الاضطرابات الدورانية في الالتهابات

dr.Ali

- الوذمة Edema:
هي تجمع كميات زائدة من السوائل في المسافات بين الخلايا او في أجواف الجسم
ويطلق على الوذمات في الاجواف المصلية اسم الانصباب
1- انصباب الجنب Hydro thorax: زيادة السائل الحر في الجنب
2- انصباب البريتوان (الحبن) Ascites: زيادة السائل الحر في جوف البريتوان مما يسبب زيادة في حجم البطن
3- انصباب التامور Hydro pericardium: زيادة السائل الحر في جوف التامور
وتكون هذه الوذمة في الاجواف المصلية اما ناتجة عن اضطرابات الحركية الدموية أي غير التهابية وبالتالي قليلة البروتين وتسمى رشحة Transudate او تكون ناتجة عن اسباب التهابية او ورمية وتكون غنية بالبروتين أي اكثر من 3.5 غ /100 مل وتسمى نتعية Exudate
- الية تشكل الوذمة:
يؤلف الماء 60-65 % من وزن جسم البالغ ويقسم الى
1- جزء داخل خلوي ويشكل 40 % من وزن الجسم
2- جزء خارج خلوي ويشكل 20-25% من وزن الجسم ويقسم الى سائل خلالي وماء بلاسما المصل وتحدث الوذمة كنتيجة لزيادة القوى المؤدية الى تحريك السوائل من داخل الاوعية الى المسافات الخلالية. وان تبادل السوائل الطبيعي ينظمه الضغط المائي السكوني داخل الاوعية Hydrostatic pressure ويعمل على تحريك السوائل الى خارج الاوعية الدموية وأما الضغط الحلولي Osmotic pressure فهو يعمل على جذب السوائل لداخل الاوعية الدموية
لذلك فان الوذمة تحدث في
1- زيادة الضغط المائي السكوني داخل الاوعية بسبب اضطرابات العود الوريدي التالي لحدوث خثرات سادة مؤديا لحدوث وذمة موضعة وتحدث وذمة معممة في حالات قصور القلب الاحتقاني الذي يسبب ارتفاع الضغط السكوني بالاوردة
2- نقص الضغط الحلولي للبلاسما وينتج عن زيادة ضياع الالبومين او نقص في تركيب البروتينات
3- الانسداد اللمفاوي وتكون الوذمة هنا موضعة عادة وقد تكون ناتجة عن سبب التهابي او ورمي كما في سرطان الثدي او طفيلي مثل داء الفيلاريا
4- احتباس الصوديوم والذي يشاهد في الامراض الكلوية والذي يؤدي لتمدد في حجم السائل داخل الاوعية وزيادة الضغط المائي السكوني داخل الاوعية

- الاضطرابات في الجريان الدموي
1- فرط الدموية او الاحتقان الفاعل Hyperemia:
وهو ينجم عن زيادة الجريان الشرياني ويقسم الى
- الزيادة العامة: بعض الحالات الفيزيولوجية التي يزيد فيها دفق الدم من الشرايين الى الاوردة كما في عضلات الجسم بعد التمارين الرياضية وهناك بعض الحالات المرضية مثل زيادة الفعالية الاستقلابية بالجسم كما يحدث في فرط نشاط الدرق وفي حالات ارتفاع الحرارة
- الزيادة الموضعية: وتحدث في الالتهابات الحادة الموضعية

2- الاحتقان المنفعل (الاحتقان الوريدي) Venous congestion:
وهو اعاقة التصريف الدموي لعضو ما مع جريان دموي شرياني طبيعي مسببا تجمع زائد للدم في الجملة الوريدية وله عدة انواع:
1- الاحتقان الوريدي الرئوي: ويحدث بسبب ارتفاع الضغط في الاذينة اليسرى للقلب (تضيق الدسام التاجي او ارتفاع التوتر الشرياني او قصور القلب الايسر) وتكون الرئتان متضخمتان وقاسيتان وبلون احمر غامق ومجهريا تكون الشعريات السنخية محتقنة ومتوسعة مع نزوف مجهرية مؤدية الى وجود بالعات الهيموسيدرين
2- الاحتقان الوريدي الجهازي: وينتج عن قصور القلب الايمن مؤثرا على الكثير من الاعضاء: مثل الكبد والطحال والكلية حيث يزداد حجمها وتحتقن اوعيتها الدموية
3- الاحتقان الوريدي الموضعي : ويكون حادا ويشاهد بسبب الخثرات وخاصة في الاوردة العميقة في الساق حيث يصبح الطرف المصاب باردا ومتورما ومزرقا او قد يكون مزمنا وذلك في حالات الانسداد الوريدي الجزئي او بسيبب انضغاط الوريد بورم او عضو متليف.

- الصدمةShock
الصدمة هي الوهط الدوراني او نقص تروية واسع الانتشار في الانسجة
في البداية تحدث اذية نقص اكسجة عكوسة ولكن عندما تستمر فترة طويلة تتحول الى أذية غير عكوسة تؤدي بالنهاية الى الوفاة
- أسباب الصدمة:
1- قلبية المنشأ: تنتج عن احتشاء واسع- اضطراب نظم- السطام التاموري أو الصمة الرئوية
2- صدمة نقص الحجم: وذلك اما بسبب النزف الشديد أو فقدان السوائل الشديد بالتعرق او الاقياء او الاسهال
3- فقدان التوتر الوعائي ( اتساع الاوعية المحيطية بسبب نقص المقاومة المحيطية وبالتالي خلل بالعود الوريدي): مثل الحروق- صدمة انتانية- التأق- صدمة عصبية
- مراحل الصدمة:
1- مرحلة بدئية غير مترقية: ويتم خلالها تفعيل اليات انعكاسية معاوضة للحفاظ على تروية جيدة للاعضاء حيث تبقى التروية المخية والاكليلية كافية وتكون هذه المرحلة جيدة لشفاء المريض
2- صدمة معاوضة: حيث تعاني الاعضاء الحيوية من نقص اكسجة وبالتالي استقلاب غليكوجين لاهوائي وحدوث حماض ومن ثم توسع الشرايين المحيطية وحدوث تخثر منتشر داخل الاوعية الشعرية المجهرية وتأثر وظائف الاعضاء الحيوية
3-صدمة غير معاوضة: وتصبح المرحلة غير عكوسة عند حدوث اذية خلوية ونسيجية شديدة تؤدي الى الوفاة
- تشريحيا مرضيا:

تتظاهر الصدمة في الاعضاء التالية :
1- احتشاءات متعددة في المناطق ناقصة التروية (دماغ-قلب)
2- نخر انبوبي كلوي حاد
3- قرحات شدة ونزوف مخاطية بقعية في الجهاز المعدي المعوي
4- تشحم كبد مع نخر مركزي فصيصي
5-وذمة رئوية واذية للخلايا السنخية
6- نضوب دسم موضعي بالخلايا القشرية الكظرية

النزف Hemorrhage
وهو خروج الدم من الاوعية الدموية او القلب سواء الى النسج المحيطة بالاوعية او اجواف الجسم او الى الوسط الخارجي ويمكن تمييز نوعين رئيسيين
1- نزف بسبب تمزق الاوعية الدموية
2- نزف بخروج الكريات الحمراء عبر جدران الاوعية الدموية ويسمى الانسلال
- أنواع النزوف:
1- حسب المكان:
- الورم الدموي Hematoma: كمية من الدم داخل النسيج تشكل كتلة مجسوسة مثلا لاسباب رضية
- التدمي وهو النزف داخل أجواف الجسم مثل التامور والبريتوان والجنب
2- حسب الحجم:
- الحبر Petechia: نزف صغير في الانسجة اصغرمن 3 مم
- الفرفرية Purpura: نزف اكبر في الانسجة من 3-10 مم ونجدها في الجلد عادة بسبب بعض الامراض الجلدية
- الكدمة Echimoses: نزف اكبر من 10 مم ويشاهد عادة في حالات عوز الصفيحات
3- حسب المصدر:
- نفث الدم Hemoptysis: نزف من الرغامى ويكون الدم رغوي قليلا
- قئ الدم Hematemesis: اقياء مختلط بالدم
- تغوط الدم Melena: وهو دم يخرج مع البراز وهو شائع في القرحات والامراض السرطانية
- أهمية ونتائج النزف:
تعتمد اهمية النزف على كميته ومكانه وسرعة حدوثه
ان فقدان 10 % لايؤثر نهائيا على العضوية (التبرع بوحدة دم)
ان فقدان حتى 20 % من حجم الدم الكلي قد لايترك اثارا سريرية أما اذا زادت الكمية عن ذلك فقد يؤدي الى حدوث وهط دوراني أو صدمة نزفية بنقص الحجم وأما النزوف الصغيرة والمتكررة مثل الاضطرابات الطمثية والقرحات الهضمية تؤدي الى فقر الدم بنقص الحديد

- التخثر Thrombosis :
وهو تحول الدم الجاري من سائل الى صلب داخل الاوعية او القلب
- آليات التخثر الثلاث Virchow`s Triad:
1- اذية الخلايا البطانية الوعائية: ان الخلايا البطانية السليمة لها خواص مضادة للتخثر وحدوث اذية موضعية يفقدها هذه المزية وبالتالي يحدث التصاق للصفيحات على الكولاجين تحت البطاني ويتفعل العامل النسيجي المحرر من الخلايا البطانية المتأذية
2- خلل بالجريان الدموي : حيث ان أذية وعاء ما تؤدي الى تعرض عناصره للتماس مع الصفيحات الدموية وبالتالي تحدث سلسلة من التغيرات مثل التجمع والالتصاق واطلاق العامل النسيجي وتفعيل الصفيحات وهذا يزيد من تجمع الصفيحات
3- زيادة القابلية للتخثر: وتتضمن سلسلة من التحولات من طليعة الانزيمات الى انزيمات فعالة تشكل بالنهاية الترومبين الذي يحول البروتين البلازمي المنحل (فيبرونوجين) الى بروتين ليفي غير منحل هو الفيبرين (الليفين)

virchow traid in thrombus

thrombus in a dilated abdomenal aortic aneurysm

large imbolus in a pulmonary artery brunch

- التمييز بين الخثرة والعلقة (CLOT):
العلقة تتكون بعد الوفاة وتكون غير ملتصقة بالجدار وتكون شفافة وتشبه شحم الدجاج ومجهريا تتألف من الكريات الحمر والصفيحات دون وجود ليفين الذي نجده مجهريا في الخثرة
- الدراسة الشكلية للخثرات:
1- الخثرات الشريانية: وتسمى بالخثرة البيضاء لأنها تتكون بشكل رئيسي من الصفيحات والليفين وعدد قليل من الكريات الحمراء والبيضاء وتتشكل في الشرايين وتتظاهر عيانيا بشكل كتل رمادية هشة وجافة سهلة التفتت وبالمقطع العرضي يظهر للعيان خطوط رمادية (مكونة من الصفيحات) مع طبقات شاحبة (ليفين متخثر) ويسمى هذا التطبق بخطوط زان واكثر ما تحدث في الشرايين الاكليلية والدماغية
2- الخثرات الوريدية: وهي اكثر شيوعا وتحدث في الاوردة ذات التحرك الدموي البطيئ وتسمى بالخثرة الحمراء لأنها تحوي عددا كبيرا من الكريات الحمراء وهي لينة ورطبة ولانشاهد فيها خطوط زان واكثر ما تحدث في أوردة الطرفين السفليين
3- الخثرات الهيالينية (خثرات الاوعية الشعرية): وتتألف من الفيبرين والصفيحات وتكون عديدة وتشاهد في الوريدات والشرينات وشاملة لعدة أجهزة وأعضاء وهذا ما يسمى التخثر المنتشر داخل الاوعية

- تطور الخثرات واختلاطاتها:
1- التحلل اللاانتاني ويحدث بتأثير الخمائر الموجودة في الكريات البيضاء داخل الخثرة والخمائر الحالة للفيبرين
2- التحلل الانتاني ويحدث بعد وصول الجراثيم الى الخثرة وبتأثير الخمائر التي تطلقها الجراثيم وتتحول الى مادة قيحية قد تنطلق بالدوران وتسبب تجرثم الدم
3- قد يزداد حجم الخثرة حتى تسد الوعاء مؤدية الى حدوث نقص تروية أو احتشاء
4- انفصال الخثرة عن جدار الوعاء مسببا حدوث الصمة الخثرية
5- التعضي ويبدأ عادة بعد 24 ساعة حيث تتحول بعد فترة من الزمن الى كتلة ليفية تحت بطانية تندمج مع جدار الوعاء

- الصمة ُEmboli
ان الانصمام هو انسداد قسم من الجهاز الوعائي بارتصاص كتل تنتقل عن طريق الدم تدعى الصمات

Potential outcomes of venous thrombosis
معظم الصمات 99% مكونة من خثرة كاملة أو جزء من خثرة وتسمى الصمة الخثارية وأما النسبة الباقية فانها تشمل الصمات الشحمية والغازية والجرثومية وأجزاء من نقي العظم او كتل من خلايا ورمية وقد يحدث الانصمام داخل الاوردة او الشرايين
1- الصمة الخثرية: القسم الكبير من الصمات بالاوردة تنشأ من خثرات متوضعة في أوردة الساق حيث تتنتقل من مكانها في الاوعية الى القلب الايمن وتتوضع بالشرايين الرئوية واذا كانت كبيرة فانها مميتة غالبا لانها تسبب انسداد ميكانيكي وبالتالي اجهاد شديد على القلب الايمن واما الصمات الشريانية فان معظمها ينشأ من خثرة جدارية داخل القلب الايسر
2- الصمة الغازية: وتنجم عن أحد الاسباب التالية
- جروح في أوردة العنق الكبيرة
- الاجهاضات الجنائية عبر تمزق أوردة الرحم
- حالات نقل الدم او الحقن ضمن الاوردة (خطأ طبي)
- داء الصندوق المغلق او الطيران على ارتفاعات عالية وهو مايشاهد عند الغطاسين والاشخاص المسافرين بطائرات تصعد بسرعة الى ارتفاعات عالية حيث تتشكل فقاعات غازية في الدوران الدموي (الصمات الغازية)
3- الصمة الشحمية: وتكون بشكل قطيرات شحمية صغيرة بالدوران وتحدث في حالات
كسور العظام والحروق الواسعة والتهابات النسيج الشحمي
4- الصمة الامينوسية وهي نادرة جدا وهي مميتة ولايمكن الوقاية منها وتحدث عند الامهات المسنات والعديدات الولادة وتنتج عن تسرب سائل امنيوسي الى الدم عبر أوردة بطانة الرحم أو المشيمة.

- الاحتشاء Infarction:
وهو بؤرة موضعة من النخر ناجمة عن انقطاع التروية . ولا يؤدي كل انسداد وعائي لحدوث الاحتشاء خاصة في الاعضاء ذات التروية الجانبية الجيدة مثل الدماغ والرئة والكبد وذلك بعكس الطحال والكلية
- أنواع الاحتشاءات:
1- الاحتشاء الابيض: ويكون لونه ابيض شاحب ويشاهد في الاعضاء الصلبة مثل القلب والكلية والطحال حيث أن صلابة النسيج تحد من كمية النزف في منطقة الاحتشاء
2- الاحتشاء الاحمر او النزفي: ويحدث في الاعضاء ذات التوعية الغزيرة او الرخوة او له توعية مزدوجة مثل الامعاء والكبد والرئة

A: hemorrhagic pulmonary infarct B: white infracy in the spleen