معالجة الأسنان غير مكتملة الذروة ذات اللب المتموت

dr.Ali

التشكل الذروي apexification:
وهو عبارة عن الحث على تشكل حاجز متكلس (أو خلق حاجز اصطناعي) خلال الثقبة الذروية المفتوحة. إن خلق بيئة مناسبة لتشكل حاجز متكلس يشتمل على تنظيف القناة الجذرية وإزالة الفضلات والجراثيم، وكذلك وضع مادة تحرض على الانغلاق الذروي.
من أهم الاساسية في المعالجات اللبية, حشو القناة الجذرية المعالجة,بحيث يكون قطر ذلك الحشو في مدخل القناة الجذرية المعالجة بمقدار ثلاثة أضعاف قطر هذا الحشو في المنطقة الذروية الجذرية, ويمكن الوصول إلى تحقيق حشو محكم ذروي عندما تتقارب جدران القناة اللبية الجذرية تقاربا نهائيا مشكلة الملتقى المينائي العاجي, و بمعنى اخر عندما يكتمل النمو الذروي و عندها تؤمن لنا التحضيرات اللبية القنوية تضيقا وسدا ذرويا يسهل بوجوده تطبيق التكثيف الجانبي للحشوة الذروية.
إذا ما أصيبت السن غير مكتملة النمو بتموت لبي كامل بفعل النخر أو الرض, يجب اللجوء للمعالجة اللبية الكاملة, ولكن هناك ثلاث أسباب تمنع اجراء معالجة لبية ناجحة للاسنان الفتية هي:
1. الثقبة الذروية الواسعة
2. الشكل القمعي المعكوس للذروة
3. الجدران الرقيقة للقناة الجذرية

حدد Anthony و زملاؤه ثلاثة أهداف للعلاج الناجح لدى التعامل مع حالات اللب المتموت للاسنان مفتوحة الذرا وهذه الأهداف هي:
1. خلق نقطة الاصطدام الذروية: وهو الخلق السريري لحاجز من نسيج صلب في المنطقة الذروية مما يسمح بسد القناة الجذرية بشكل ملائم.
2. اكتمال التطور الجذري
3. تندب النسج حول الذروية

استخدمت مواد عديدة وبشكل ناجح للتحريض على الانغلاق الذروي.
وكانت المادة الأفضل هي معجون من ماءات الكالسيوم مع الماء المقطر:
كما أُقترح إضافة بعض الأدوية إلى ماءات الكالسيوم، لكن ذلك لم يكن له تأثير مفيد في حدوث الانغلاق الذروي.

الاستطبابات:
• سن غير ناضجة متموتة قابلة للترميم.

مضادات الاستطباب:
• كل أشكال الكسور الجذرية الأفقية والعمودية.
• الامتصاص الاستبدالي Replacement Resorption (الالتصاق).
• الجذور القصيرة جداً.
• التخرب حول السني الحفافي.
• الألباب الحية.


إن العامل الأهم في تحقيق النجاح هي التنظيف الجيد للمسافة اللبية والختم التاجي التام.
وضع مادة ضمن القناة الجذرية للسماح بتشكل الحاجز المتكلس في المنطقة الذروية.استخدمت مادة ماءات الكالسيوم على أنها مادة حشو أقنية مؤقتة,مادة قاتلة للجراثيم و قد تكون نسبة القلوية هي المسؤولة عن تحريض التكلس الذروي. مؤخرا وجد أن استخدام سدادة MTAأفضل و أكثر فعالية.


الانذار:
عامة, تكون عملية النغلاق الذروي ذات نسبة نجاح عالية. عندما تكون نسبة نضوج السن قليلة أي الجدران العاجية رقيقة عندها يكون هناك خطر كبير لانكسار الجذر خلال أو بعد المعالجة .تعتمد نسبة حدوث الكسر على مرحلة تطور الجذر. أيضا , يظهر تكون الحاجز بسرعة عندما تكون الثقبة الذروية أقل اتساعا.

آلية الانغلاق الذروي:
لقد كتبت مقالات كثيرة عن الانغلاق الذروي, حيث تعددت صفات الحاجز الذروي وتضمنت ملاط , عظم , ملاط عظمي osteocementum ,عاج عظمي osteodentin ,cementoid....., ولكن عند إجراء دراسات مجهرية على الانغلاق الذروي تبين أن التكون الذروي ليس صلب إنما هو بشكل الجبنة السويسرية swiss cheese.
وجد أحد العلماء ومنهم Feldman 1966,Smith 1984,1966 Frank, 1975 Heithersayوزملاؤه أن تموت اللب لا يعني أن غمد هرتفغ Hertwings epithelial root sheath متحلل أو مخرب نهائيا, و بهذا فإن عملية الانغلاق الذروي تحث الغمد على تأدية وظيفته في تشكيل الذروة.
آخرون يعتقدون أن القدرة العظمية لماءات الكالسيوم (وذلك بسبب نسبة القلوية العالية لهذه المادة) هي التي تكون كتلة متكلسة قريبة منها والتي بدورها تؤدي للانغلاق و هنا ليس لغمد هرتفغ أي دور.
اعتقد كل من steiner وزميله عام 1971, وكذلك klein وزميله عام 1974 ان ماءات الكالسيوم تحث الخلايا الميزانشيمية غير المتمايزة للتميز إلى خلايا صانعة للملاط والتي بدورها تباشر عملية التشكل الملاطي في الذروة.
اعتمادا على نسبة النجاح البالغة (67.70%) في الدراسة التي أجرتها الباحثة chawla عام 1980 حول التشكل الذروي بماءات الكالسيوم بالإضافة إلى تقارير بعض الباحثين الاخرين في هذا المجال كما ذكرت الباحثة, فان ذلك يقودها إلى حقيقة مفادها أن نسيج اللب الحي بالاضافة لطبقة الخلايا المصورة للعاج و خلايا غمد هرتفغ تبقى محتفظة بقدرتها على العمل بعد الرض,حيث تباشر تلك العناصر عملها كمسنده للتشكل الذروي ومن ثم لتكلس الجسر الذروي بعد إزالة مصدر الانتان.
يكون الاكتمال الجذري بعد الانغلاق الذروي مختلف عن شكل الجذر بعد التطور الطبيعي. قد يكون الجذر أقصر و القناة أوسع و جدرانها أرق.
إذا كانت هناك أي فرصة في أن يكون اللب حي في السن غير مكتمل الذروة, هنا من المفضل إجراء بتر للب.

التقنية Technique:
تقسم التقنية اللازمة لخلق البيئة الملائمة لحدوث الانغلاق الذروي إلى 3 مراحل عامة:
1-فتح الحجرة اللبية.
2-تحضير القناة (الأقنية) الجذرية.
3-وضع ماءات الكالسيوم أو الـMTA.

إن خطوات الانغلاق الذروي باستخدام ماءات الكالسيوم هي التالية:
1ً- تحضر حجرة الدخول تبعا لحجم و شكل الحجرة اللبية. الاسنان غير مكتملة النمو لها حجرة لبية واسعة مع قرون تمتد بالاتجاه الاطباقي و لهذا يتم إجراء فتح واسع للحجرة اللبية للسماح بإزالة كل النسيج المتموت.
2ً-يزال اللب المتموت أو الجزء الأكبر منه (باستثناء الجزء المائع) بإدخال إبرة شائكة كبيرة ثم فتلها وسحبها، أو باستخدام مبرد هيدستروم.
3ً-يحدد الطول العامل أقصر بقليل من الذروة الشعاعية.
4ً-يجرى التحضير القنوي باستخدام حركات برد محيطي لطيفة بدءاً من المبرد الأكبر حجماً والتدرج باتجاه المبارد الأصغر حجماً. لا ينصح باستخدام مبرد H لأن حلزناته الحادة يمكن أن تؤدي إلى ثقب الجدران القنوية الرقيقة والهشة.
والهدف هنا هو زيادة فعل التنظيف مع الاستعانة بإرواء ماء غزير من هيبوكلوريت الصوديوم والإقلال من إزالة العاج.
يجب تجنب التحضير إلى ما بعد الثقبة الذروية لأن ذلك يؤذي النسيج والتي يعوّل عليها بشكل كبير تشكيل الحاجز المتكلس.
5-تستخدم أقماع ورقية كبيرة الحجم ومعقمة أو يمكن الاستعانة بقطن ملفوف على إبرة شائكة لتجفيف القناة.
6-يتم مزج مسحوق ماءات الكالسيوم المضاف إليه سلفات الباريوم للحصول على نسبة ظليلة شعاعية (9: 21) مع الماء السالين أو مخدر موضعي أو الغليسرين حتى الحصول على معجون متماسك.
يتم إدخال هذا المزيج (أو يمكن استخدام مزيج جاهز من قبل الشركة المصنعة) ضمن القناة باستخدام حامل أملغم أو محقنة مصنعة خصيصاً لهذا الاستخدام حتى كامل الطول العامل.
هناك طريقة بديلة ، تستخدم خصوصاً في الأقنية الواسعة، وهي عبارة عن مسحوق جاف، عبارة عن قطع صغيرة من المسحوق المضغوط يتم صنعها بوساطة تكثيف ماءات الكالسيوم ضمن مدفع أملغم ويجب تجنب دفع كميات كبيرة من المادة إلى النسج حول الذروية، ويجب أن تملأ الدفعات اللاحقة القناة الجذرية دون ترك فراغات.
7-يتم أخذ صورة شعاعية للتحقق من أن المسافة القنوية الجذرية قد تم ملأها بشكل كامل وإن كان هناك فراغات يتم إعادة تكثيف ماءات الكالسيوم قبل وضع الحشوة المؤقتة وعلى الرغم من أن اندفاع ماءات الكالسيوم ذروياً يجب أن يكون أقل ما يمكن إلا أنه لم تظهر ردود فعل معاكسة على المدى الطويل.

الختم التاجي Coronal Seal:
يعتبر وضع حشوة مؤقتة جيدة الختم بين الجلسات أمراً بالغ الأهمية، ويفضل استخدام اكسيد زنك وأوجينول مقوى (TRM) وفي بعض الحالات يمكن التغطية بالكومبوزيت لترميم النسج السنية المفقودة للأسنان الأمامية أو الأملغم للأسنان الخلفية.

جدول المراقبة Recall Schedule:
بعد وضع ماءات الكالسيوم ,يجب أن يراجع المريض خلال 4-6 أسابيع حيث أن السوائل النسيجية الالتهابية في المنطقة الذروية يمكن أن تحل ماءات الكالسيوم وإن حدث ذلك سوف لن تظهر المادة ذات كثافة شعاعية جيدة.
وفي مثل هذه الحالات يتم إعادة فتح السن ويغسل وتزال ماءات الكالسيوم وتتم إعادة تكثيف أخرى لها ثم توضع حشوة مؤقتة.
حتى إذا أظهرت ماءات الكالسيوم كثافة جيدة شعاعياً ولم يكن هناك أي أعراض أو علامات سريرية مرضية عندها يجب إزالة ماءات الكالسيوم باستخدام مبرد كبير مع حركة محيطية مع الغرواء الجيد لتنشيط جدران القناة و من ثم تجفف و توضع كمية جديدة .
ويتم تطبيق جدول مراقبة لمدة 3 و 6 أشهر، ويتم استبدال ماءات الكالسيوم فقط في حالة إظهار ماءات الكالسيوم لنقصان ملحوظ في كثافتها شعاعياً.

الحشو: Obturation:
يتم تنظيف وإرواء القناة بشكل غزير ومن ثم يتم تجفيفها .
يتم تطبيق تقنية التكثيف الجانبي المعدلة، وعندما تكون القناة واسعة حتى أقماع الكوتابركا القياسية كبيرة الحجم لن تختم القناة بشكل جيد.
عندها يحمّى قمع كبير من الكوتابركا ويلين بشكل خفيف على لهب أو ضمن ماء ساخن ويتم إدخاله ضمن القناة، ويكيف مع شكل الجزء الذروي من القناة.
ثم يتم إضافة الأقماع الإضافية جانبياً مع استخدام معجون حشو قنوي مناسب ويمكن أن يحسن التكثيف باستخدام Spreader محمى.
ويمكن استخدام قمع رئيسي مكيف مع شكل القناة بتسخين عدة أقماع وتدويرها معاً ودمجها بين لوحين زجاجيين، ثم يتم إدخال القمع الناتج ضمن القناة وتكثيفه كما تم وصفه مسبقاً.
وهناك طريقة لتليين الكوتابركا وذلك بغمس قمع الكوتابركا الرئيسي لفترة وجيزة ضمن الكلورفورم أو أي محل آخر مناسب، كما يمكن أن تحشى القناة باستخدام نظام حشو كوتابركا ساخن ، وبعد حشو القناة تتم مراقبة الحالة سنوياً لأكثر من 4 سنوات .

الترميم التاجي Coronal Restoration:
بعد الحشو، يجب أن تملأ الحجرة اللبية جزئياً بالكومبوزيت لتقوية السن وإنقاص خطر انكسار السن.