الترميم النسيجي Tissue Repair

dr.Ali

الترميم: هو استبدال الخلايا الميتة (أو الضياع النسيجي) بخلايا حية بغض النظر عن طبيعة الخلايا الجديدة والتي يمكن أن تشتق اما:
1- من الخلايا المتنية Paranchyma للعضو أو النسيج المتأذي والتي تمثل الخلايا الوظيفية التخصصية فيحدث ما يسمى بالترميم التجددي Regenerative Repair
2- أو تشتق من الخلايا اللحمية Mesenchyma ( النسيج الضام) فيحدث مايسمى بالترميم التندبي أو التليفي Fibrosing Repair
علما أنه يمكن أن يتم الترميم بحدوث كلا النموذجين معا بشكل متزامن ومن أهم الحالات المرضية التي تتطلب حدوث الترميم هي: الجروح والكسور والخراجات والالتهابات والحروق والقرحات

أنواع الخلايا حسب قدرتها على التجدد
1- الخلايا المتغيرة Labile Cells: وهذه الخلايا تتصف بقدرتها على التجدد والتكاثر مدى الحياة بحيث يمكنها أن تعيض عن الخلايا المتخربة أو المفقودة ويشمل هذا النوع الخلايا البشروية الظهارية (بشرات الجلد والجهاز الهضمي والتنفسي والتناسلي) والخلايا المولدة للدم في النقي والخلايا اللمفاوية في النسج اللمفاوية بما فيها الطحال

2- الخلايا الثابتة أو المستقرة Stable Cells: وهي التي تتصف بقدرة كامنة على التجدد والتكاثر في الظروف المرضية فقط وتشمل الخلايا البشروية الغدية (مثل خلايا الكبد والبنكرياس والغدد اللعابية والغدد الصماء وغدد الجلد والخلايا الانبوبية الكلوية والخلايا البطانية والعضلية الملساء وأيضا خلايا النسيج الضام خاصة بعض خلاياه الأقل تمايزا مثل خلايا اللحمة المتوسطية Mesenchymal cells والتي تملك اضافة لقدرتها التكاثرية القدرة على التمايز باتجاهات مختلفة وخاصة نحو الخلايا الغضروفية والعظمية

3- الخلايا الدائمة Permanent Cells: وهي لاتملك القدرة نهائيا على التكاثر والتجدد حيث تشمل الخلايا العصبية والخلايا العضلية الهيكلية والقلبية

العناصر الأساسية للاندمال والترميم:
عناصر خلوية
1- الخلايا الالتهابية والبالعات الكبيرة وذلك للقضاء على الانتان وتنظيف المنطقة من الأشلاء والتخلص من الأجسام الأجنبية فهي لها وظيفة التهابية ووظيفة بلعمية
2- الخلايا المولدة لليف لصنع الألياف وخاصة المولدة للغراء
3- الخلايا العضلية البشروية Myoepithelial cells من خلال قدرتها على التقلص تؤدي لانكماش أو تصغير حجم المنطقة المترممة وتساعد على تقارب حواف الجروح
4- الخلايا البطانية التي تقوم بتشكيل الأوعية الدموية المستحدثة

عناصر غير خلوية
1- مواد غير منحلة ويأتي على رأسها عوامل النمو والتي تشمل عواملا محرضة أو مثبطة لنمو وتكاثر الخلايا
2- مواد غير منحلة وتشمل ألياف النسيج الضام ( ألياف الكولاجين) والبروتينات السكرية اللاصقة وهي تشمل الفيبرونكتين واللامينين والترومبو سبوندين حيث تلعب دور الاسمنت في زيادة لصق وتلاحم الألياف والخلايا فيما بينها

آلية تحريض وتنظيم التكاثر الخلوي في عملية الترميم:
أهم النظريات التي تفسر حدوث التكاثرات الخلوية المختلفة المرافقة لعملية الترميم هي النظرية التي تقول باطلاق وسائط كيميائية متنوعة من قبل الخلايا المتأذية والخلايا الالتهابية وخاصة البالعات الكبيرة وان أهم تلك الوسائط هي مايسمى بعوامل النمو Growth Factors والتي هي نوع من القينينات الخلوية Cytokines حيث تلعب أدورا متعددة مثل الجذب الكيماوي لأنواع معينة من الخلايا مع تحريض أو تثبيط الانقسام والتكاثر لمختلف أنواع الخلايا المشاركة في الترميم وذلك حسب متطلبات عملية الترميم.
أهم عوامل النمو المشاركة في الترميم
PDGF: وينشأ من الصفائح الدموية والبالعات الكبيرة والخلايا البطانية وأهم وظائفه هي جاذب كيميائي للخلايا – محرض لتكاثر مولدات الليف- محرض لتصنيع الأوعية (استحداثها) – محرض لتقلص الجروح
TGF-alpha: وينشأ من البالعات الكبيرة واللمفاويات النائية والخلايا البشروية وأهم وظائفه هي محرض للخلايا الكرياتينية والمولدة لليف ومحرض لهجرة الخلايا الكرياتينية
EGF: وينشأ من الصفائح الدموية والبالعات الكبيرة وهو محرض للخلايا الكرياتينية والمولدة لليف ومحرض لهجرة الخلايا الكرياتينية
Fibroblast growth factor: وينشأ من البالعات الكبيرة والخلايا البدنية واللمفاويات التائية وهو جاذب كيماوي ويحرض تكاثر الخلايا المولدة لليف والخلايا الكرياتينية ومحرض لتصنيع الأوعية
TNF: وينشأ من البالعات الكبيرة والخلايا البدنية و اللمفاويات التائية وهو يفعل البالعات ويحرض تكاثر الخلايا المولدة لليف ومحرض لتصنيع الأوعية

آليات تأثير عوامل النمو:
توجد ثلاث طرق رئيسية لقيام عوامل النمو بتأثيراتها:
1- التأثير الصماوي Endocrine: وذلك عن طريق الدم مباشرة حيث يمكن أن يصل تأثيرها لأبعد الخلايا
2- الـتاثير الجواري Paracrine : وذلك من خلال المسافات بين الخلوية حيث يصل تأثيرها الى الخلايا القريبة أوالمجاورة
3- الـتأثير الذاتي Autocrine: حيث يتم تأثيرها على نفس الخلية المفرزة لعوامل النمو لاحتوائها على مستقبلات لتلك العوامل

العوامل المثبطة لنمو وتكاثر الخلايا
A- عوامل داخلية (ذاتية): وتضم
1- التثبيط بالتماس Contact inhibition والتثبيط المعتمد على الكثافة: ان الخلايا في الزروع النسيجية تتكاثر وتهاجر لتشكل طبقات متلاقية وتتوقف عن الانقسام عند هذا الحد وهي ظاهرة تدعى ظاهرة التثبيط بالتماس وتفسر بان الخلايا يتثبط تكاثرها عن طريق تبادل اشارات أو مواد عند نقطة التماس وهي آلية هامة ولولاها لغمرت الأورام أجسامنا عند مناطق الاندمال
2- الكالونات Chalones: ان الخلايا المتمايزة تفرز مواد مثبطة للانقسام وتدعى الكالونات فعند حدوث ضياع خلوي يهبط مستوى الكالونات في النسيج المتأذي وبالتالي يتحرض الانقسام الخلوي ليعوض الخسارة النسيجية وعندما يتم ذلك يعود مستوى الكالونات للارتفاع وتنخفض قدر الخلايا على الانقسام
B- عوامل خارجية:
ان تكاثر الخلايا وحركتها يتأثر أيضا بمجموعة عوامل موجودة في الوسط حول الخلية مثل الغلوكوز والبروتيوغليكونات وغيرها

الأنواع الرئيسية للترميم
أولا: الترميم التجددي Regenerative Repair
ويتم هذا النمط من الترميم من خلال استعاضة خلايا النسيج التخصصية المتموتة وخاصة منها الخلايا المتنية (البارانشيمية) بخلايا من نفس النوع مع الحفاظ على قدرتها التخصصية وظيفيا وليس شكليا فقط

أهم العوامل المشاركة في نجاح الترميم التجددي:
- القدرة التجددية للخلايا او النسيج المتموت: الخلايا العصبية لاتملك القدرة التجددية ولذلك لاتتجدد بعد موتها
حجم المنطقة المتموتة: اذا كان الضياع كبيرا والنسيج تنتمي خلاياه للخلايا المتقلبة فانه لا يستطيع التجدد
سلامة الخلايا الاحتياطية Reserve Cells في منطقة التموت: ان الخلايا الاحتياطية موجودة في الجلد وفي الامعاء وتخرب هذه الخلايا يؤدي لحدوث صعوبة في التجدد
سلامة الهيكل الضام الوعائي الخاص بمنطقة التموت فهو المعمل المغذي الأساسي المسؤول عن عملية النمو والتشكل ولذلك عند تخرب هذا الهيكل في الكبد تفشل الخلايا الكبدية بالتجدد بالشكل الصحيح فنحصل على تشمع الكبد وهو تجدد خاطئ حيث تتكاثر الخلايا الكبدية بشكل عقيدات تجددية لعدم وجود هيكل ضام يضمها وينظم تكاثرها

ثانياَ: الترميم التليفي Fibrous Repair or Repair By Connective Tissue
وهو أشيع أنواع الترميم حدوثا ويحدث من خلال تكاثر عناصر متنوعة من النيسج الضام لتشكل مايسمى بالنسيج الحبيبي الالتهابي Inflammatory Granulation tissue والتي تؤدي بالنهاية لتوليد نسيج لبفي يحل محل البؤرة المتموتة أو المتخربة ويتظاهر على شكل ندبة ليفية Fibrotic Scar
ويتألف هذا النسيج من نسيج ضام وذمي غني بالخلايا الالتهابية المتنوعة مع وجود تكاثر لمولدات الليف وتشكيل اوعية دموية مستحدثة غزيرة ويتشكل هذا النسيج باكرا خلال عملية الاندمال و يتظاهر عيانيا على شكل منطقة زهرية محببة ذات قوام طري وسهل النزف ويجب عدم الخلط بينه وبين الحبيبوم Granuloma

أنواع الترميم بواسطة النسيج الضام
1- الترميم بالالتئام الأولي أو الترميم بالمقصد الأول Primary Healing:
وهو حدوث الترميم ضمن الشروط المثالية حيث الضياع النسيجي والانتان المرافق والأشلاء النسيجية والأجسام الأجنبية تكون جميعها في حدودها الدنيا واهم مثال عليه هو الترميم الذي يعقب القطع الجراحي الذي يحدثه الجراح أثناء العمليات الجراحية

2- الترميم بالالتئام الثانوي أو بالمقصد الثاني Secondary Healing
وهو حدوث الترميم ضمن الشروط غير المثالية حيث الضياع النسيجي يكون كبيرا نسييا وحواف الجرح متباعدة نسبيا وغير منتظمة مع وجود أجسام أجنبية وأشلاء خلوية وأهم مثال عليه هو الترميم الذي يعقب الجروح الملوثة الناجمة عن الحوادث وأيضا الترميم التالي للخراجات والاحتشاءات

الاختلافات في سير ونتائج الترميم بالمقصد الثاني عن الترميم بالمقصد الاول
1- عملية الترميم بالمقصد الثاني تسير ببطء بسبب ضرورة التخلص من الأشلاء والفضلات والانتان أولا لاستكمال عملية الترميم
2- كمية النسيج الالتهابي الحبيبي المتشكلة تكون كبيرة نسبيا
3- عملية تجدد النسيج المتني (البارانشيمي) تصبح أصعب بحيث قد تحتاج لاجراءات مساعدة لنجاحه مثل خياطة الجروح
4- كمية النسيج الندبي المتشكلة تكون كبيرة مع زيادة احتمال حدوث ندبات معيبة
5- زيادة حدوث بعض الاختلاطات الثانوية أثناء سير الترميم مثل التقيح