مفهوم السيطرة الكيميائية على اللويحة فوق اللثوية The concept of chemical supragingival plaque contro

dr.Ali

كشفت الدراسات الوبائية وجود ارتباط عالي بين درجات اللويحة فوق اللثوية والتهاب اللثة المزمن (Ash et al. 1964) , وقد أثبت البحوث السريرية ( Ash et al. 1964 ) أن اللويحة هي العامل الإمراضي الرئيسي المسبب لالتهاب اللثة .
اللويحة تحت اللثوية والمستمدة من اللويحة فوق اللثوية ، ارتبطت أيضاً بعلاقة قوية مع الآفات الفعّالة ( الآخذة بالتقدم ) لأمراض النسج حول السنية المزمنة .
انطلاقا من مبدأ أن اللويحة المسببة لالتهاب اللثة دائما تسبق وقوع أو إعادة حدوث التهاب النسج حول السنية ( Lindhe 1986 , Loe 1986) ، فإن الأساس في المنع الأولي والثانوي لحدوث أمراض النسج حول السنية هو السيطرة على اللويحة فوق اللثوية .
ويمكن القول أن الاعتماد الشديد على الوسائل الميكانيكية لمنع حدوث الأمراض المسببة أو المرتبطة بالعوامل الجرثومية أصبح من الأفكار البالية.
وبالتالي فإن الوقاية من التهاب النسج الداعمة عبر السيطرة على التهاب اللثة ، يتطلب اكتشاف عناصر آمنة وفعالة .
هذه العناصر الوقائية يجب أن تطبق ابتداء من سن مبكرة وعلى نسبة كبيرة من الأفراد ، حتى لو كانت نسبة كبيرة منهم غير عرضة أو ذات قابلية منخفضة لحدوث أمراض النسج حول السنية (Baelum et al. 1986 ) .
إن استخدام بعض المركبات الكيميائية كعناصر وقائية تم مناقشته لأكثر من قرن وقد اتفقت الآراء في النهاية على أن هذه العناصر الكيميائية الوقائية يجب أن تستخدم كعوامل مساعدة وليس كبديل للوسائل الميكانيكية التقليدية الفعالة , كما تم الإتفاق أيضاً على أن استخدام هذه العناصر لوحدها غير فعال .
للأسف ، إن نسبة كبيرة من الأفراد تفشل في تحقيق إزالة كافية للويحة , هذا الفشل ممكن أن ينشأ عن عدم تنظيف الأسنان بانتظام أو عدم براعة في طرائق تنظيف الأسنان ( Frandsen 1986 ) , أو إهمال بعض السطوح والمناطق السنية وعدم إعطائها الوقت الكافي أثناء التفريش .
لذلك فإن استخدام المواد الكيميائية كعناصر مساعدة هو وسيلة للتغلب على القصور في التنظيف الميكانيكي للأسنان والقصور في التقنيات التي يمارسها كثير من الأفراد .
نظراً أن التهاب اللثة والتهاب الأنسجة الداعمة هي أمراض واسعة الانتشار والوقاية من حدوث أو تكرر حدوث هذه الأمراض يعتمد على السيطرة على اللويحة فوق اللثوية .
وكما أن تنظيف الأسنان يتأثر إلى حد كبير ببراعة وامتثال الأفراد وبشكل قليل بتصميم أجهزة الصحة الفموية .
إضافة إلى أن التنبؤ بحدوث أمراض اللثة في سن مبكرة من المستحيل في الوقت الحاضر.

فإن مفهوم السيطرة الكيميائية على اللويحة قد تكون مبررة باعتبارها وسيلة للتغلب على أوجه القصور في التنظيف الميكانيكي .

نهج السيطرة الكيميائية على اللويحة فوق اللثوية Approaches to chemical supragingival plaque control

إن تشكل اللويحة هي عملية متعددة المراحل , وبالتالي يمكن لنا أن نتداخل على هذه العملية في عدة مناطق ونقوم بمنع اكتمال أو عكس أو حتى إيقاف هذه العملية , وبالتالي منع تكدس وتراكم اللويحة وما يتلوه من تلف وإصابة للنسج اللثوية .

إن العناصر الكيميائية يمكنها أن تؤثر على كمية ونوعية اللويحة من خلال مجموعة من العمليات والمؤثرات والتي يمكن أن نقسّم المواد الكيميائية تبعاً لها إلى أربع فئات رئيسية , وهي :

1- العوامل المانعة للالتصاق Antiadhesive .
2- العوامل المضادة للجراثيم Antimicrobial .
3- العوامل المزيلة للويحة Plaque removal .
4- العوامل المضادة للامراضية Antipathogenic .

1- العوامل المانعة للالتصاق Antiadhesive
تؤثر العوامل المانعة للالتصاق على سطح القشيرة المكتسبة فتمنع حدوث الارتباط الأولي للويحة الجرثومية الأولية المتشكلة , فهي تمنع ارتباط وتطور الأشكال المتنوعة من الـ Biofilms .
إن تأثير هذه العوامل المانعة للالتصاق يكون ذو صفة وقائية بشكل كامل , ويكون ذو تأثير أعظمي على سطوح الأسنان النظيفة .
تتواجد مثل هذه العناصر وتستخدم في الصناعة وفي المنازل وفي البيئة . ولكن ولسوء الحظ العناصر الكيميائية المكتشفة والتي تؤدي مثل هذه الوظائف هي إما شديدة السمية للاستخدام الفموي أو غير فعالة تجاه اللويحة الجرثومية السنية .
مع ذلك فإن مفهوم العناصر المانعة للالتصاق مازال يجذب اهتمام الأبحاث العلمية .

2- العوامل المضادة للجراثيم Antimicrobial
تؤثر العوامل المضادة للجراثيم في كبح تشكل اللويحة بإحدى آليتين ( إما بشكل مفرد أو بالتشارك فيما بينها ) .
الآلية الأولى ( كبح الجراثيم ) :
تكون عن طريق منع تكاثر الجراثيم . هذه الآلية ذات تأثير مباشر على اللويحة الجرثومية الأولية المتشكلة . حيث يكون جلّ تأثيرها إما على القشيرة المكتسبة قبل ارتباط اللويحة الجرثومية الأولية أو بعد ارتباطها ولكن قبل انقسام الجراثيم .
ونتيجة لذلك سيكون لدينا فقر في تكاثر الجراثيم مما لا يسمح بارتباط الأنواع الجرثومية التالية على اللويحة الأولية المتشكلة .
الآلية الثانية ( قتل الجراثيم ) :
تعتمد هذه الآلية على تدمير جميع الكائنات الدقيقة التي في طور الارتباط أو التي ارتبطت مسبقاً على سطح السن .
يتواجد العديد من العناصر المضادة للجراثيم التي يمكن أن تزودنا بهذا الفعل , ولكن لكي يكون العنصر المضاد للجراثيم فعالاً يجب أن يكون تأثيره القاتل للجراثيم ثابت ومستمر .
وإذا لم يكن كذلك فإن الجراثيم الأخرى المتواجدة في الفم ستقوم باستعمار سطح السن بمجرد زوال الأثر القاتل للجراثيم وبالتالي سيعاد تشكيل الـ Biofilm .

3- العوامل المزيلة للويحة Plaque removal
تقوم هذه العناصر بإزالة اللويحة من على سطوح الأسنان بشكل مشابه لفرشاة الأسنان التقليدية لذلك يطلق عليها مصطلح ( فرشاة الأسنان الكيميائية ) .
لكي يكون تأثير هذه العناصر كاملاً يجب أن تصل هذه العناصر إلى كل الأسنان وكامل مناطق الحفرة الفموية وهذا ما يحصل عند استخدام الغسولات الفموية الحاوية عليها .

ولكن وكما في العناصر المانعة للالتصاق يوجد عناصر مزيلة للويحة ( Hypochlorites ) والتي يتوقع منها إزالة الجراثيم الملتصقة .
تستخدم هذه العناصر أيضاً في البيئة المنزلية . حيث يمكن أن تكون سامة لدى استخدامها في الحفرة الفموية .

4- العوامل المضادة للامراضية Antipathogenic
هذه العناصر يمكنها من الناحية أن النظرية أن تؤثر على الأحياء الدقيقة الموجودة في اللويحة وذلك بكبح أو منع تأثيراتها الإمراضية دون الحاجة إلى تدميرها .
وتعتبر بعض العناصر المضادة للجراثيم ذات التأثير الكابح للجراثيم من هذه المجموعة حيث يمكن لبعضها أن يؤدي الوظيفة المضادة للإمراضية .

الوسائط الحاملة للعوامل الكيميائيةVehicles for the delivery of chemical agents
إن نقل العناصر الكيميائية إلى داخل الفم بهدف السيطرة على اللويحة فوق اللثوية يتم عن طريقة مجموعة صغيرة ولكنها متنوعة من العوامل الناقلة .
من أشيع وأهم هذه العناصر الناقلة :
معاجين الأسنان .
الغسولات الفموية .
الإرذاذ .
الإرواء .
لبان المضغ .
الورنيشات .

معاجين الأسنان Toothpaste
يتركب معجون الأسنان من عدد من العناصر لكل منها وظيفة محددة وتأثير معيّن , فقد تؤثر على قوام أو ثبات أو فعالية المنتج (Davis 1980, Forward et al. 1997 ) .
العناصر الأساسية التي يتكون منها معجون الأسنان يمكن تصنيفها إلى:
1- المواد الساحلة Abrasives :
مثل السيليكا والألومينا والفوسفات ثنائية الكالسيوم وكربونات الكالسيوم , حيث تضاف هذه المواد بشكل مفرد إلى معجون الأسنان أو تكون مشتركة فيما بينها .
المواد الساحلة تزيل اللويحة الجرثومية والبقايا الطعامية والتصبغات المختلفة , كما تعمل على صقل وتلميع السطوح السنية .
2- المواد المنظفة Detergents :
هي المسؤولة عن إحداث الرغوة أثناء تفريش الأسنان . ويمكن أن تساعد في عدم انحلال العناصر الفعالة .
آلية عملها تقوم على خفض التوتر السطحي لسطوح الأسنان واستحلاب التراكمات والفضلات حتى يسهل إزالتها .

سابقاً كان يستعمل الصابون كمادة منظفة ولكن تم استبداله بمواد جديدة بسبب قلويته وتخريشه أحيانا للنسج اللثوية وصعوبة الحفاظ على ترابطه مع المواد الأخرى في المعجون .
فيما بعد أصبح يستخدم sodium lauryl sulfate ( كبريتات الصوديوم اللوريلية ) وهو المادة المنظفة الأكثر شيوعاً في الوقت الحالي وهو يتميز بخاصية مضادة للجراثيم .

بعض معاجين الأسنان لا نستطيع أن نستعمل معها المواد المنظفة حيث أنها تتفاعل مع المواد الشاردية والتي يمكن أن تضاف للمنتج مثل الكلورهيكسيدين أو أملاح المعدن متعدد التكافؤ (مثلstrontium ) والمستخدم في معالجة فرط حساسية العاج .
3- المواد المكثفة Thickeners :
تمنع انفصال المواد الصلبة عن السائلة أثناء التخزين فتحافظ على قوام المعجون , مثل السيليكا والصمغ .
4- المواد المحلية Sweeteners : مثل السكرين .
5- المواد المرطبة Huniectants : كالغليسرين والسوربيتول والتي تمنع جفاف المعجون عند فتح الأنبوب .

6- المنكهات Flavors :
حيث يوجد أنواع كثيرة من المنكهات التي تضاف إلى معاجين الأسنان ولكن يعتبر النعناع هو الأكثر استخداماً .

7- المواد الفعالة Actives :
كالفلور للوقاية من نخر الأسنان , ولكن فيما يخص السيطرة على اللويحة نستخدم Triclosan وفلور القصدير stannous fluoride وهما الأكثر شيوعاً .

الغسولات الفموية Mouth rinses
الغسولات الفموية متنوعة في تركيبها ولكنها تبقى أقل تعقيداً من معاجين الأسنان . أشهر منتجاتها تلك الحاوية على الكلورهيكسيدين .
يمكن تركيب الغسولات الفموية كمحلول مائي بسيط ولكن لأسباب تسويقية ولكي تكون متقبلة من قبل الأفراد تم إضافة مجموعة من المواد كالمواد المنكهة والملونة والحافظة ( كبنزوات الصوديوم sodium Benzoate ) .

يتم إضافة الكحول الإتيلي إلى الغسولات الفموية بشكل شائع لسببين :
1- يقوم بتثبيت المواد الفعالة .
2- يزيد فترة الصلاحية للمعجون .
هناك قلق متزايد حول ارتباط الكحول المتناول والسرطان البلعومي وقد امتد هذا القلق ليشمل الغسولات الفموية الحاوية على الكحول .
ولكن هذه التخوفات مازالت قيد الدراسة ولم تثبت بعد كما أن السلبيات الضئيلة جداً للاستخدام طويل الأمد للغسولات المفوية الحاوية على الكحول لا يعادل أبداً الفوائد الإيجابية لهذه الغسولات فيما يخص صحة اللثة والنسج حول السنية .

عادة يضاف الكحول بنسبة أقل من 10% ولكن هنالك بعض الشركات تنتج غسولات فموية بنسبة تزيد عن 20% , كما هنالك أيضاً غسولات فموية خالية من الكحول .

الإرذاذ Spray
إيجابية الإرذاذ تكمن في تطبيق المواد المطلوبة بشكل مركّز على الموقع المطلوب مما يقلل من الجرعة المستخدمة ويخفف من سلبية المذاق السيء لبعض المواد ( كالكلورهيكسيدين ) .
عند تطبيق إرذاذ الكلورهيكسيدين بشكل ملائم نحصل على الفعالية نفسها التي نحصل عليها عادة من غسولات الكلورهيكسيدين الفموية ولكن لم يلاحظ تناقص تلوّن الأسنان .
إن إرذاذ الكلورهيكسيدين مفيد بشكل جزئي لمجموعة الأفراد ذوي الإعاقة العقلية والجسدية .

الإرواء Irrigators
هو عبارة عن تطبيق تيار ماء متدفق حول وعلى سطوح الأسنان . يظهر تأثير الإرواء بشكل فعال في إزالة حطام وبقايا الطعام أكثر من إزالة اللويحة المترسبة .
لتطبيق المطهرات وعناصر السيطرة الميكانيكية على اللويحة في مجال الإرواء , يجب إضافة هذه المواد إلى خزّان أجهزة الإرواء وبالتالي نقلها إلى الأماكن المطلوبة .
أظهرت الدراسات تأثيرات جيدة لدى تطبيق الكلورهيكسيدين بتراكيز مختلفة في مجال الإرواء .

لبان المضغ Chewing gum
إن استخدام الـ Chewing gum المحملة بعناصر السيطرة الكيميائية على اللويحة لوحدها أظهر فوائد قليلة في السيطرة على اللويحة خاصة في المناطق التي تكون عرضة لالتهاب اللثة .
كما أن هذه الفوائد اقتصرت أيضاً على الـ Chewing gum الخالية من السكر .
ولكن عند استخدامها كوسيلة إضافية وداعمة لأنظمة تنظيف أخرى كتفريش الأسنان التقليدي أظهر تناقص درجة اللويحة والتهاب اللثة .

الورنيشات Varnishes
إن الهدف الأساسي من استخدام الورنيش في نقل العناصر الكيميائية إلى داخل الفم كان تقليل ومنع الإصابة بنخور الجذور أكثر من السيطرة على اللويحة .

يمكن استخدام تقنيات كثيرة في نقل العناصر الكيميائية المضادة للويحة ولكن معاجين الأسنان والغسولات الفموية هما الأفضل والأكثر شيوعاً.
يعتبر معجون الأسنان التقنية الأكثر فاعلية وعملية في نقل عناصر السيطرة الكيميائية على اللويحة لجميع مجموعات الأفراد .
يمكن أن تكون التقنيات الأخرى المستخدمة في السيطرة الكيميائية على اللويحة ( كالإرذاذ والغسولات الفموية ) أفضل وأسهل لدى مجموعات خاصة من الأفراد كالمعاقين جسدياً وعقلياً .
يجب أن يراعى لدى إضافة العناصر المضادة للويحة إلى معجون الأسنان احتمال تعطيل تأثيراتها من قبل العناصر الأخرى التي تضاف لمعاجين الأسنان .