الضماد الضاغط ضماد مؤلف من الثلج خلال اليوم الأول و الثاني بالشكل التالي :
يطبق الثلج مدة ربع ساعة ثم راحة ربع ساعة و هكذا ....
يوصف للمريض المسكنات و يطلب منه تناولها عند اللزوم وفي اليوم التالي يقوم بإجراء الغسولات الفموية , أما بالنسبة لمضادات الإنتان فتوصف في حالة الخشية من حدوث اختلاط إنتاني . بعد ذلك يرسل المريض و نطلب منه المراجعة في اليوم الثاني ثم بعد أربعة أيام , ثم تزال القطب بعد 5 7 أيام .