التعصيب اللبي Pulpal Innervation

dr.Alidr.Ali مدير عام
الأعصاب التي تعصب اللب :
تزوّد أسنان الفكين العلوي و السفلي بالأعصاب من العصب مثلث التوائم و هو العصب القحفي
الخامس يعطي فروعا متعددة تنتهي بعضها في الأسنان و ذلك على النحو التالي :
العصب مثلث التوائم ( فروعه ) :Trigeminal Nerve
1- العصب العيني . Ophthalmic Nerve
2- العصب الفكي العلوي ( حسي ) فروعه :Maxillary Nerve
أ- الجناحي الفكي : تمر أليافه عبر العقدة الجناحية الحنكية و تعصّب قبة الحنك و الحاجزالأنفي . ب- السنخي العلوي الخلفي :يعصّب الأرحاء العلوية باستثناء الجذر الأنسي الدهليزي للرحى الأولى .
ج- تحت الحجاجي : يمر عبر القناة تحت الحجاجيةو يعطي عدة فروع أهمها :
1- السنخي العلوي المتوسط : يعصّب الضواحك و الجذر الأنسي الدهليزي للرحى الأولى العلوية .
2- السنخي العلوي الأمامي : يعصّب القواطع و الأنياب العلوية .
د- الوجني : يعصّب الحجاج و المنطقة الصدغية .
3- العصب الفكي السفلي ( حسي و حركي ) فروعه : Mandibular Nerve
أ- الفروع الحركية : تعصّب العضلات الماضغة ( الصدغية – الماضغة – الجناحية الأنسية – الجناحية الوحشية ) .
ب- الفروع الحسية :
1- المبوقي : يعصّب اللثة الدهليزية للأرحاء السفلية و مخاطية الخد .
2- اللساني : يعصّب اللثة اللسانية للقوس السفلي و مخاطية قاع الفم و الثلثين الأماميين من مخاطية اللسان .
3- السنخي السفلي : يعطي خلال مسيره فروعا تعصّب الأرحاء و الضواحك السفلية و يعطي فروعا رئيسية هي :
أ- الضرسي اللامي : يعصّب العضلة الضرسية اللامية و البطن الأمامي للعضلة ذات البطنين
ب- الذقني : يعصّب اللثة الدهليزية للقواطع و الأنياب و الضواحك السفلية و مخاطية الشفة السفلية .
ج- القاطع : يعصّب القواطع و الأنياب السفلية .
4- الأذني الصدغي : يعصّب الرباط الفكي الصدغي و الأذن الخارجية و جلد الخد والجزء الوحشي من القحف و الغدة النكفية .

1265.imgcache

و بالأضافة للألياف العصبية القادمة من العصب مثلث التوائم يدخل اللب السني أليافا عصبية وديّة Sympathetic Fibersمن العقدة الرقبية العلوية .
توزع الألياف العصبية و أنواعها :

تدخل الأعصاب إلى اللب السني عبر الثقبة الذروية Apical Foramen مترافقة مع الأوعية الدموية و تبدأ بشكل حزم كبيرة تبدأ بالتفرع محيطيا كلما امتدت باتجاه إطباقي عبر مركز اللب و تشكل ضفيرة كبيرة من التفرعات النهائية في المنطقة الفقيرة بالخلايا تحت مصورات العاج الموجودة في الجزء التاجي من السن و تدعى هذه الضفيرة بضفيرة راشكو تحت مصورات العاج Subodontoblastic Plexus of Raschkow .
تتألف الحزم العصبية من محاور مغمدة بغمد النخاعين Myelinated Axonsوأخرى غير مغمدة Unmyelinated Axons بهذا الغمد و تفقد المحاور المغمدة أغمادها أثناء صعودها من الذروة إلى التاج لذلك تزداد المحاور غير المغمدة في الجزء التاجي من السن و تنتهي معظم الحزم العصبية في الضفيرة تحت مصورات العاج كنهايات عصبية حرة Free Nerve Endings و يفقد عدد قليل من المحاور العصبية غطاءها من خلايا شوان و تمر خلال أجسام الخلايا مصورات العاج ( أحيانا تحتل ميزابا على سطح الخلية ) لتدخل إلى
الأقنية العاجية وتقترب من الإستطالات السيتوبلاسمية لمصورات العاج .
تصل الألياف العصبية غالبا إلى منطقة طليعة العاجPredentin و تقل كثيرا في العاج المتمعدن حتى تكاد لا تظهر .
الألياف العصبية النامية التي تقابل حاجزا ما ستتقلص و هذا يفسّر تطوّر ضفيرة راشكوف إلا أن بعض الألياف النامية الواصلة لمنطقة طليعة العاج قد تحاذي فتحات الأقنية العاجية Dentinal Tubules فتمر داخل لمعتها بين جدار القناة و الإستطالة السيتوبلاسمية للخلية مصورة العاج و تشق ذروة الليف العصبي طريقها عبر القناة إلى أن تقابلالسطح العاجي الداخلي للقناة فيحد عند هذه النقطة امتداده و هذا
1266.imgcache

يفسر لماذا توجد الأعصاب داخل القنيوية لمسافات محدودة داخل العاج .
تتألف الحزم العصبية الداخلة إلى اللب السني بشكل أساسي من ألياف حسية واردة Sensory Afferents من العصب مثلث التوائم ( القحفي الخامس ) و فروع وديّة Sympathetic Branches من العقدة الرقبية العلوية و تحتوي كل حزمة على محاور مغمدة ومحاور غير مغمدة
تصنف الألياف العصبية وفقا لوظيفتها و قطرها و سرعة ناقليتها و معظم الألياف في اللب تنتمي لفئتين رئيسيّتين هما : الألياف Aδ و الألياف C و تمتاز كل فئة بصفات خاصة بها .
الألياف Aδ : هي ألياف مغمدة ذات أقطار تتراوح بين (1-5)ميكرومتر و سرعة نقلها(3-15)م/ثا
تتوضع نهاياتها بشكل أساسي في منطقة الإتصال اللبي العاجي ويمتاز الألم الذي تنقله بأنه حاد و واخز
لكن عتبة تنبهها منخفضة نسبيا .
الألياف C : هي ألياف غير مغمدة قطرها بين (4,0-1)ميكرومترو سرعة نقلها(5,0-2)م/ثا تنتشر نهاياتها في كامل اللب والألم الذي تنقله أقل احتمالا من الألم الذي تنقله الألياف Aδ أما عتبة تنبهها فهي مرتفعة نسبيا ويترافق تنبهها عادة مع أذية النسيج .
أظهرت الدراسات أن الألياف A أكثر استثارية من الألياف C عند تنبيهها بمنبهStimuli مثل الحرارة _ البرودة أو تطبيق تيارات هواء على عاج مكشوف , على كل حال إذا طبقت الحرارة لفترة كافية بحيث تزيد درجة حرارة الحد اللبي العاجي لعدة درجات مئوية فإن الألياف C قد تستجيب خاصة إذا سببت الحرارة أذية .
أظهرت دراسات أخرى أن انخفاض الجريان الدموي اللبي الناتج عن تنبيه الألياف الودية تقود إلى نتائج لبية في تخميد Depressاستثارية الألياف اللبية A , استثارية الألياف C أقل تأثرا من الألياف A
بانخفاض الجريان الدموي.
يوصل الفاحص اللبي الكهربائي تيارا كافيا ليتغلب على مقاومة الميناء و العاج و ينبه الألياف Aδ في منطقة الحد اللبي العاجي .
الألياف C لا تستجيب للفاحص اللبي التقليدي لأنها تحتاج لتيار أعلى لتنبيهها.
من الفائدة السريرية الأخذ بعين الإعتبار الدليل بأن الألياف العصبية للب مقاومة نسبيا للانحلال Necrosis و هذا يعزى بوضوح إلى الحقيقة بأن الحزم العصبية بشكل عام أكثر مقاومة للانحلال الذاتي , وحتى في الألباب المتنكسة تستطيع الألياف العصبية الإستجابة للتنبيهStimulation وقد يكون ذلك بسبب أن الألياف C تبقى قابلة للاستثارةExcitable حتى بعد تعديل الجريان الدموي في اللب المصاب حيث أن الألياف C أكثر قدرة على المحافظة على كمالها الوظيفي بوجود نقص الأكسجة Hypoxia.
وقد يساعد ذلك على تفسير لماذا يحدث استعمال الأدوات في الأقنية الجذرية للألباب الميتةNonvital بشكل واضح ألما أحيانا .
بالإضافة للأعصاب الحسية تظهر الألياف الودية من العقدة الرقبية العلوية مع الأوعية الدموية .
في الأسنان البالغة تحيط الألياف الودية من الضفيرة بالشرينات و عند التنبيه تسبب هذه الألياف تقبض الشرينات محدثة نقصا في الجريان الدموي .
وجدت الألياف الودية أيضا متوضعة بشكل مستقل عن الأوعية الدموية في منطقة الخلايا مصورات العاج و يعتقد أن هذه النهايات العصبية ذات علاقة بتنظيم تشكيل العاج .
تأثير المنبهات داخليا و خارجيا على الأعصاب اللبية :
الكثير من المنبهات قد تستدعي استجابة مؤلمة عند تطبيقها على العاج وهي تشمل عددا منها مرتبطا بالممارسة السنية السريرية مثل التغيرات الحرارية من بخاخ الماء و الهواء التماس الميكانيكي بواسطة
المسبر أو السنبلة و التجفيف بواسطة القطن أو تيار الهواء .
العاج ليس متحد الحساسيةSensitive فهو على سبيل المثال أكثر حساسية عند الالتقاء المينائي
العاجي وهو شديد الحساسية بالقرب من اللب وفوق ذلك تزداد حساسيته عندما تدعم بلب مصاب
بالتهاب .
هناك ثلاث آليات قد تفسر حساسية العاجDentin Sensivity و هي :
-1يحتوي العاج على نهايات عصبية تستجيب عند تنبيهه .
-2 تعمل الخلايا مصورات العاج كمستقبلاتReceptorsو تتصل مع الأعصاب اللبية .
-3 طبيعة الأقنية العاجية تسمح بحركة السائل التي تحدث في الأقنية عند تطبيق منبه ما و تسجل هذه الحركة من قبل النهايات العصبية اللبية القريبة من العاج .
النظرية الأولى :
لا يوجد جدال بأن اللب السني معصّبInnervated بشكل جيد خاصة تحت الخلايا مصورات العاج ( ضفيرة راشكو ) كما لا يوجد جدال بأن بعض الأعصاب تعبر لمسافة قصيرة داخل الأقنية العاجية في الأسنان البشرية .
لقد درس أحد الباحثين توزّع و تنظيم الألياف العصبية في منطقة الحد اللبي العاجي في الأسنان البشرية وعلى أساس توضعها و نموذج تفرّعها وصف عدّة نماذج للنهايات العصبية ,حيث وجد أليافا بسيطةSimple Fibers تنطلق من الضفيرة العصبية تحت مصورات العاج إلى طبقة مصورات العاج لكنها لا تصل إلى طليعة العاج هذه الألياف تنتهي في الفراغات خارج الخلوية Extracellular Spacesفي المنطقة الغنية بالخلايا أو في المنطقة الفقيرة بالخلايا أو في طبقة مصورات العاج .
وتمتد ألياف أخرى إلى داخل طليعة العاج و تسير بشكل مستقيم أو حلزونيSpiral عبر الأقنية العاجية بالاتحاد مع استطالة خلية مصورة للعاج . معظم هذه الألياف داخل القنيوية تمتد داخل الأقنية العاجية لبضعة ميكرونات فقط لكن بعضها ينتهي إلى مسافة 100 ميكرون تقريبا .
هناك أيضا أليافا معقدةComplex Fibers تصل إلى طليعة العاج و تتفرع بشكل غزير و
المنطقة المغطاة بمثل هذه النهايات المعقدة تصل إلى آلاف الميكرونات المربعة .
و يرد هنا سؤال فيما إذا كانت هذه الأعصاب داخل القنيويةIntratubular Nerves ذات دور في حساسية العاج .
لا يوجد أي دليل مرض بوجود أعصاب في العاج الخارجي الشهير بالحساسية العظمى . و قد أظهرت
الدراسات المتطورة أن ضفيرة راشكو و الأعصاب داخل القنيوية لا تنشأ إلا بعد فترة من بزوغ السن Tooth Eruption ومع ذلك فإن الأسنان حديثة البزوغ تكون حسّاسة أيضا . بالإضافة إلى أن تطبيق التخدير الموضعيLocal Anesthetics أو نترات الفضة ( مرسّب للبروتين ) لا تلغي الحساسية العاجية , كما أن العوامل الدوائية التي تسبب ألما عند تطبيقها على الجلد لا تفعل ذلك عند تطبيقها على العاج .
المميزات النسيجية للأعصاب داخل القنيوية خاصّة محتوياتها من المتقدراتMetochondria و الحويصلات المجهرية المتعددة Microvesicles قد تشير إلى أن الأعصاب بشكل ما تسيطر على فاعليةActivity الخلايا مصورات العاج أكثر من مراقبة أي تغيّر في البيئة المحيطة .
كل ما يمكن قوله في الوقت الراهن أنه يوجد بعض الأعصاب داخل بعض الأقنية في العاج الداخلي لكن حساسية العاج لا تعتمد فقط على تنبيه مثل هذه النهايات العصبية .
النظرية الثانية :
تعتمد هذه النظرية على اعتبار الخلية مصورة العاج خلية مستقبلة .
إن منشأ الخلايا مصورات العاج من العرف العصبيNeural Crest يثبت احتمال إحساسها و بثّها للسيالة العصبيةImpulse لكن ما كان مفقودا هو توضيح العلاقة المشبكيةSynaptic Relationship بين الخلية مصورة العاج و الأعصاب اللبية .
إن العلاقة التشريحية بين استطالة الخلية مصورة العاج و النهايات العصبية داخل القنيوية قد درست من
قبل العديد من الباحثين وقد ظهر أن هذه الألياف تتوضع ضمن ثلم أو ميزاب على طول سطح استطالة
الخلية مصورة العاج . تلتف الألياف العصبية حول الاستطالة مثل مثقب الفلين Corkscrew حتى أطرافها النهائية . الغشاء الخلوي لاستطالات مصورات العاج متقارب جدا من الليف العصبي و يسيران بشكل متواز تقريبا على امتداد تقاربهما .
رغم أنه قد يكون مغريا التمعّن بالارتباط الوظيفي بين الخلايا مصورات العاج و المحاور العصبية المرافقة
لها و بالدور الذي تلعبانه معا في الحساسية العاجية إلا أنه ينقص الأدلة على ذلك .
إذا كانت الخلية مصورة العاج تعمل كخلية مستقبلة فإنها سترتبط بمشبكSynapse مع الليف العصبي المجاور و على أي حال فإنه لم يمكن إيجاد أي اتصالات مشبكية يمكن أن تصل وظيفيا الخلية المصورة للعاج و الألياف العصبية معا .
مع اعتبار الخصائص الغشائية للخلية مصورة العاج فقد سجّل بأن كمون الغشاءMembrane Potential لها منخفض و أن الخلية لا تستجيب للتنبيه الكهربائي و هذا يظهر أن الخلية مصورة العاج لا تملك خصائص خلية قابلة للاستثارةExcitable Cell و علاوة على ذلك فإن حساسية العاج لا تقل بتمزق طبقة مصورات العاج .
النظرية الثالثة (نظرية برانستروم ) :
تشير البراهين إلى أن حركة السائل في الأقنية العاجية هي الحدث الأساسي في إيقاظ الألم ، و يظهر الآن أن المنبهات المنتجة للألم مثل الحرارة و البرودة و تيارات الهواء و السبر بواسطة رأس فاحص ما تملك في العادة احتمالا بتحريك السائل في الأقنية .
تساعد هذه النظرية في تفسير كيف تترجم حركة السائل في الأقنية العاجية إلى إشارات كهربائية Electrical Signals بواسطة المستقبلات الحسية المتوضعة في اللب .
في تجارب على البشر أحدث التطبيق الموجز للحرارة أو البرودة على السطح الخارجي لضاحك استجابة مؤلمة قبل أن تحدث الحرارة أو البرودة تغيرا في الحرارة يملك القدرة على تفعيل المستقبلات الحسية في اللب .
الفترة الزمنية للألم الناتج قصيرة جدا ( 1-2 ثانية ) .
الانتشار الحراريThermal Diffusivity في العاج منخفض نسبيا و مع ذلك فإن استجابة السن للمنبهات الحرارية سريعة وغالبا في أقل من ثانية و تقترح البراهين بأن التنبيه الحراري للسن ينتج حركة سريعة للسائل في الأقنية العاجية والذي يحدث تشوهاDeformation في النهايات العصبية الحسية في اللب .
الحرارة ستمددExpand السائل في الأقنية و تسبب تدفقه باتجاه اللب بينما تسبب البرودة تقلصContract السائل محدثة تدفقا نحو الخارج .
بالنتيجة فإن الحركة السريعة للسائل عبر الغشاء الخلوي للمستقبل الحسي يفعّل المستقبل .
كل الخلايا العصبية تملك أقنية غشائيةMembran Channels تمر عبرها الشوارد المشحونة وإذا كان هذا التيارCurrent المتدفق كبيرا بشكل كاف فإنه يتمكن من تنبيه الخلية ويسبب نقل السيالات العصبية إلى الدماغ .
بعض الأقنية تتفعل بالجهد الكهربائي وبعضها بوسائط كيميائية وبعضها بواسطة الضغط الميكانيكي
في حالة الألياف العصبية اللبية التي تتفعل بواسطة القوى الحركية المائيةHydrodynamic Forces يزيد الضغط من تدفق شوارد الصوديوم و البوتاسيوم عبر الأقنية المفعلة بالضغط و بهذا تبدأ الكمونات المولدةGenerator Potentials . - تشرح النظريات الثلاثة السابقة طرق تأثير المنبهات الخارجية على الأعصاب اللبية و لكن التغيرات الحاصلة ضمن اللب تؤثر أيضا على الأعصاب اللبية و تتأثر بها وفق آليات محددة يمكن تلخيصها بما يلي :
الآلية الأكثر انتشارا في تنظيم الجريان الدموي اللبي هي النظرية ذات العنصر العصبي .
إن تنبيه الألياف العصبية الودية يسبب تقلصا وعائيا لبياPulpal Vasoconstriction ناتجا عن تفعيل المستقبلات ألفاα .
تملك الألياف العصبية الحسية المسؤولة عن الحس السني تأثيرا عميقا على الدوران اللبي حيث تحتوي هذه
الألياف على ببتيدات ذات تأثير وعائي و تتحرر هذه الببتيدات العصبيةNeuropeptides من
النهايات العصبية اللبية كاستجابة لفعالية الألياف الواردة و هكذا فإن تسريب هذه الببتيدات العصبية أو تنبيه السن يحدث زيادة طويلة الأمد نسبيا في الجريان الدموي اللبي .
قد يعمل تحرير الببتيدات العصبية بطريقة معاكسة حيث يسبب استرخاءRelaxation العضلات الملساء الوعائية و بهذا يزداد التدفق الدموي .
أشارت الدراسات الحديثة أن الأعصاب الحسية تلعب دورا هاما في ردود الأفعال على الالتهاب اللبي فمن المعروف جيدا أن تنبيه الأعصاب الحسية اللبية يسبب توسعا وعائياVasodilation و زيادة في النفوذية الوعائيةVascular Permeability و يشار إلى ذلك غالبا بالالتهاب عصبي المنشأ .
إضافة لذلك فقدأشارت الدراسات الحديثة أن تحرير الببتيدات العصبية من النهايات العصبية الحسية المحيطية قد يؤثر بشكل مباشر على النسيج الهدف عن طريق تنبيه الانجذاب الكيميائيChemotaxis للكريات البيضاء و تنظيم تحرير الوسائط الالتهابيةInflammatory Mediators من بالعات الكبير و الخلايا اللمفاوية و أيضا بزيادة تكاثرProliferation مصورات الليف و أكثر من ذلك يسبب استمرار تنبيه السن زيادة انسلالEmigration الكريات البيضاء خارج الأوعية الدموية باتجاه النسيج .
وهكذا يبدو أن الببتيدات العصبية الحسية ليست جزءا من ردود الفعل الوعائية فقط و إنما تؤثر أيضا على انسلال الكريات البيضاء و العمليات المناعية و التكاثر و بذلك ينجح الترميم و الإصلاح بعد الإصابة اللبية .
الألم اللبي ( آلية حدوثه - مساره – طبيعته – صفاته ) :
اللب عضو حسي قادر على نقل المعلومات من مستقبلاته الحسية إلى الجهاز العصبي المركزي و بغض النظر عن طبيعة المنبهات الحسية ( تغيرات حرارية – تشوهات آلية – إصابة في النسيج ) فإن جميع السيالات الواردة من اللب تنتج إحساسا بالألم .