انـثقابات الجذور و تدبيرها

dr.Ali

يمكن أن تنثقب الجذور بمستويات مختلفة خلال التحضير. ومستوى الانثقاب هو المعيار فيما إذا فتحة الانثقاب ذروية أو في منتصف الجذر أو عنقية (تاجية). ويؤثر المستوى بشكل مباشر على المعالجة والإنذار. وكالأخطاء الأخرى فإن انثقابات الجذر تتطلب إخبار المريض ومراجعة دورية لفحص الحالة.

1ً- الانثقابات الذروية:Apical perforations
وهذه يمكن أن تكون سواء مباشرة عبر الثقبة الذروية أو من خلال جسم الجذر نفسه.
الأسباب: تحضير القناة الجذرية إلى ما وراء الثقبة الذروية التشريحية يسبب انثقاب للثقبة الذروية. أيضاً الطول العامل غير الدقيق أو عدم القدرة على المحافظة على الطول العامل المناسب يسبب تخرب للثقبة الذروية.
المؤشرات:
 ظهور دم جديد (طازج) في القناة أو على الأدوات اللبية.
 وجود ألم غير شديد خلال تنظيف القناة عند مريض لا يوجد عنده أعراض سابقاً.
 فقدان مفاجئ للتوقف الذروي.
 اختراق المبرد الأخير للذروة الشعاعية هو دليل على حصول خطأ في التحضير.
ولكي نمنع انثقاب الثقبة الذروية، تحدد الأطوال العامل المناسب ويجب أن يُحافَظ عليها وخصوصاً في الأقنية المنحنية طوال فترة التحضير.
التدبير: نقوم بتحديد طول عامل جديد وإحداث مقعد ذروي جديد وحشو القناة إلى الطول المناسب "طبعاً بالاعتماد على حجم وموضع الانثقاب الذروي" ويعين الطول العامل الجديد بحيث يكون أقصر بـ 2-1 ملم من النقطة التي حدث فيها الانثقاب. بعدئذ تحضر القناة وتحشى على الطول العامل الجديد. ولمنع دفع الكوتابركا إلى النسج ما حول الذروة، يمكن للبرادة العاجية أن تُقطع وتُدفع في الجزء الذروي من القناة. أيضاً نقوم بتليين القمع الرئيسي بالكلوروفوم حتى يكون منطبقاً حسبما نريد في الجزء الذروي من القناة.
الإنذار: يعتمد بشكل أولي على حجم وشكل الخلل. لأن الذروة المفتوحة أو القمع المعكوس من الصعب أن يُختم (يُحشى) كما أنه يسمح بدفع المواد الحاشية إلى ما وراء الذروة.
بالإضافة إلى أن إمكانية الإصلاح جراحياً لانـثقاب الثـقبة الذروية يمكن أن يؤثر أيضاً على النتيجة النهائية. وبشكل عام، يعتبر إصلاح الانـثقابات الذروية في الأسنان الأمامية سهلاً وأكثر ممارسةً من إصلاح الأسنان الخلفية، على أية حال يقترح الرجوع إلى الاختصاصي.

2ً- الانـثقابات الجانبية (المتوسطة): Lateral perforations
الأسباب: كما نوقشت سابقاً، عدم قدرة الطبيب على المحافظة على انحناء القناة هو سبب رئيسي لتشكل الدرجة. وتحضير الأقنية التي تشكلت فيها الدرجة ليس دائماً ممكناً، الضغط باتجاه خاطئ ودفع المبرد بقوة يمكن أن يتسبب في شكل جديد للقناة وفي آخر الأمر انثقاب جانبي أوسط أو ذروي للجذر. ولتجنب انثقابات الجذر المتوسطة والذروية يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار العوامل المذكورة سابقاً لمنع تشكل الدرجة.
1- مقدار الانحناء والتكلس. 2- عدم مرونة الأدوات اللبية الكبيرة.
علامات الانثقاب الجانبي مشابهة لتلك في الانثقاب الذروي مثل ظهور مفاجئ لدم طازج في القناة الجذرية أو الألم وانحراف الأدوات اللبية عن مسارها الأصلي، نفوذ (اختراق) الأداة عبر الجدار الجانبي للجذر هو علامة جوهرية (أساسية).
التدبير: هي محاولة لتحضير وحشو منظومة القناة الجذرية بالكامل. بعد تأكيد وجود الانثقاب تُتبع الخطوات التي نوقشت سابقاً من أجل تجاوز درجات الأقنية. إذا كانت المحاولات من أجل تحضير الجزء الذروي من القناة غير ناجحة (وعادة تكون كذلك)، فإن الطبيب سوف يركِّز على تحضير وحشو الجزء التاجي من القناة.
الإنذار:
يعتمد على مقدار الجزء غير المحضر وغير المحشو من القناة الجذرية، بالإضافة إلى أن حشو الخلل صعب لأن فقدان (غياب) نقطة التوقف (المسندة) ستجعل الكوتابركا تميل لأن تندفع خارجاً أثناء التكثيف وليس بالاتجاه الجانبي.
كما أن الانثقابات الجذرية القريبة من الذرى والتي حدثت بعد تنظيف جزئي أو كامل للقناة لها إنذار أفضل من تلك التي حدثت قبل أي تنظيف وكانت متوضعة بعيداً عن الذرى الجذرية.
بالإضافة إلى أن طول الأجزاء غير المنظفة وغير المحشوة من القناة، وحجم الانثقابات وإمكانية الوصول الجراحي إليها لها أهمية أيضاً.
عادةً الانثقابات الصغيرة ختمها أكثر سهولة من الكبيرة. والانثقابات المتجهة بالاتجاه الوجهي (للأمام) تكون أكثر سهولة للإصلاح بسبب إمكانية الوصول الجراحي إليها ولذلك لها إنذار أفضل من تلك التي حدثت في مناطق أخرى.
بالمراجعة الدورية، يُفحص السن شعاعياً وسريرياً لتحري أعراض وعلامات النجاح والفشل، والفشل عادة يتطلب الجراحة، وذلك بالاعتماد على الأهمية الاستراتيجية للسن، وموقع وإمكانية الوصول إلى الانثقاب ومدى التقنيات المتاحة (من إصلاح مكان الانثقاب، إلى قطع الذروة، إلى بتر الجذر، إلى بتر نصف الجذر، إلى قلعه).

3ً- الانثقابات الجذرية التاجية: Coronal root perforations
الأسباب: انثقابات الجذر التاجية تحدث بسبب سوء توجيه السنابل عندما يحاول الطبيب أن يحدد مكان فوهة القناة. كما تحدث أيضاً من المبالغة في تحضير الأقنية بالمبارد، أو بمثاقب GG أو بموسعات peeso.
جعل خط الدخول لفوهة القناة الجذرية مستقيماً والاستكشاف الدقيق للأقنية المتكلسة والبرد بطريقة step-back بشكل دقيق يُجنبنا معظم الانثقابات الجذرية التاجية.
النزف الغزير والمفاجئ، والشعور ببعد الأدوات عن مجرى القناة، وصورة شعاعية وجهية تظهر نفوذ المبرد كلها مؤشرات أولية للانثقاب.
التدبير: يجب تجنَّب اتصال مكان الانثقاب بالميزاب اللثوي. لأنه في كل مرة يحدث هذا الاتصال فإن تطور الآفة ما حول السنية هو أمر محتوم. وبسبب إمكانية تطور آفة ما حول سنية كنتيجة للتداخل الجراحي، فإن معالجة الانثقابات التاجية ستتم المحاولة فيها بداية من داخل السن.
الانثقابات الصغيرة تحشى وتُختم بالأملغم، أو الإسمنت الزجاجي الشاردي أو الكومبوزت أو الـ MTA وأحياناً يتطلب الأمر رفع شريحة لوضع أو إزالة أو تنعيم المادة الترميمية الزائدة، وأحياناً يكون الإصلاح بوضع تاج كامل.
وفي التقارير السريرية، يُطبق معجون هيدروكسيد الكالسيوم في القناة المتعرضة لانثقاب كبير في محاولة لتشكيل جسر متكلس، ثم يتبع بالحشو بالكوتابركا أو الأملغم. وهذا الحاجز المتكلس المجاور لم تُؤكَّد صحة تشكله في التجارب والاختبارات النسيجية.
الإنذار: هذا الانثقاب إنذاره ضعيف لأنه عادةً تظهر آفة حول سنية.
عندما تفشل المعالجة اللبية فإن إزالة الجذر أو التدبير الجراحي أو تطويل التاج أو قلع السن المتورط هو المعالجة البديلة. إذا موقع الانثقاب يمكن إصلاحه جراحياً بترك طوق من العظم بين الانثقاب والارتباط اللثوي فإن إمكانية تطور آفة سينقص بشكل ملحوظ. ولكن تدبير الانثقابات العنقية عادة ما تؤدي إلى جيب حول سني يمتد على الأقل إلى القاعدة الذروية من الانثقاب. والسبب هو أن الارتباط البشري " وهو الأسرع استجابة " سيغزو المنطقة ويتشكل بالتالي ارتباط بشري طويل وضعيف في نفس الوقت.
ولذلك فإن الأسنان ذات الانثقابات التاجية المتوضعة قرب أو عند الارتباط البشري يجب تعزل عنه أو يجب تطويل السن جراحياً حتى يصبح الانثقاب خارجياً.
وهناك انثقابات لا تُصنف حسب موقعها لأنها لا تلزم مكاناً محدداً مثل:

4ً- الانثقاب الشريطي: Strip perforation
الانثقاب الشريطي يحدث بسبب تقليل ثخانة الجدار الجانبي للجذر بالتحضير حتى حصول انثقاب. والسبب الأولي هو الحماس الزائد أثناء تحضير المناطق المتوسطة لبعض الأسنان وخاصة الأرحاء.
تُظهر المقاطع العرضية لمنتصف الجذور أن جدران القناة المقابلة أو المجاورة لمنطقة مفترق الجذور والعظم السنخي بين الجذري هي الجدران الأكثر رقةً والأقل ثخانةً.
( العاج القنوي المواجه لمفترق الجذور يشكل المنطقة الخطرة danger zone (. فالبرد باتجاه المناطق الأكثر كتلةً مع أقل ضغط باتجاه منطقة التجويف أو الانحناء (البرد بعكس الانحناء) سيمنع الإزالة المفرطة لنسج السن.
الأقنية المُدرجة في سياق هذا النمط من الجذور، بشكل خاص الجذور الدهليزية الإنسية للأرحاء العلوية والجذور الإنسية للأرحاء السفلية، تكون عادةً صغيرة ومنحنية. ولذلك من الضروري تحضير هذه الأقنية باستعمال مبارد صغيرة بشكل متقن وبطريقة متعاقبة، وتجنب استعمال الأدوات الكبيرة بالإضافة إلى الأدوات الدوارة (موسعات الـPeeso أو مثاقب الـ GG) في النصف التاجي من القناة وبخاصةً خلال تحضير step-back أو خلال تحضير شكل منفتح نحو الخارج. الاستعمال المفرط لهذه الأدوات يمكن أن يقود إلى انثقاب شريطي في مناطق عُرضة لذلك من جدران الجذر.
يمكن أن تستعمل مبارد H صغيرة (25-20) بشكل كافٍ لتأمين انفتاح النصف التاجي من القناة دون تطبيق ضغط زائد على جدران القناة المجاورة للتجويف (الانخماص). ولكن مبارد هيدستروم تقطع بسرعة وبشكل فعال ولذلك يجب أن يبقى الحذر موجوداً حتى مع تقنيات البرد بعكس الانحناء.
ملاحظة: في الجذور الرقيقة بخاصة في الاتجاه الإنسي الوحشي فإن انفتاح القناة يجب أن يكون متوسطاً لتجنب الانثقاب الشريطي لهذه الجذور.
إذا شعرنا بحدوث الانثقاب الشريطي قبل اكتمال تحضير القناة فيجب أن يُمنع الضرر الأكبر لهذا الخلل. عندما يكون النزف واضحاً في القناة فيجب أن تُحدّد فيما إذا كان قد سُـبِّب بواسطة انثقاب شريطي أو انثقاب ذروي للقناة. وذلك بتجفيف القناة بأقماع ورقية، فإذا توضع النـزف على جانب القمع بشكل طولي فمن المحتمل أن الانثقاب الجذري الجانبي قد حدث، وإذا توضع النزف بشكل أساسي عند ذروة القمع فإن التحضير المفرط والانثقاب عند الذروة قد حدث.
في حال التشخيص بوجود الانـثقاب الشريطي فإن تدبيراته هي نفسها لكل أشكال تدبير الانـثقاب. من الأساسي بأن الانثقاب يجب أن يكون خالٍ من التلوث وأن يُسد مباشرةً، على الرغم من تنوع المواد التي تؤيد ترميم الانثقابات فإن المادة الأكثر ملائمةً لترميم الانـثقابات الجذرية الجانبية يمكن أن تكون معلق هيدروكسيد الكاليسيوم. من الصعب عادةً أن يُختم الانـثقاب الشريطي بإجراءات التكثيف التقليدية، لذلك تُمزج ماءات الكاليسيوم مع مصل فيزيولوجي ملحي أو محلول مخدر موضعي بشكل معجون كثيف وتُحمل إلى القناة بالبوربات أو بمدمجة McSpadden وتُكثف رأساً مقابل الانثقاب الشريطي. ماءات الكاليسيوم ستُنهي النتحة أو النزف وتُشجع على الشفاء مع إمكانية تشكل حاجز متكلس.
مفاتيح النجاح هي:
1- الختم المباشر للانثقاب الذي يحميه من اللعاب والملوثات الأخرى.
2- منع وصول مواد الختم إلى منطقة الرباط ما حول السني.
معجون ماءات الكاليسيوم يجب أن يبقى في القناة لمدة 6-4 أسابيع على الأقل أو حتى زوال الأعراض، عندئذ يُزال المعجون بحذر بواسطة إرواء القناة بغزارة وباستعمال البرد بعكس الانحناء وبضغط بالحد الأدنى مقابل موقع الانثقاب. طبعاً يجب تجنب اختراق الانثقاب عند إزالة المعجون. عندها لن يكون هناك علامة لنـزف أو نتحة في القناة، ويُنصح الإرواء بالمصل الفيزيولوجي المالح أو ببيروكسيد الهيدروجين 3 %. حالما تُنظف القناة تُصبح الحالة جاهزة للحشو، ويُنصح بمعجون القناة الجذري الحاوي على ماءات الكاليسيوم مثل Sealapex أو Calciobiotic. وتُقيَّم الحالة بشكل دوري.
ويجب أن يُركز الانتباه إلى تطور أي آفة ما حول سنية في منطقة المفترق وبخاصةً الأسنان التي لها مشاكل في نسجها الداعمة، وتلك الحالات التي حدث فيها الانثقاب في الثلث التاجي من سطح الجذر. يملك ترميم الانثقاب أفضل إنذار عندما يكون الانـثقاب في مستوى العظم. وهكذا كلما اقترب الانثقاب من الحفرة الفموية كلما كانت الأفعال المتبادلة بينهما أكبر والاتصال أعمق. هذا الاتصال سيتسبب في التخريب ما حول السني والفشل النهائي. ختم الانثقابات وبخاصةً الانثقابات الشريطية يصبح مهماً جداً نظراً لأن أكثر الانثقابات تحدث في منطقة المفترق، التي يرتفع فيها التلوث اللعابي. ولذلك فحص ما حول السن هو شيء إلزامي عند كل فحص دوري من أجل تقييم سلامة الارتباط ما حول السني في منطقة الانثقاب. وحالما تُحشى القناة يجب فوراً وضع ترميم إطباقي صحيح وخالٍ من أي تسرب.
إذا استمرت الأعراض أو كان هناك تخرب ما حول سني في منطقة المفترق فإن الإصلاح الجراحي للانثقاب أو استئصال جزئي للجذر المتورط قد يُمثِّل المحاولة النهائية لتصحيح المشكلة. ولكن الإصلاح الجراحي لانثقابات المفترق له نجاح محدود. فمدخل الآفة والحالة ما حول السنية والوضع الاستراتيجي للسن كلها عوامل مهمة ومعتبرة قبل اللجوء إلى الطريق الجراحي لتصحيح المشكلة. في بعض الحالات الاستئصال الجراحي للجذر أو السن قد يكون مستطباً.
ملاحظة: إن الانثقاب الشريطي في مفترق يؤدي عادة للفشل إذا نفذت المادة الحاشية إلى الرباط حول السني. والوقاية هي الحل لأن هذه النماذج من الانثقابات صعبة الإصلاح جداً.

5ً- إحداث قناة كاذبة (جديدة):
الأسباب والوقاية: الانحراف عن المسار الأصلي للقناة الجذرية وإحداث قناة جديدة هو نمط مبالغ للدرجة، وهي تبدأ بتلك العوامل التي تسبب تلك الدرجة. ولذلك النصائح لمنع تشكل الدرجة ستتبع لتجنب صنع أقنية كاذبة. والسلسلة هي هكذا:
درجة تشكلت والطول العامل فُقد (نَقَص)، والطبيب متلهف لاستعادة هذا الطول، فدفع المبرد بالاتجاه الذروي عُنوةً سيُحدث قناة كاذبة، وإذا استمر الطبيب بهذا الدفع فإن المبرد في آخر الأمر سيخترق سطح الجذر الجانبي.
التدبير والإنذار: يعتمد الإنذار على إمكانية إعادة تحضير القناة الأصلية ومقدار الجزء غير المحضر وغير المحشو من القناة الأصلية.
ما لم يوجد انثقاب، فإن تلك الحالات التي أمكن تحضير وحشو أقنيتها الأصلية لها إنذار مشابه للحالات الروتينية. بالمقابل الحالات التي جزء كبير من القناة الرئيسية لم يُحضر ولم يُحشَ فإن لها إنذار سيئ ويجب أن تُقيَّم بشكل دوري. والفشل يتطلب عادة المداخلة الجراحية.