معالجة الاسنان مفتوحة الذروة ذات اللب الحي:

dr.Alidr.Ali مدير عام
تم تعديل 2010/09/05 في المداواة اللبية Endodontics
كان يطلق عليها قديما بالتولد الذروي apexogenesisوتعرف على أنها معالجة اللب الحي في الأسنان غير مكتملة النمو للسماح باستمرار توضع العاج و اغلاق الذروة.
جاء في معجم المصطلحات الطبية السنية اللبية الصادر عام 1981 عن جمعية مختصي مداواة الاسنان اللبية الامريكية (AAE) كتعريف للتولد الذروي:
التولد الذروي: هو التطور و التشكل الطبيعيان للنهاية الجذرية.
إذا كان اللب قد أصابه انكشاف أو قد تعرض لالتهاب لب غير ردود , هنا يجب المحافظة على استمرار التشكل العاجي و ذلك من خلال الحفاظ على حيوية اللب عن طريق التغطية اللبية أو بتر اللب و هذا يسمح باستمرار نمو الجذر و انغلاق الذروة يعتمد نجاح المعالجة على:
1.نسبة تخرب اللب
2.قابلية ترميم السن

الاستطبابات:
• الأسنان غير الناضجة ذات الجذور غير مكتملة التشكل مع وجود أذية لبية تاجية.
• اللب الجذري يفترض أن يبقى حياً.
• يجب أن يكون التاج نوعاً ما سليماً وقابلاً للترميم.


مضادات الاستطباب:
• الأسنان المخلوعة بشكل كامل والمعاد زرعها أو المنخلعة بشكل كبير.
• كسر تاجي جذري يحتاج إلى تثبيت داخل جذري من أجل الترميم.
• سن ذات كسر جذري أفقي غير محبب (قريب جداً من الحافة اللثوية).
• سن مصابة بالنخر غير قابلة للترميم.
• سن متموتة.

الإنذار:
يعتبر الإنذار جيد عندما تطبق عملية التغطية اللبية أو عملية بتر اللب بحذر بعد الانكشاف . و من ثم ينتج جذر مكتمل النمو الذي بدوره يدعم الترميم الصحيح. معالجة القناة الجذرية غير ضرورية. بتر اللب التقليدي أقل نجاحا خاصة في الأسنان الأمامية وذلك بسبب تخرب النسيج عند تعرض اللب التاجي للتخرب.


الاختلاطات:
يجب أن تكون الاختلاطات قليلة.التلوث الميكروبي من خلال التسرب أو فقد الحشوة المؤقتة أو الدائمة قد يسبب تموت لبي أو آفة حول جذرية. إذا حدث هذا قبل اكتمال نمو الجذر عندها يجب عمل الانغلاق الذروي, أم إذا حدث التلوث بعد اكتمال الجذر تجرى المعالجة اللبية.




تقنية المعالجة:
تشتمل تقنيات معالجة اللب الحي و المنكشف بفعل الرض أو النخر في الاسنان الفتية غير مكتملة النمو على الطرائق التالية:
1. التغطية اللبية الغير مباشرة Indirect pulp capping
2. التغطية اللبية المباشرة direct pulp capping
3. بتر اللب الحي الجزئي partial vital pulpotomy
4. بتر الب الحي العنقي أو التاجي cervical vital pulpotomy


لقد حدد الباحثون كيفية اختيار الاسلوب العلاجي في الاسنان الفتية مكشوفة اللب و قالو أن هذا الاختيار يحكمه عاملان أساسيان:
1. مدى اتساع الانكساف اللبي.
2. الفترة الزمنية بين الاصابة وبدء المعالجة.
أيضا يعتمد اختيار الطريقة الصحيحة للمعالجة على التشخيص. إذا كان التشخيص هو التهاب لب غير ردود ناتج من نخر عميق مما أدى لانكشاف لبي , هنا يفضل إجراء تغطية مباشرة للب مع تطبيق ماءات الكالسيوم على المنطقة المكشوفة, في معظم الحالات يتكون جسر متكلس على المنطقة المكشوفة و بالتالي يحتفظ اللب بحيويته و يستمر الجذر بالنمو.
ينصح الباحثون بتطبيق الـMTA عوضاً عن ماءات الكالسيوم في حالات التغطية اللبية وحالات بتر اللب الضحل .

كتب الباحث Webber أن تحقيق التولد الذروي في اصابات الاسنان الفتية يتم عن طريق:
1. مساندة غمد هرتفغ و مؤازرته, مما يسمح باستمرار تطور الجذر الى نسبة أكثر تلاؤما بين التاج و الجذر.
2. المحافظة على حيوية اللب الجذري,مما يسمح لصانعات العاج بترسيب العاج على جدران القناة الجذرية فتزداد ثخانتها وبالتالي قوتها وتحملها إزاء الرض.
3. الحث على انغلاق النهاية الذروية وتقويتها, وهذا يخلق تضيقا ذرويا طبيعيا يسهل عملية تكثيف حشوة القناة الجذرية النهائية.
4. توليد جسر عاجي في مكان البتر, وفي كل الاحوال فإن تشكل هذا الجذر ليس أساسيا لنجاح المعالجة.

التغطية اللبية Pulp capping:
تستطب فقط في الانكشافات الصغيرة التي يمكن معالجتها خلال ساعات قليلة من الأذية
إن فرص شفاء اللب تتناقص في حال التهاب اللب أو تشكيله خثرات دموية أو في حال تلوثه بمواد أجنبية 0 وهنا يكون من الضروري الحفاظ على حيوية اللب الملتهب وتشكيل حاجز فيزيولوجي متكلس.
التغطية اللبية باستخدام MTA:
بعد إجراء التخدير وتطبيق الحاجز المطاطي، يتم غسل منطقة الانكشاف باستخدام هيبوكلوريت الصوديوم بتركيز 2.5% (Naocl).
يمكن السيطرة على النزف الغزير من مكان الانكشاف باستخدام قطعة قطنية مبللة بهيبوكلوريت الصوديوم.
يتم مزج مسحوق الـMTA مع الماء المقطر ويتم تطبيق المزيج في الحجرة اللبية باستخدام حامل أملغم بلاستيكي كبير ومن ثم تكثف قبالة موضع الانكشاف باستخدام قطعة قطن مبللة.
ثم توضع قطعة مبللة فوق مزيج الـMTA من ثم توضع الحشوة المؤقتة فوقها.
ولدى المرضى المتعاونين، تملأ الحفرة بالـMTA ومن ثم توضع قطعة من الشاش بين السن المعالجة والسن المقابلة لمدة 3-4 ساعات. وباعتبار أن الـMTA لا يمكن استخدامها كترميم دائم، يتم إزالة 3-4 ملم من الجزء التاجي من الـMTA بعد حدوث التصلب ومن ثم ترميم الحفرة بترميم دائم مناسب ومن ثم تتم مراقبة حالة اللب سريرياً وشعاعياً كل 3-6 أشهر.


بتر اللب الضحل Shallow Pulpotomy:
تم تطوير هذه الطريقة في الدول الاسكندنافية. يعتمد على إزالة النسيج اللبي الملتهب فقط وعادةً يكون اللب التاجي ، والحفاظ على النسج السليمة لتحفيز الاكتمال الفيزيولوجي للجذر 0
كما تم ملاحظته حديثاً ، فإن هذه التقنية هي المفضلة مع الانكشافات اللبية ، كما تستطب في الانكشافات الواسعة أو للانكشافات التي مر عليها عدة ساعات فقط 0
من الصعوبة سريرياً تقرير مدى امتداد اللب الملتهب في الجذر 0

يكون اللب في الأسنان المكسورة التاج حياً وغالباً ما يكون في منطقة سطح الانكشاف وقد يصبح اللب مفرط التصنع Hyperplastic مع الوقت.
وبما أن الالتهاب يكون سطحياً (2-3 ملم عمقاً) تزال النسج الملتهبة فقط ويترك سطحاً صغيراً من الجرح اللبي. وهنالك نسبة نجاح عالية عندما تنجز هذه التقنية بشكل حذر وعندما يتم تطبيق الختم التاجي بشكل جيد والمحافظة عليه.
وهذا الإجراء يعتبر إجراءاً دائماً وبذلك لن نكون بحاجة إلى إجراء معالجة لبية قنوية جذرية لاحقة واستخدمت هذه الطريقة كذلك لمعالجة الانكشافات اللبية الناجمة عن النخر على أية حال يعتمد النجاح على الاختيار الدقيق للحالة ومعالجتها بشكل دقيق.
الشكل التالي يظهر سن أصيب بكسر منذ 4 أيام مع انكشاف لبي ذي قطر 3 ملم تقريباً، واختار طبيب الأسنان إزالة كل النسج الواقعة في الحجرة اللبية وحصل نجاح واضح 0 يلاحظ اكتمال كامل للجذر مع انغلاق ذروي وسماكة الجدران العاجية بالإضافة إلى الحاجز المتكلس في منطقة البتر 0


بتر اللب باستخدام ماءات الكالسيوم Pulpotomy with Calcium Hydroxide:
تشتمل هذه التقنية على المراحل التالية:
1. بعد التخدير الموضعي،/ وتطبيق الحاجز المطاطي وتطهير السطح يتم إنجاز فتح الحجرة اللبية التقليدي باستخدام سنبلة ذات سرعة عالية مع الإرواء الغزير.
إن الإرواء بالإرذاذ المائي ينقص من اندخال الفتات العاجي إلى اللب.
2. يتم إزالة اللب والفضلات من منطقة اللب المبتور . ينجز بتر اللب التاجي في المستوى العنقي باستخدام مجرفة عاج حادة بشكل الملعقة أو سنبلة كروية كبيرة معقمة معدنية أو ماسية ، إن الحصول على جرح نظيف باستخدام مجرفة دون أذية اللب الواقع تحتها يعتبر أمراً صعباً.
قد تسبب السنابل بسرعات بطيئة رض وتمزق في اللب المتبقي مما يؤدي إلى حدوث تكلس في القناة.

3. يتم السيطرة على النزف من اللب المقطوع باستخدام مخدر موضعي ، أو هيبوكلوريت الصوديوم أو السالين المطبق على لفافة قطنية مع ضغط خفيف.
يجب عدم استخدام الأدوية أو المواد الكاوية ، بحيث يتم المحافظة على حيوية اللب الجذري.
4. يتم مزج ماءات الكالسيوم مع الماء المقطر ، أو السالين أو المحلول المخدر حتى الحصول على قوام كثيف يتم تطبيق المزيج بحذر على اللب المبتور بثخانة 1-2 ملم.
5. يجب وضع طبقة من إسمنت أكسيد الزنك والأوجينول فوق ماءات الكالسيوم وذلك لسببين:
1ً-الأول: منع حدوث تسرب الجراثيم القادمة مع اللعاب المتسرب حول الترميم النهائي.
2ً-الثاني: الحصول على قاعدة صلبة من اجل تطبيق الترميم النهائي.
3-إن الحصول على ترميم دائم ذو ختم جيد يعتبر أمراً أساسياً، إن الترميمات المؤقتة كلها بشكل أو بآخر تتخرب تؤدي إلى التسرب خلال فترة من الزمن، مما يؤدي تلوث جرثومي وتموت لبي لاحق.
يستطب الكومبوزيت بعد إجراء التخريش الحمضي والربط في الأسنان الأمامية والأملغم في الأسنان الخلفية يجب أن يطبق الكومبوزيت إلى مادون الملتقى المينائي الملاطي للتقليل من حدوث كسر الجذر اللاحق.


التغطية اللبية أو بتر اللب باستخدام الـMTA:
Pulp capping or pulpotomy with mineral trioxide Aggregate

تشتمل التقنية على الخطوات التالية:
1-بعد إجراء التخدير الموضعي وتطبيق الحاجز المطاطي، يجرى فتح الحجرة اللبية ، وحسب امتداد الأذية اللبية، تجرى التغطية اللبية أو بتر اللب، وتتم السيطرة على النزف كما تم وصفه بالنسبة لبتر اللب باستخدام ماءات الكالسيوم.
2-يتم تحضير مزيج الـMTA مباشرة قبل الاستخدام بمزيج المسحوق مع الماء المقطر أو السالين بنسبة 1: 3 على لوحة زجاجية أو لوح ورقي.
يتم تطبيق المزيج على مكان الانكشاف اللبي ويتم تكثيفه باستخدام قطعة قطن مبللة.
يتم تدبير كمية الرطوبة الموجودة في الـMTA بإضافة كمية إضافية من الماء المقطر أو امتصاص الكمية الزائدة باستخدام قطعة شاش صغيرة جافة.
وبما أن الـMTA تتصلب بوجود الرطوبة خلال 3 ساعات، يتم وضع قطعة قطن مبللة فوق المادة ومن ثم يملأ ماتبقى من الحفرة بحشوة مؤقتة.
ويمكن أن يتم ملأ كامل الحفرة عوضاً عن ذلك بالـMTA والتي تتم حمايتها باستخدام قطعة شاش رطبة لمدة 3-4 ساعات.
4-يتم إزالة الجزء التاجي (3-4 ملم) من الـMTA ويتم وضع الترميم النهائي بعد أسبوع لاحق .

التغطية اللبية او بتر اللب الضحل: Pulp Capping or Shallow pulpotomy
بعد تشكل الجذر، يمكن المحافظة على النسيج الحي لفترة زمنية طويلة، عادة ما يكون غير محدود.
إن الفحص النسيجي لبعض الألباب لبعض التيجان السنية المكسورة بعد التغطية اللبية أو بتر اللب الضحل تدل عادة على وجود نسيج طبيعي.
إن الاستجابة النسيجية للـMTA ممتازة.
إن الموجودات النسيجية لا تدعم اللجوء إلى استئصال اللب الروتيني وإجراء الحشو القنيوي بعد انغلاق الذروة. وأشار Cvek إلى وجود نسبة نجاح سريري عالية.


بتر اللب التقليدي Conventional Pulpotomy:
يمكن أن يكون بتر اللب التقليدي كذلك معالجة دائمة لكن يعتبر معدل النجاح بعد هذه المعالجة أدنى وكثيراً ما يليه حدوث التكلس.
لا يعتبر وجود هذا التكلس إمراضياً ، لكن هناك مشكلة واحدة عند وجود تكلس في القناة الجذرية.
وكان اللب متموتاً والقناة الجذرية تحتاج إلى معالجة لبية قنوية جذرية، عندها قد تكون الأقنية الجذرية غير نافذة، وبالتالي تكون الجراحة ضرورية.

جدول المراقبة Recall Schedule:
يخضع المريض لمراقبة دورية كل 3 إلى 6 أشهر لمراقبة حيوية اللب وتطور ذروة الجذر.
يختلف زمن المراقبة الكلي تبعاً لدرجة نضج الجذر الأولية عند المعالجة.
إذا كان الجذر في مرحلة مبكرة من التطور، يمكن أن تستغرق فترة تشكل الجذر 2-3 سنوات وهنا يجب أن تستغرق فترة المراقبة على الأقل 4 سنوات.
إن غياب الأعراض يدل بالضرورة على غياب المرض. إن السيطرة على العلامات والأعراض، واختبار اللب المنتظم وإجراء الصور الشعاعية من الأمور الأساسية لتحديد حالة اللب والنسج حول الذروية.
إن إحدى ميزات التغطية اللبية أو بتر اللب الضحل على بتر اللب التقليدي هي القدرة على اختبار حيوية اللب.

النتائج المحتملة:
• يعتبر بتر اللب التقليدي كمعالجة دائمة لكن معدل النجاح أدنى وكثيراً ما يليه حدوث التكلس.
• لا يعتبر وجود التكلس إمراضياً، إلا أنه يعيق إجراء المعالجة اللبية للأقنية فيما بعد وبالتالي تكون الجراحة ضرورية.