المقبضات الوعائية

استعمالاتها العامة:
1- في أمراض العين: لتخفيف الضغط داخل كرة العين، ترتخي العضلات وتتوسع الحدقة ويستعمل الابينفرين بالخاصة لمعالجة الـ Glaucoma.
2- لإحداث تقبض وعائي موضعي لإزالة احتقان أغشية الأنف مؤقتاً بالتنقيط، بالارذاذ أو حتى عن طريق الفم.
3- يستعمل كمقبض وعائي في حالات هبوط الضغط أو الصدمة، في الصدمة الناتجة عن هبوط الضغط الشرياني وظهور علائم فقر دم في النسج.
تستعمل هذه الأدوية في حال الصدمة لتحقيق ثلاثة أهداف:
أ- تقبض الأوعية الشعرية وبالتالي تتقيض محتوى الأوردة من الدم وتوفيره للأعضاء المهمة في الجسم.
ب- توسيع الأوعية الدموية في الأعضاء لتخفيض مقاومتها، ولتزيد من تروية الدم الشرياني لهذه الأعضاء.
ج- تحسين تقلص العضلة القلبية، ويمكن الإشارة هنا إلى أن المركبات الطبيعية أو المصنعة لهذه المجموعة تقوم بالوظيفة المطلوبة نفسها.
4- في حالات التحسس:
يعد الـ Epinephrine, Ephedrine أكثر هذه المواد فائدة في تحديد فعل الهيستامين والمواد الأخرى التي ترافق حالات التحسس.

5- في توسيع القصبات: يسبب الـEphedrine عن طريق الفم الـ Epinephrine استنشاقاً توسع القصبات المتشنجة بصورة مباشرة، يترافق هذا التوسع بتجفاف.
6- تنبيه المراكز العصبية المركزية: استعملت الادرنالينيات منذ القدم لتنبيه المراكز العصبية المركزية، فاستعملت لإبعاد حس التعب والنعاس وقلة النشاط كما دخلت حديثاً في الأدوية المخففة للوزن (للتأثيرات نفسها).
7- في السيطرة على ترفع الضغط الدموي: يستعمل لهذا الغرض الأدوية من هذه المجموعة التي تنبه مستقبلات α2 لتخفيض الضغط الدموي بآلية ليست واضحة، لكن ما يظهر نتيجة استعمالها هو توسع وعائي مترافق بنقص في مقدار التدفق الدموي للقلب.

- هناك عدة فوائد من إضافة مقبضات الأوعية:
1- تنقص من سمية المخدرات الموضعية لأنها تؤخر امتصاصها.
2- تنقص السمية أيضاً لأنها تقلل كمية المخدر المستعمل بسبب أنها تقلل من ارتشاح المخدر.
3- تؤدي إلى إطالة زمن التخدير.
4- تزيد من فعالية المخدر.
ومن الملاحظ أن هناك مبالغات وعدم حتمية في اتهام هذه المقبضات بحدوث بعض المشاكل والسبب يعود إلى الجهل بآلية عملها وشروط استعمالها. ومما هو جدير بالذكر أن أي مخدر موضعي سوف لن يكون فعالاً بدون إضافة مقبض وعائي، باستثناء بعض المخدرات الموضعية التي تتمتع بصفة مقبضة للأوعية ولكن بدرجة خفيفة مثال ذلك (PRILOCAINE والـ MEPIVACAINE).
ROTTER و BENNET قاما بتجربة وهي حقن مواد سامة تحت الجلد للفئران فوجد أنها ماتت جميعاً عندما تم حقن هذه السموم بدون مقبض وعائي وأن عدد كبير من هذه الفئران قد عاش عندما أشرك مقبض وعائي مع هذه السموم، وهذا ما يسمح بإعطاء كمية أكبر من المادة المخدرة عندما يكون مقبض وعائي مشترك فيها.
من جهة أخرى فإن المقبضات الوعائية تؤدي إلى تباطؤ الدوران موضعياً في منطقة العمل الجراحي مما يعود بالفائدة:
1- إلى قلة النزف في منطقة العمل الجراحي.
2- وأهم من ذلك هو التقليل من خطر حدوث BACTERTEMI (تجرثم الدم) لذلك فهي مستطبة عند الأشخاص المصابين بمرض قلبي ويمكن حدوث مرض أوسلر لديهم (التهاب شغاف القلب).

- أنواع مقبضات الأوعية:
هناك العديد من مقبضات الأوعية وسوف نقتصر على أكثرها استعمالاً في مجال طب الأسنان:
- هناك مجموعة الـ CATÉCHOLAMINES وهي هرمونات لب الكظر أو مسيلاتها التركيبية هناك الأدرينالين ـ النور أدرينالين ـ الكوربادرين CORBADRIN وهذه المركبات الثلاثة تشكل تقريباً أغلب الأنواع المستعملة من المخدرات الموضعية في السوق الفرنسية قيما يتعلق بطب الأسنان.
هناك الهرمونات العصبية ـ النخامية أهمها
الـ VASO-PRESSINES ومثال عليها FÉLYPRESSINE.

1- الأدرينالين (EPINÉPHRINE):
يتحرر من لب الكظر وهو يشكل جزء من مجموعةالـ CATÉCHOLAMINE والتي هي تعتبر من مقلدات الودي.
يستعمل الأدرينالين بتركيز 100000/1 وهو يمتلك فعالية وتأثير تجاه المستقبلات α وβ وهو يؤدي إلى تقبض وعائي موضعي وذلك بسبب وجود مستقبلات α في مستوى الشرينيات والأوعية الشعرية في الغشاء المخاطي.
إن تركيز الأدرينالين على المستقبلات β يؤدي إلى توسيع وعائي في أوعية العضلات المخططة وكذلك ارتفاع في النظم والسعة للتقلصات العضلية القلبية.
يعتبر الأدرينالين من أقوى محرضات α وبالواقع يجب استعمال كمية النور أدرينالين بتركيز أكبر بثلاثة مرات للحصول على نفس التأثير للأدرينالين على المستقبلات α وكمية من الكوربادرين بتركيز أكثر خمسة مرات للحصول على نفس التأثير للأدرينالين هذه المستقبلات.
عند حقن الأدرينالين فإنه يُحدث مباشرةً تقبض وعائي ثم بالتدريج يزول فعل الأدرينالين وبالتالي تنشيط مستقبلات β مما يؤدي إلى توسع وعائي بعد ذلك.
- سمية الأدرينالين:
إن الجرعات المستعملة في طب الأسنان غالباً ليس لها تأثير يذكر سوى على الشريينات الموجودة في منطقة الحقن. مع ذلك فإن الحقن داخل الأوعية أو استعمال جرعات عالية من الأدرينالين يؤدي إلى تسرع في القلب وارتفاع في التوتر الشرياني وخوارج انقباض (PALPYTATION)...إلخ وفي حالات نادرة يحدث ارتجاف بطيني بسبب التأثير المباشر على العضلة القلبية.
إن التأثيرات العامة التي يحدثها الأدرينالين تكون ذات مدة قصيرة وتحدث فقط خلال ارتفاع نسبة الأدرينالين بالدم.
ومما هو جدير بالذكر الأدرينالين يؤدي إلى زيادة السكر في الدم ولكن بصورة سريعة وعابرة (بسبب تحرر الغليكوجين في الكبد).
كما تحرض عملية تحول هذا المركب إلى سكر فهي إضافة إلى تثبيط إفراز الأنسولين من خلايا β في البنكرياس. وبعملية مماثلة تؤثر هذه المواد على مدخرات الدسم في الجسم مسببة زيادة كمية الدسم الحر في الدم وبنفس الآلية أيضاً بنقص تصنع الكولسترول بينما يزداد استهلاك الأوكسجين.
بالنسبة لمحاذير استعمال الأدرينالين هناك كما ذكرت عدة اتهامات بدون مبرر وبعد القيام بدراسة لأهم المراجع العالمية والإحصائيات تبين:
- إن كثيراً من الحوادث السمية كانت تعزى إلى التركيز المرتفع الذي كان مستعملاً منذ عشرات السنين (25-39 سنة) والآن قد عدلت هذه التراكيز وأصبح الآن تركيز الأدرينالين مناسباً وجيداً 50000/1 إلى 200000/1.
- كما ذكرت أيضاً أن إضافة الأدرينالين لا تحدث إلا نادراً ارتفاع طفيف في التوتر الشرياني مع تسرع قلب وقد دلت التجارب أن الإفراز الداخلي المنشأ للأدرينالين هو المسؤول عن معظم التأثيرات المزعجة غير المرغوب فيها.
* Matarhty قام بتجربة وهي القيام بحقن:
- محاليل مخدرة تحتوي على الأدرينالين.
- محاليل مخدرة لا تحتوي على الأدرينالين.
- محاليل فيزيولوجية بدون مخدر ولا أدرينالين.
- أشخاص شاهد والحقن بدون حقن.
فوجد أن الضغط الشرياني عند كل هؤلاء الأشخاص لم يتغير.
من ذلك نستنتج أنه يمكن استعمال المحاليل المخدرة مع أدرينالين ولكن بشروط:
1- عمل تحضير نفسي أو دوائي مهدئ للمريض.
2- إنجاز الحقن ببطئ (1 ملم خلال دقيقة)... (طبعاً بالغ بذلك).
3- سحب المحقنة قبل الحقن لتجنب الدخول في الأوعية وحقن الأدرينالين فيها.
4- استعمال الأسلوب الملائم للحقن حسب المنطقة والمريض....
مع ذلك يمكن أن نتجنب استعمال الأدرينالين في الحالات التالية:
- ارتفاع التوتر الشرياني.
- فرط نشاط الدرق.
- ارتفاع سكر الدم والسكري.
- في داء كوشينغ وفي حالات ارتفاع نسبة الكورتيزون في الدم.
- عند الأشخاص الذين يتناولون مثبطات الخميرة مونو بأمينو ـ أكسيداز.
- عند الأشخاص الذين يتناولون TRICYCLIQUES.
- عند الأشخاص المصابين بالربو ← (البعض يقوم بإعطائهم).
- عند الأشخاص المعرضين للمعالجة بالأشعة.
- عند الأشخاص المصابين بالشقيقة.
- عند الأشخاص غير متوازنين من الناحية العصبية الإنباتية.
- لا يستعمل الأدرينالين مع غازات التخدير العام (ETHRAN – HALOTAN).
- عند الأشخاص المصابين بالشرايين القلبية التاجية.
- في داء باركينسون.

2- النور أدرينالين أو NOR-ÉPINÉPHRINE أو LEVARTÉRENOL:
يتصنع أيضاً في غدة لب الكظر ولكن بكمية أقل من الأدرينالين وهو يختلف عنه بكونه ذو تأثير عام مختلف وهو يؤثر فقط على المستقبلات α.
- يحدث تقبض وعائي لأوعية الجلد والأغشية المخاطية والعضلات المخططة ويؤدي إلى ارتفاع في الضغط الشرياني يتجاوز 30 إلى 70% من ذلك المحدث مع الأدرينالين.
- يؤدي إلى انخفاض في المعدل DÉDIT الشرياني الدماغي بنحو 10% بينما يزيدها الأدرينالين بنسبة 20%.
- يؤدي إلى ارتفاع كبير في التوتر الشرياني أكثر من الأدرينالين وهو أقل تأثيراً على الجملة العصبية يؤدي لارتفاع في المعدل الشرياني التاجي ويزيد بصورة أقل من سرعة القلب وله تأثير أقل على العضلة القلبية.
وقد اقترح من قبل العديد كبديل للأدرينالين بسبب تأثيراته الجانبية الأقل من الأدرينالين ولكن يمكن أن نطرح السؤال التالي:
أليس من الأفضل أن يحدث الأدرينالين تسرع في القلب الذي يعتبر أكثر طمأنينة من ارتفاع التوتر الشرياني المحدث بوساطة النور أدرينالين.
إن التأثير الموضعي المقبض للأوعية للنور أدرينالين هو أقل منه مع الأدرينالين ولكن يستمر لزمن أطول ولا يحدث توسع وعائي تالي كما هو الحال مع الأدرينالين، مع ذلك يجب أن نخشى فقر دم الموضعي الطويل للنسج الذي في الواقع يخلف تموت موضعي محتمل الحدوث في منطقة الحقن بعض المؤلفين أيضاً النور أدرينالين بإحداث العديد من التهاب السنخ.
- يستعمل الأدرينالين 30000/1 وينصح البعض بإجراء الحقنات الموضعية بأمكنة متباعدة نوعاً ما لتجنب فقر الدم الموضعي.

- الكوربادرين CORBADRINE:
وهو عبارة عن أمين (AMINE) مقلد للودي ومجاور للأدرينالين والنور أدرينالين من وجهة النظر الكيماوية والصيدلانية فهو مقبض وعائي أقل تأثيراً من الأدرينالين مع تأثيرات جانبية عامة أقل أيضاً وهو يؤثر على المستقبلات α وβ ويستعمل بتركيز 10000/1 تقريباً.

- الفيليبريسين FÉLYPRESSINE:
وهو من الهرمونات العصبية النخامية التي اقترح حديثاً لاستعمالها كمقبضات وعائية. يفرز من الفص الخلفي للغدة النخامية.
إن الفعل المقبض للأوعية لهذا المركب هو أقل منه مع الأدرينالين ولكن يستمر لفترة أطول ولا يبدأ بصورة فعالة إلا بعد 10-20 دقيقة أما بالنسبة للأدرينالين فيبدأ مباشرة ويعتبر هذا المقبض غير مضاض استطباب عن المصابين بفرط نشاط الدرق ولا عند الأشخاص الخاضعين للـ I.M.A.O.
ويفضل إشراك هذا المقبض مع المخدرالـ PRILOCAÏNE الذي يعطي في هذه الحالة أفضل النتائج وذلك بتركيز 2000000/1.
ومما يجدر ذكره أيضاً أن طريقة عمل الـ FÉLYPRESSINE تختلف عن عمل الأدرينالين وعائلته الـ CATÉCHOLAMINES ومما يسمح باستعماله بشكل جيد بالمداواة المحافظة بطريقة ممتازة.
فالأدرينالين وعائلته تحدث في الواقع فقر دم موضعي يستمر لعدة ساعات في مستوى لب الأسنان يمكن أن تؤدي إلى خسارة غير قابلة للتعويض وحدوث تموت في اللب بينما أثبت أن الـ FÉLYPRESSIN لا تؤدي إلى أي اضطراب في مستوى الدوران اللبي.
إن السمية القليلة لهذه المادة تسمح باستعماله عند المصابين بآفات قلبية شريانية.

خلاصة:
- يفضل تدفئة المحلول المخدر قبل حقنه إذا كان بارداً.
- الابتعاد عن منطقة الالتهاب والمناطق الموعاة.
يفضل سحب المحقنة ورؤية إذا خرج قليل من الدم وهذا يعني الدخول في وعاء فيفضل الابتعاد عنه.
- يفضل الحقن ببطء.
- يفضل استعمال المخدر من زمرة الأميد:
- LIDOCAÏNE (XYLOCAÏNE)
- PRILOCAÏNE.
- MÉPIVACAÏNE.
- APTOCAÏNI.
يفضل استعمال الـ XALOCAINE مع الأدرينالين بتركيز 50000/1 إلى 80000/1 لأجل العمليات الطويلة والمؤلمة أو استعمال الـ MÉPIVACAÏNE بتركيز 2% مع أدرينالين 100000/1 والأدرينالين يفضل على النور أدرينالين خصوصاً في الجراحة لأن التقبيض الوعائي أشد مما يسمح بساحة عمل جراحي واضح والتوسع الوعائي الذي يحدث فيما بعد يؤدي إلى إعادة التروية للمنطقة من جديد وتشكل علقة ضرورية لعملية التندب فيما بعد.
إن التقبض الوعائي المحدث بوساطة النور أدرينالين والذي يستمر لفترة طويلة يبدو لبعض الجراحين كمكسب وجيد في الجراحة لتجنب النزف ولكن ذلك المكسب يتلاشى مع احتمال حدوث نقص تروية موضعية وحدوث تموت.
- لذلك يفضل استعمال الأدرينالين.