تشريح الجهاز اللبي للأسنان الدائمةالعلوية Anatomy of the pulp system *

dr.Ali

الثنية العلوية Maxillary central incisor
تعتبر هذه السن من أسهل الأسنان من جهة المعالجة اللبية ، جذر وحيد ضخم مخروطي مع انحناء خفيف نحو الوحشي عادة ما تكون الثقبة الذروية باتجاه الشفوي
الطول الوسطي 22.5 ملم يبلغ حجم الفراغ اللبي 12.4 ملم3 وسطياً
تأخذ حجرة اللب شكلاً موافقاً لتاج السن كما أنها تحتوي على ثلاثة قرون لبية توافق فصوص التشكل المينائية على الحد القاطع.
توافق حفرة المدخل المقطع العرضي للثنية عند العنق (مثلثي) كما أن اتجاه السنبلة يكون بشكل مساير للمحور الطولي للسن مع ميلان وحشي قليلاً(على اعتبار أن الأسنان الأمامية تملك ميلاناً نحو الوحشي ) والحفرة تكون أقرب للحد القاطع منه باتجاه اللثة كما يتوجب علينا المحافظة على الأرتفاع المينائي اللثوي Cinglum لأنه يساعد على ثبات التيجان الكاملة.
من النادر وجود أكثر من قناة في هذه السن ولكن من الشائع وجود أقنية ثانوية أو جانبية .
في دراسة لـ Kasahare etal على 510 ثنية علوية من أجل:
- تحديد ثخانة وإنحناء القناة الجذرية
- وجود أقنية ملحقة
- مواقع الثقبة الذرية
أظهرت المعلومات التي جمعها بأن ثخانة وانحناء الأقنية تسمح بإجراء تحضير كافي حتى قياس 60 عند التضيق الذروي وكما بينت الدراسة أنه في 60% من الأسنان كان هناك أقنية ملحقة وأنه في45% كان هناك توضع جانبي للثقبة الذروية

الرباعية العلوية Maxillary Lateral incisor
دائماً جذر واحد صنف 1 أقصر وأنحل منه بالثنية .
يبلغ الطول الوسطي 21 ملم كما أن الحجم المتوسط للفراغ اللبي 11.4 ملم3
غالباً ما تكون الذروة بالاتجاه الحنكي أو الوحشي – تشبه تقريباً الثنية إلا أن المدخل يكون بيضوياً
تكون الثقبة الذروية أقرب لنهاية الجذر أكثر مما هو عليه بالثنية ، ويجب أن يبقى حاضراً في أذهاننا أن الإنحناء الحنكي لا يمكن رؤيته على الصورة الشعاعية لذا فإن التداخل القنوي المتسرع غير الدقيق قد يؤدي لإحداث درجة أو انثقاب ولتجنب هذا علينا استخدام المبارد التي سبق لنا أن ثنينا نهايتها كما أن استخدام تقنية القوى المتوازنة Balanced Force يعتبر أمراً مفيداً.
كما أن هذا الإنحناء يصعب من عملية قطع الذروة ( اجراء حفرة علبية والحشو الراجع )

هناك حالات نادرة يكون للرباعية شكل مورفولوجي مغاير للطبيعي :
• مثلاً قد يكون التاج بشكل وتدي مشابه لهاية قلم الرصاص وعندها سيبقى النفوذ من الحنكي إلا أننا سنضطر إلى إزال كمية كبية من السن.
• في بعض الحالات يكون للرباعية ميزاب لساني يبدأ من الارتفاع المينائي اللثوي ويمتد أحياناً عمقاً إلى داخل بنية الجذر وهذا يؤدي إلى عيب لثوي غير قابل للمعالجة.
من الشائع حدوث سن داخل سن بالرباعيات على الرغم أنه يمكن أن يحدث في أي سن ويكون بشكل انغماد جزء من السطح الحنكي ضمن التاج وهذا ما يعقد من إجراء المدخل ويخلق فراغاً ضمن السن مغطى بالميناء ومتصلاً بالفم.
هذه الأسنان معرضة للنخر بسبب التشوه التشريحي وفي حالات كثيرة يموت اللب قبل انغلاق الذروة وتقدر هذه الحالات بـ 0.04 % - 10 %.
وعلى الرغم من أن اللب غالباً ما يكون متموتاً فقد ذُكرت بعض الحالات التي استمرت فيها حيوية بعض الأسنان.

الناب العلوي Maxillary canine
يعتبر السن الأطول وسطياً 26.6 ملم – حجم الفراغ اللبي 14.7 ملم3 – جذر واحد صنف 1.
لقد صمم هذا السن لمقاومة الجهود الاطباقية والأاعباء الإضافية إضافة إلى أن الميناء السميكة تقاوم الجهد القاطع إلا أنها قد تتعرض للتآكل عند العنق مع تقدم العمر.
بالمقطع الشفوي الحنكي فإن اللب يستدق باتجاه الحد القاطع ثم يعرض باتجاه العنق والثلث المتوسط ثم يضيق عند الذروة وعادة ما تفتح الثقبة قبل نهاية الجذر بقليل وبالاتجاه الشفوي بالمقطع الانسي الوحشي تكون القناة أضيق أما بالمقطع العرضي فتأخذ شكل بيضوي لذا فالمدخل يوافق هذا الشكل
من النادر أن يبدي الناب تغيرات شكلية على مستوى الجذر وتكون الأقنية الجانبية والملحقة أقل مما هي عليه بالثنايا العلوية.
القناة تكون بيضوية بالثلثين التاجي والمتوسط وتأخذ شكلاً دائرياً باتجاه الثلث الذروي وغالباً ما تكون الذروة رقيقة ومستدقة.

الضاحك الأول العلوي Maxillary First Premoar
الطول الوسطي لهذا السن 21 ملم ومتوسط حجم الفراغ اللبي 18.2 ملم3.
في 60% من الحالات يكون لدينا جذرين دهليزي وحنكي كل منها يملك قناة مفصولين أو متحدين من الثلث المتوسط حتى الذروة (في الغالب) ويكون لهذين الجذرين نفس الطول عادة.
في 38% من الحالات يكون بجذر واحد بقناتين منفصلتين صنف 3, وشكل اقل 2 وبشكل نادر جداً 1
توجد هذه التغيرات بالضاحك الثاني العلوي إلا أن أصناف التشعبات تكون بالعكس من حيث تكرارها.
تكون فوهة كل قناة تحت الحدبة الموافقة لها وتكون فتحة الدخول بيضوية .
في الأسنان ذات العاج المتصلب نتيجة نخر أو ترميم نبدأ بايجاد القناة الأبعد عن منطقة التخرب فهي تكون أقل تكلساً وهذا يتطلب منا فحصاً دقيقاً لأرض الحجرة والاستعانة بالألياف البصرية وبعدها نقوم بالبحث عن القناة المفقودة بالاتجاه المعاكس.
المقطع العرضي يوضح شكل شريطي أو شكل8.
لقد أوضح Vertucci أنه عندما تكون هناك قناتان في جذر واحد فإن المسافة بين الفوهتين هي مؤشر قوي على شدة العلاقة بينهما وبالتالي عندما تكونان قريبتان من بعضهما فانهما ستتحدان قبل الذروة أما عندما تكونان متباعدتين فانهما ستبقيان منفصلتين بشكل واضح.
أما Frankline فقد اختلف معه بحالة الضواحك ووافقه في حالة الأرحاء على الرغم من وجود حالات شاذة.
في بعض الحالات خاصة الضواحك التي تملك ترميمات كبيرة أو بوجود جسر وعندما نعجز عن تحديد أي القناتين قمنا بايجادها فإن البحث عن القناة الأخرى على غير هدى سيؤدي إلى حدوث انثقاب لذلك نلجأ لما يسمى The Buccal Object rule (الجسم الأبعد عن الفلم يتحرك مسافة أكبر على فلم الأشعة)
في بعض الحالات النادرة حوالي 2% يكون الضاحك الأول العلوي بثلاثة جذور وفي دراسة لـ Carns & Skidmore كانت النسة 6% بثلاث ذرى جذران دهليزيان وجذر حنكي وكل واحدة بقناة.
ويكون له نمطان:
1- ثلاث فوهات لثلاث جذور
2- يشترك الجذران الدهليزيان بنفس الفوهة بينما يمتلك الجذر الحنكي فوهة خاصة به (صعبة على المعالجة)
لكشف هذه الحالة يجب أن يكون الممارس شديد الانتباه كما أن الدخول الأولي (السبر) للقناة الحنكية بمبرد كبير 10-15-20 وعدم القدرة على سبر القناة الدهليزية إلى عمق مناسب حتى بمبرد 10 هو مؤشر على أننا أمام ثلاث جذور وعندما نقوم بمعالجة حالة جذور دهليزية بفوهة واحدة علينا أن نعتبر أننا أمام حالة صنف 4 ويجب أن يتم توسيع القناة أد بالاتجاه الأنسي والقناة ود باتجاه وحشي بحيث نخلق مكان للأدوات ولإمكانية الحشو فيما بعد.
"يستطب أن تتوج الضواحك المعالجة لبيــــــــــــاً بشكل إجباري"

الضاحك الثاني العلوي Maxillary Second Premolar
الطول الوسطي 21.5 ملم ومتوسط حجم الفراغ اللبي 16.5 ملم , جذر واجد في 85% من الحالات وغالباً صنف 1 وأحيناً 2 و3 و 4
15% يكون جذران مفصولان وفي حالات نادرة جداً 3 جذور
في دراسة لـ Vertucci etal وجد أن 75 % من الحالات تملك قناة واحدة عند الذروة و 24 % ثقبتان ذرويتان وأقل من 1% 3 ثقب ذروية وفي 59.9% أقنية ملحقةوقد تم توضيح أنه في حال وجود قناتين ملتحمتين مع بعضهما فإن القناة الحنكية تأخذ شكل خط مستقيم.
إن وجود صنف 4 للأقنية لم يكن مذكوراً حتى قام كل من Vertucci , Kuttler , Pineda بالكشف عن هذه الحالات وبنسب صغيرة.
Frankline وجد أن مثل هذه الحالات تمثل 8% وهي نسبة أكبر مما وجده سابقاً.
وهذا النمط صعب من حيث التحضير والحشو حيث أن الختم المحكم لهذه الحالات يبقى مشكوكاً.
ولعدة سنوات اعتقد Frankline أن مثل هكذا حالة ما هي إلا قناة إضافيةكبيرة لذلك في كثير من الحالات عندما تظهر مشاكل بعد المعالجة الروتينية فعلينا أن ننتبه أنه ربما نكون أمام حالة صنف 4 يمكن كشفها خلال صورة والقمع موجه من الوحشي.

الرحى الأولى العلوية Maxillary first molar:
الطول الوسطي 21 ملم ومتوسط حجم الفراغ 68.2ملم يتوضع القسم الأكبر من كتلة اللب في القسم الأنسي من التاج وهي أكثر الأسنان إصابةومن أكثر الحالات فشلاً بعد المعالجة مع أنها وبدون منافس أكثر الأسنان أهمية بالفكين.
دائماً ثلاث جذور ,الجذر الحنكي والوحشي دوماً قناة واحدة على الرغم من حالات قليلة يكون فيها قناة ثانية ايضاً.
يملك الجذر الانسي الدهليزي تشعباً قنوياً من الصنف 1-2 -3 وأحياناً وذلك4 وفقاً للعديد من الدراسات .
بحسب Green يوجد ثقبتين ذرويتين 14 % من الحالات ويوجد فوهتين لقناتين في 36% من الحالات
Pineda 42% من الحالات يوجد قناتين وثقبتين ذرويتين وقد أيده في ذلك Slowey.
Kulild and Peters أشاروا إلى أن وجود القناة الإضافية في النصف التاجي من هذا الجذر بنسبة 95.2% وقد تم تحديد هذه القناة بالأدوات اليدوية 54.2% وبالسنبلة 31.3% وبالمجهر اللبي 96%
وعلى الرغم من عدم وصول هذه الأقنية إلى الذروة في جميع الحالات إلا أنه في 71.1% كان هناك قناتين يمكن النفوذ إليهما ونظراً لارتفاع هذه النسبة فإنه علينا افتراض وجود قناة إضافية حتى يثبت العكس .
فعندما تبدي الصورة مؤشرات على وجود قناة ثانية أو عندما يكون الجذر أقصر من المعتاد فهذا يدفعنا إلى أن نبحث عن القناة الإضافية بنشاط أكبر أما محاولتنا لإيجاد القناة الإضافية في كل الحالات فقد تؤدي إلى العديد من الاختلاطات( انثقابات .. إضعاف بنية السن…….)
وحتى في الحالات التي لا نجد فيها إلا قناة واحدة فقط علينا أن نعالج هذه القناة بشكل جيد جداً لأنه وبحسب أغلب الدراسات فإن الأقنية في هذه الجذور تكون من الصنف 2 أي مدخل واحد ثم تتحد أكثر من كونها 3.
من منظر دهليزي فإن القناة الأنسية الدهليزية عندما تغادر الحجرة اللبية فإنها تنحني بشكل أولي نحو الأنسي ثم وبشكل مفاجئ تنحني نحو الوحشي وهذا ما يفسر عادة مدى صعوبة معالجة هذه القناة وبحسب شدة الانحناء قد يحدث ما يلي:
1- استقامة القناة
2- ضياع الانحناء
3- ضياع الطول العامل
4- انثقاب شريطي
أما القناة الوحشية فهي أكثر استقامة على الرغم من أنها تنحني عادة نحو الأنسي بحيث تعطي الجذور الدهليزية مظهراً مشابهاً لقرون البقرة.
تكون فوهة القناة الحنكية والانسية الدهليزية تحت الحدبة الموافقة لكل منها بينما تكون فوهة القناة الوحشية الدهليزية على بعد 2-3 ملم إلى الوحشي والحنكي من الفوهة الأنسية الدهليزية وتكبر هذه المسافة مع تقدم العمر نظراً لتوضع كمية أكبر من العاج أما فوهة القناة الإضافية فتوجد على الخط الواصل بين الفوهتين الأنسية الدهليزية والحنكية على بعد 2-5 ملم من (أد).
إن شكل فتحة الدخول يكون بشكل رباعي وجوه يوافق ضلعه الأصغر القناة الحنكية والضلع الأكبر يوافق الجهة الأنسية.
ويجب عدم تجاوز الارتفاع المعترض Oblique ridge حيث التحضير محصور بثلاث أخماس التاج الأنسية.
عندما نعالج رحى بقناة واحدة بالأنسي ويبقى هناك أعراض أو تتطور آفة هذا يعطي وجود قناة إضافية غير مكتشفة.
والعلاج يكون :
• محافظ : من خلال إعادة المعالجة وإيجاد القناة الضائعة.
• جراحي: وهنا قد تظهر مشكلة أنه عند قطعنا للذروة قد تفتح القناة الإضافية (غير المحشوة) على النسج حول السنية وهذا يسبب تطور مشكل حول سنية لذا علينا أن نتأكد من أن الحشو الراجع يشمل القناتين بعد عمل حفرة علبية بشكل 8 وأن يشمل التحضير البرزخ بين القناتين.
من أجل الكشف عن القناة الاضافية شعاعياً يتم أخذ صورة والقمع من الوحشي ويكون المظهر صحيحاً عندما يكون المبرد في القناة الوحشية الدهليزية والقناة الحنكية متراكبين تقريباً أو إذا كان المبرد في القناة الوحشية الدهليزية إلى الأنسي قليلاً من المبرد الموضوع في القناة الحنكية ويجب عدم المبالغة في دفع القمع نحو الوحشي لأن ذلك سوف يؤدي إلى تراكب الجذر الأنسي الدهليزي على الضاحك الثاني العلوي
أفضل طريقة لتأكيد وجود قناتين هو وضع مبارد في القناتين فإذا ما كانت القناتان تتحدان لتشكلان تشعباً قنوياً صنف 2 فإن وضع مبرد إلى كامل الطول العامل في إحداهما يكون ممكناً في حين لا يكون هذا ممكناً في القناة الأخرى أما إذا دخل فنكون أما صنف 3وبعد الحشو يظهر مكان التقاء القناتين كجزء ظليل أكثر بسبب تراكم معجون الحشو والأقماع على فلم الأشعة (صنف2)
بعض الحالات يكتشف الطبيب أن القناتين تتحدان بعيداً عن فوهة القناة داخل جسم القناة إلا أنه يجب تجنب افتراض هذا من بداية المعالجة.
بعض الحالات تكون الرحى الأولى والثانية بـ 4جذور جذران دهليزيان بقناتين منفصلتين وجذران حنكيان.
وقد ذكرFrankline بأنه لم يجد أبداً رحى علوية بأربع أقنية (قناتين بالحنكي),وإذا كانت نمط 2 أو 1 يعتقد بأن هذه الحالات لم تكن بالأصل قناتين وإنما شكل القناة كان بيضوياً أكثر من كونه دائرياً وبالتالي قطبي هذا الشكل البيضوي تم تحضيرهما على أنهما قناتين.

تسمية الأقنية في الجذر الأنسي الدهليزي
في البداية كانت تسمى القناة الرابعة بالقناة الأنسية الدهليزية الثانية Second . mesiobuccal
لأن أحداً لم يكن يتوقع وجود قناة أخرى في هذا الجذر فيما بعد سميت القناة الأنسية الحنكية أواللسانية (mesioplatal)(mesiolingual)
حديثاً أصبح يروق للبعض أن تسمى MB2 لكن هذه التسمية غير ملائمة وليس لها مثيل في مصطلحات طب الأسنان الأخرى, ففي الرحى الأولى السفلية أو الثانية على الرغم من أن الحالة تكن مشابهة لا يشار للأقنية الأنسية بـMB1 أو MB2 ولا M1 أو M2 وأنما تسمى القناة الأنسية الدهليزية أو الأنسية اللسانية.
تشريحياً تسمى الأقنية بحسب الاتجاه المعاكس لاتجاه الدخول وبالنسبة لهذه القناة فإن الاتجاه الصحيح لدخولها يكون من الاتجاه الوحشي الدهليزي لذلك فإن التسمية الصحيحة لها هي القناة الأنسية اللسانية(Mesiolingual)

الرحى الثانية العلوية Maxillary second molar
يبلغ الطول الوسطي لها 20 ملم والحجم المتوسط 44.3 ملم تشبه الرحى الأولى العلوية إلا أن جذورها تكون مجتمعة بالقرب من بعضها وأحياناً ملتحمة.
بعض الحالات تكون بأربع أقنية في دراسة مخبرية لـ Prters – Kulild وجدوا بأن 78.2% من الأرحاء الثانية العلوية تملك أربع أقنية صنف 2-3 وباستعمال المجهر اللبي و sectioing ترتفع النسبة إلى 93.7% وبوجود الإمكانيات الحالية لا أعتقد أن تصل النسبة إلى هذا الرقم.
قد تشكل الفوهات الثلاثة مثلث متساوي الأضلاع وبعض الأحيان تكون على خط واحد.
تشبه الرحى الأولى العلوية من حيث المدخل إلا أن الضلع الدهليزي يكون أصغر نظراً لقرب القناتين الدهليزيتين من بعضهما.
عندما تكون الأقنية متضيقة نتيجة توضع كميات كبيرة من العاج أو تحمل تيجان ضيقة بالاتجاه الانسي الوحشي فان القناة الوحشية الدهليزية تكون بالقرب من مركز السن وعندما لا نجد هذه القناة فإن علينا البحث عنها في هذه المنطفة.
أحياناً تكون الرحى الثانية العلوية بجذرين فقط بنسبة 15%جذر دهليزي وجذر حنكي وبأشكال قنوية مختلفة وأحيانا يتحد الجذران قرب الذروة وفي حالات نادرة تكون بجذر واحد فقط.
عندما تكون بجذران يصبح المدخل بشكل مستطيل ويجب ألا تكون حفرة المدخل ضيقة جداً بالاتجاه الانسي الوحشي لأنه لا يزال هناك احتمال وجود 3 أقنية بهذين الجذرين

الرحى الثالثة العلوية Maxillary Third molar
إن ما يدعو للاعتماد على هذه السن كدعامة هو فقد الأرحاء الاولى والثانية أو وجود رحى ثالثة سفلية لا تعاني من مشاكل.
من المهم جداً أن نفحص الجذر وبشكل دقيق قبل التوصية بالمعالجة لأن تشريح هذه الرحى لا يمكن التنبؤ به أبداً لذا فإنه من المنصوح به ألا نعد بالمعالجة قبل أن نقوم بسبر الأقنية .
أحياناً يكون وضع هذه الرحى وفتحة المريض ملائمتين لإجراء المعالجة بحيث تبقى وضيفته بعد انتهاء المعالجة اللبية (من الممكن أن تكون هذه الرحى بجذر أو جذرين أو ثلاثة ... والفوهات تكون بشكل مثلث أو على خط مستقيم واحد ).
من الممكن توسيع حفرة الدخول وثني الأدوات الذي يساعدنا في توجيهها لداخل الأقنية.

DrEndo

dr.Ali كتب: »

حديثاً أصبح يروق للبعض أن تسمى MB2 لكن هذه التسمية غير ملائمة وليس لها مثيل في مصطلحات طب الأسنان الأخرى, ففي الرحى الأولى السفلية أو الثانية على الرغم من أن الحالة تكن مشابهة لا يشار للأقنية الأنسية بـMB1 أو MB2 ولا M1 أو M2 وأنما تسمى القناة الأنسية الدهليزية أو الأنسية اللسانية.
تشريحياً تسمى الأقنية بحسب الاتجاه المعاكس لاتجاه الدخول وبالنسبة لهذه القناة فإن الاتجاه الصحيح لدخولها يكون من الاتجاه الوحشي الدهليزي لذلك فإن التسمية الصحيحة لها هي القناة الأنسية اللسانية(Mesiolingual)
.

السلام عليكم،
هذه أول مشاركة لي في المنتدى ...
اسمح لي ... مع احترامي للمرجع فإن الأغلبية الساحقة من المراجع إن لم يكن أغلبها على الإطلاق تدعو القناة الثانية في الجذر الأنسي الدهليزي بـ MB2 حتى أنك بت تعرفها وتميزها في أي مرجع من مجرد ذكرها على هذه الشاكلة ... ياحبذا لو ترسلي رابط الموضوع الأصلي على إيميلي أو كمشاركة في المنتدى ... أكيد رح أستفيد ...
و شكراً
أخوكم د. مازن طه DrEndo

jek

الف شكر................

dr.Ali

أهلاً و سهلاً بك دكتور .............. الحقيقة هذا مذكور في أحد المراجع التي ندرسها و على كل الأحوال سأرسل لك التفاصيل على الخاص