تدبير الذروة المفتوحة في الأسنان غير مكتملة الذروة

dr.Ali

تبزغ الأسنان الدائمة وهي في طور النمو و التشكل,حيث يكون تطورها قد بلغ ( 60% إلى 80%) مع الوضع في الحسبان أنه في هذه الفترة يكون قد تشكل قسم كبير من الجذر بوساطة غمد هرتفغ و ذلك من خلال التوضع العاجي اللازم لهذا البزوغ, و يستمر النمو من خلال التوضع العاجي الذي يغلقه من الخارج التوضع الملاطي حتى تتقارب نهايات الجذر الواحد متبقية على فتحة صغيرة جدا في النهاية الجذرية تسمح بمرور الشعيرات الدموية المغذية للسن و النهايات العصبية المعصبة لها, و هذه الفتحة النهائية هي الثقبة الذروية التي ما أن تتكون حتى يكون التشكل السني قد تم, بينما يستمر التكلس السني ببطء أثناء فترة نمو الانسان.
يكون المرضى اليافعين عرضة للرض بشكل كبير و ذلك قبل اكتمال تشكل الجذر بمدة قصيرة, مما يسبب ألم للطفل و كرب لأهل المريض و مشكلة في المعالجة.
منذ سنوات كانت تعد الأسنان غير مكتملة الذروة أو ذات الذروة المفتوحة و التي تكون ذات ارتباط لبي(انكشاف لبي) حالة معقدة للعلاج . حيث تكون الذروة غير مغلقة بل مفتوحة بشكل واسع وعندها لايمكن إنجاز الإجراءات الروتينية لمعالجة القناة الجذرية كما لا يمكن التنبؤ بنتائج المعالجة.

تشريح القناة الجذرية:
في قواعد المظهر الشعاعي, تقسم الأسنان غير مكتملة الذروة إلى ثلاث مجموعات تبعا لمرحلة تكون الجذر التي وصلت إليها, الأسنان التي تكون جدران القناة مبتعدة عن بعضها بالاتجاه اللثوي الذروي, الأسنان التي تكون جدران قناتها متوازية و أخيرا التي تكون جدرانها متقاربة. على كل, مثل هذا التقسيم يدل فقط على تكون الجذر في مستوى انسي وحشي. يتقدم النمو في المستوى الدهليزي اللساني ببطء , لهذا يكون العرض الدهليزي اللساني للجزء الذروي من القناة و الذي لا يمكن رؤيته شعاعيا , يكون أكبر من العرض الأنسي الوحشي . على الرغم من أن Friend (1967) بين ان القناة التي تظهر شعاعيا متوازية الجدران , والتي بالحقيقة تكون مبتعدة بالاتجاه الدهليزي اللساني, أما التي تظهر متقاربة عامة تكون متوازية بالمستوى الدهليزي اللساني.

تعريف الذروة المفتوحة: Definition of open apex
تمتلك السن الطبيعية الدائمة الناضجة تضيق ذروي (Apical Constriction) للقناة الجذرية يبعد (0.5-1) ملم تقريباً عن الذروة التشريحية. أما الجذور غير المكتملة تكون ذروتها واسعة جدا وتكون جدران القناة في الأسنان غير الناضجة رقيقة بشكل أكبر بالمقارنة مع الأسنان الناضجة. وقد تكون متقاربة أو متوازية أو متباعدة حيث تسمى (blunderbuss ) بشكل بسيط وذلك حسب مرحلة تطور الجذر. حيث تكون الذروة ذات الجدران غير blunderbuss مستدقة ولهذا أصغر من الجزء التاجي للقناة أما blunderbuss تكون أوسع من الجزء التاجي أي أن القناة عريضة باتجاه الذروة مما هي في المنطقة التاجية.
يحدث الانغلاق الذروي بعد 3 سنوات تقريباً بعد البزوغ.
على أية حال عندما يتعرض اللب للتموت قبل اكتمال نمو الجذر يتوقف عندها اكتمال تشكل العاج وبالتالي يتوقف اكتمال نمو الجذر، ولذلك تبقى كل من القناة الجذرية وذروة الجذر واسعتين وقد يبقى الجذر كذلك أقصر من الطبيعي.
كما يمكن للذروة المفتوحة أن تتشكل نتيجة لوجود امتصاص شديد للذروة الناضجة بعد تطبيق المعالجة التقويمية أو نتيجة لوجود التهاب حول جذري أو كجزء من نهج الشفاء بعد الرض.


مشاكل الذروة المفتوحة: problems of open apex
بما أن نجاح المعالجة اللبية هو الحصول على انسداد تام للفتحة الذروية, لذا فهو من المستحيل الوصول لهذه النتيجة من خلال المعالجة الروتينية في حالة الذروة المفتوحة.
من المؤكد أنه من الممكن احداث سد للذروة من خلال مدخل ذروي عن طريق الجراحة و لكن معظم المرضى هم صغار السن لذا يكون اللجوء لهذه الطريقة مشكوك فيه حيث يمكن أن تتطور مشاكل نفسية للطفل اتجاه طبيب الأسنان.


كيفية تشخيص الذروة المفتوحة:
قد يكون المرض اللبي في حالة الذروة المفتوحة أصعب مما هو في حالة الذروة المكتملة.
ويعتبر الرض سبباً شائعاً في حدوث الأذى اللبي، لكن ذلك قد ينجم عن النخر، أو الانكشاف الميكانيكي أو التطور المعيب (مثل السن المغمدة Dens in-vaginatus) وبناء على التشخيص ومعطيات المعالجة تجرى معالجة اللب الحي أو إغلاق ذروة الجذر ثم الحشو القنوي أو المعالجة القنوية الجذرية غير الجراحية أو حتى الجراحة حول الذروية.

القصة السريرية History:
توجد عادة قصة سريرية (عادة ما تكون قديمة ) لأذية رضية.
وقد تشتمل أو لا تشتمل على كسر تاجي.
إذا حدث كسر في السن قد تكون السن مرممة بالكومبوزيت المثبت بتخريش الميناء ، وعلى أية حال قد تصبح السن منذ ذلك الوقت متلونة أو قد تبدي أعراضاً سريرية تشير إلى وجود تموت في اللب .


الأعراض السريرية: Symptoms
إن الأعراض السريرية الأكثر مساعدة في وضع التشخيص تتعلق بشكل أساسي بمدة الألم.
وهذه المدة يمكن أن تتباين،قد يكون الالم معتدل إلى حاد لكن إذا استمر إلى أكثر من ثواني أو دقائق بعد التحريض على سن ذات لب حي فهنا يرجّح وجود التهاب لب غير ردود.إذا كان الألم مستمر و حاد فمن المؤكد أن هذا هو التشخيص الحقيقي.
على أن التهابات اللب غير الردودة والتموت اللبي كلاهما قد يكونان غير مترافقين بأعراض سريرية إذا كان للألم صفة نابضة وكانت السن حساسة للمس يمكن أن تكون الحالة التهاب حول سني ذروي Apical periodontitis أو خراج مترافق مع أعراض سريرية.

الفحص الموضوعي الدقيق Objective Examination:

• الفحص البصري (العياني) Visual examination:
يتم هنا فحص النسج الصلبة والرخوة. إذا كان الألم ناتجاً عن التهاب لب غير ردود يجب عندها أن يكون هناك عاملاً مسبباً لتفسير ذلك مثل ترميم عميق أو قصة رض أو كسر في السن أو وجود نخر.
قد يكون التاج متلوناً، إن وجود احمرار في منطقة الذروة أو حساسية أو انتباج قد يشير إلى وجود خراج حول جذري غير عرضي (التهاب حول سني ذروي تقيحي Suppurative apical periodontitis).

• القرع: Percussion:
إن وجود ألم على الضغط يعتبر تشخيصاً فقط إذا كان هناك استجابة مؤلمة واضحة ناجمة عن الضغط على السن المصابة.
يعتبر الضغط الإصبعي مفضّلاً ، حيث أن الطرق بمقبض المرآة لتحريض الألم لا يمكن الاعتماد عليه كما يعتبر غير محبب من قبل المريض.


• الاختبار الحراري Thermal Testing:
يستخدم الاختبار الحراري بشكل شائع في حالات الذروة المفتوحة، لكن يمكن أن يكون معقداً بسبب نقص التطور العصبي أو بسبب الاستجابة المبالغ فيها نتيجة التوجس والخوف لدى المرضى صغار السن.
إن عدم حدوث استجابة تجاه الاختبارات الحرارية المتكررة بالمقارنة مع الاستجابة الإيجابية في السن المشاهدة في الجانب المقابل قد يشير على وجود تموت لبي، ويمكن أن يتم التأكد من ذلك بإجراء اختبارات أخرى.إذا كانت السن تعطي استجابة طويلة للألم مقارنة مع السن الاخرى هنا قد تكون الحالة التهاب لب غير ردود.
إن المشكلة بعد حدوث أذية خلع لسن ذات ذروة مفتوحة أو مغلقة هي أن الألياف العصبية قد تكون متضررة في حين أن الدورة الدموية تبقى سليمة وبالتالي يكون اللب سليماً لكنه لا يستجيب للاختبارات الحيوية.


• اختبار اللب الكهربائي Electric Pulp Testing:
يعتبر اختبار اللب الكهربائي غير موثوق في الأسنان المرضوضة لدى صغار السن حيث تكون الذروة مفتوحة بشكل واسع وذلك بسبب الأذية ولأن الألياف العصبية قد لا تكون متطورة بشكل تام بعد.حيث ان الالياف العصبية هي اخر ما يتطور في اللب.
وبالتالي يجب أن تفسر المعطيات بحذر، حيث أن نقص الاستجابة لايشير بالضرورة إلى تموت لبي وبالمقابل إن وجود استجابة قد يكون كذلك غير دقيق وذلك لأن الطفل يستجيب بشكل مبالغ فيه أو أننا لا نثق به.


المعطيات الشعاعية Radiographic Findings:
تقدم الصورة الشعاعية بعدين فقط ولا تظهر البعد الثالث والذي يعتبر هاماً في الأسنان ذات الذروة المفتوحة.
حيث يظهر الوجه الأنسي الوحشي فقط في الصور الشعاعية الروتينية.
وعلى الرغم من أن الانفتاح الذروي يظهر غالباً مغلقاً فإنه يظهر مفتوحاً بشكل أكبر عندما يشاهد من الجهة الملاصقة.
وبالتالي قد تؤدي الصور الشعاعية الروتينية إلى اختيار غير مناسب للمعالجة القنوية الجذرية الروتينية عندما تكون المعالجة اللبية للب الحي أو المعالجة بالحث على الانغلاق الذروي هي المستطبة إذا كان هناك شك حول التشريح الذروي يمكن أن يكون إجراء صورة شعاعية بزاوية مزاحة مساعداً.
من الطبيعي أن نشاهد منطقة شافة على الأشعة مع وجود حواف قشرية تحيط بالذروة المفتوحة الآخذة بالتطور للسن غير الناضجة ويكون اللب هنا سليماً. وقد يكون من الصعب أحياناً التفريق بين هذا الشكل الطبيعي عن الشفوفية الشعاعية المرضية (عادة لاتوجد حواف عظمية قشرية) الناجمة عن تموت لبي .
إن المقارنة مع المنطقة حول الذروية للسن المقابلة يعتبر مفيداً خصوصاً إذا أرفق مع نتائج اختبارات تشخيصية أخرى.
وعند وجود ناسور، إن إجراء صورة شعاعية مع إدخال قمع كوتابيركا في مسرى الناسور يمكن أن يدل على السن المسببة.

خطة المعالجة: Treatment planning
بعد التشخيص هناك عدة عوامل يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار عند وضع خطة المعالجة وهي:
1. حالة اللب (حي أو متموت)
2. درجة تطور الجذر
3. الهيئة المورفولوجية للقناة عند الذروة
4. الوضع حول الذروي للسن
5. الوقت و التكلفة
6. هل الإنذار يستحق جهد المعالجة
إذا كان التشخيص اللبي يدل على حالة التهاب ردود عادة تكون المعالجة المختارة هي إجراء معالجة اللب الحي (Vital Pulp Therapy) بغض النظر عن درجة تطور الجذر.
وحسب درجة امتداد الأذى اللبي يتم اختيار التغطية اللبية أو بتر اللب الضحل أو بتر اللب التقليدي.
أما إذا كان التشخيص يدل على حالة التهاب لب غير ردود أو أن هناك تموت في اللب عندها سيكون لدرجة تطور الجذر الدور الأساسي في تحديد المعالجة المناسبة.
إذا كانت ذروة الجذر مغلقة يمكن إجراء معالجة قنوية جذرية.
على أية حال، في حالة الأسنان غير مكتملة التطور الجذري يجب أن تجرى المعالجة التي تحث على حدوث الانغلاق الذروي قبل إجراء الحشو.
هناك العديد من العوامل التي يجب أن تؤخذ كذلك بعين الاعتبار.
قد يفقد المريض صبره أو اهتمامه بالمعالجة خصوصاً عندما تكون بحاجة إلى جلسات متعددة.
إن خطر انكسار الجذر يكون كبيراً في الأسنان غير الناضجة خصوصاً في الجذور ذات الجدران الرقيقة، وهناك خيارات علاجية أخرى يجب أن تؤخذ بالحسبان وهي تشمل:

1-السدادة الذروية Apical plug.
2-المعالجة القنوية الجذرية.
3-الجراحة حول الذروية.
4-القلع.