داء المثقبيات الامريكي أو داء شاغاس Chagas' disease

dr.Hazem

داء المثقبيات الامريكي أو داء شاغاس
Chagas' disease

تسببه المثقبيات الكروزية T.cruzi و يتم انتقال الخمج عن طريق براز الفسفس Triatoma وقد بلغ عدد المصابين به 12 مليون عام 2003
الشكل :
توجد المثقبيات الكروزية بشكلين عند الإنسان هما :
• الشكل عديم السوط الذي يغزو الجملة الشبكية البطانية و الألياف العضلية المخططة القلبية خاصة وهو يشبه من حيث الشكل الشكل عديم السوط للليشمانية و هي تختلف عن المثقبيات الإفريقية بامتلاكها لهذا الشكل
• الشكل المثقبي الذي يتواجد في الدم المحيطي , ويبلغ طوله 20 مكرون وهو يأخذ شكل حرف C ويكون الغشاء المتموج قليل الوضوح مقارنة مع الغامبية أما منشأ الحركة فيكون ضخما و يتوضع في النهاية الخلفية

شكل ترسيمي للمثقبية الكروزية

أما عند الحشرة فتأخذ المثقبيات الكروزية شكل الشعرورة ( الذي يوجد في المزارع أيضا ) و الشكل أمامي السوط .
دورة الحياة :
يشمل مستودع الطفيلي الإنسان و الحيوانات الأهلية ( كالقطط و الكلاب و الفئران و الجرذان و الأرانب ... ) و المتوحشة ( الثدييات و القوارض و الخفافيش )
تمتص الحشرة المثقبيات الموجودة في دم المريض أثناء تناول وجبتها الدموية فتدخل المثقبيات إلى الحشرة وتتطور في جهازها الهضمي و تتكاثر وتتعرض لتغيرات شكلية منها الشعرورة حتى تصل إلى الغدد اللعابية حيث تأخذ الشكل المثقبي الخامج الذي يخرج مع براز الفسفس وتستغرق هذه الدورة حوالي 20 يوم
تنتقل العدوى للإنسان السليم عن طريق لدغ الفسفس الذي يلدغ في الوجه ثم يدور 180 º م ويتبرز في مكان اللدغة و قد تتبرز على الملتحمة في بعض الحالات
ويؤدي حك وفرك مكان اللدغة لدخول المثقبيات من مكان اللدغة أو عبر الملتحمة التي تخترقها المثقبيات بشكل فاعل وتدخل هذه المثقبيات الخلايا في مكان الدخول و تتحول ضمنها للشكل عديم السوط الذي يتكاثر ضمن الخلية ثم يتحول للشكل المثقبي وعندما تتمزق الخلية تدخل الأشكال المثقبية للدم وتنتقل إلى الأعضاء البعيدة كالعضلة القلبية و الجهاز الهضمي بشكل خاص حيث تتحول للشكل عديم السوط ضمن خلاياها وهو يتكاثر بالانشطار الثنائي ثم يتحول عدد منها للشكل المثقبي تدخل الدوران بعد تمزق الخلية
ومن الطرق الأخرى لانتقال الخمج : عبر المشيمة من الأم الى الجنين و نقل الدم و نقل وزرع الأعضاء

دورة حياة المثقبية الكروزية
التوزع الجغرافي :
يوجد داء شاغاز في أمريكا من تكساس و حتى الأرجنتين و المناطق المفرطة التوطن هي البرازيل و الاورغواي و بوليفيا و البارغواي و الأرجنتين
الإمراض :
بعد دخول المثقبيات مكان اللدغة يحدث التهاب موضعي تساهم فيه المعتدلات و اللمفاويات يسمى بالورم الشاغاسي ثم تدخل المثقبيات الأوعية و النسج اللمفية فتتضخم العقد اللمفية و الطحال و الكبد
أما في الملتحمة فيحدث التهاب ملتحمة وذمي حاد مع ارتشاح الكريات البيض عديدة النوى
ثم تصاب الألياف العضلية المخططة القلبية خاصة و حزمة هيس His' bundle وتتطور الإصابة نحو تخرب الخلية العضلية القلبية و في الإصابة المزمنة يتضخم القلب و تتوسع البطينات ويصبح جدارها رقيقا مما يؤهب لحدوث أمهات دم
وفي جهاز الهضم تصاب ضفيرة اورباخ العصبية الموجودة في الطبقة العضلية مما يؤدي لحدوث المري العرطل و القولون العرطل
سريريا :
هناك شكلان حاد ومزمن
1- الشكل الحاد ( يشكل 3 % من الحالات ) وهو يشاهد خاصة لدى الأطفال:
- الحضانة : تتراوح بين 5 – 20 يوم ( أسبوع وسطيا )
- الإصابة الأولية : إذا كان مكان الدخول عبر الملتحمة تحدث علامة رومانا Romana وهي وذمة تصيب الجفنين وحيدة الجانب غير مؤلمة لونها أحمر بنفسجي يمكن أن تؤدي لإغلاق العين وهي تترافق مع التهاب ملتحمة و ضخامة العقد اللمفية المجاورة
- و إذا كان مكان الدخول عبر الجلد تتشكل عقيدة حمراء قاسية في مكان اللدغ وهي تسمى الورم الشاغاسي Chagoma .
- طور المرض :
1- الحمى و هي تظهر بشكل مبكر وتكون متقطعة وغير منتظمة وتتراوح بين 38 – 39 º م ويمكن أن تستمر الحمى الخفيفة عدة اشهر و تتدهور الحالة العامة للمريض
2- الإصابة القلبية : وتتظاهر بآلام صدرية و ضيق نفس جهدي و اضطراب نظم القلب ( تسرع أو بطء ) وتسبق التبدلات في تخطيط الفلب الكهربي ( كاضطراب عود الاستقطاب و اضطرابات النقل ) العلامات السريرية
3- الوذمات : وهي تصيب الوجه خاصة فيأخذ شكلا منتفخا
4- الأعراض الأخرى : ضخامة عقد لمفية – ضخامة طحال و ضخامة كبد - التهاب معدة وأمعاء – التهاب دماغ و سحايا – قصور درق مع ضخامتها
التطور :
سليم عادة و لكن تحدث الوفاة أحيانا لدى الأطفال الذين تقل أعمارهم عن السنتين يالاختلاطات القلبية ( 2 % فقط من الحالات ) أو العصبية ( 50 % من الحالات )
ويتحول المرض في نسبة قليلة من المرضى نحو الشكل المزمن
.2- الشكل المزمن :
وهو يحدث بعد فترة كمون طويلة تستغرق أشهر أو سنوات ويتظاهر بــ :
1- الاضطرابات القلبية : يحدث خفقان و آلام صدرية و اضطراب نظم القلب وخوارج انقباض و قصور قلب مع ضخامة في البطين الأيسر أو ضخامة شاملة لكل القلب
يمكن أن تنجم الوفاة عن حدوث توقف انقباض القلب Asystole أو نتيجة حادث خثري صمي
2- الإصابة الهضمية : وتشاهد الأعضاء العرطلة أو توسع في الأنبوب الهضمي و أكثرها شيوعا المري العرطل الذي يتظاهر بصعوبة تناول الأطعمة الصلبة و القولون العرطل الذي يتظاهر بإمساك شديد مزمن و انحشار برازي impaction وهي تشاهد خاصة في البرازيل .
التشخيص :
1- التشخيص المصلي :
ويعتمد على معايرة الأضداد النوعية من نمط IgM بطريقة التألق المناعي اللا مباشر وهو الطريقة المفضلة أو بواسطة التراص الدموي اللامباشر أو الاليزا
2-التشخيص الطفيلي :
وهو يطبق في الأشكال الحادة ويتم في :
o البحث عن المثقبيات قبل وبعد التلوين بطريقة غيمزا في اللطاخة الدموية الرقيقة او القطرة الكثيفة الملونة
o الزرع على وسط NNN
o التشخيص الثوائي Xenodiagnosis : وفيه نجعل الحوراء السليمة للفسفس تلدغ الشخص المصاب ثم تحفظ الحشرة لمدة 15 – 30 يوم بدرجة حرارة 20- 25 º م وبعدها نفحص براز الحشرة للبحث عن المثقبيات وهو يفيد في تشخيص الشكل المزمن للمرض .
3- كشف مستضد المثقبيات الكروزية في البول
4- وحديثا استخدم الــ PCR في التشخيص
المعالجة : وهي تفيد في الشكل الحاد إذ تنقص عدد الوفيات ويمكن إعطاء :
- الـ Nifurtimox ( Lampit ®) بجرعة 8 – 10 ملغ / كغ / اليوم مقسمة على 3 جرعات بالفم لمدة 4 أشهر أو
- -الـ ( Benznidazole ( Radanil® بجرعة 5 – 10 ملغ / كغ / اليوم مقسمة على جرعتين بالفم لمدة شهر
الوقاية : إضافة بنفسجية الجنسيان بتركيز 1 / 4000 للدم قبل نقله بمنع انتقال المثقبيات بواسطته