الوسائل الاستقصائية لتشخيص اضطراب في التخثر الدموي

مجهول

•

A- سريرياً:

–

وجود أمراض نزفية وراثية

–

قصة نزوف عفوية

–

وجود قصور كبدي

–

تعاطي مميعات الدم

•

B- مخبرياً:
1- تعداد الصفيحات الدموية التي تشكل الحلقة الأولى من حلقات التخثر:

•

تعداد الصفيحات الدموية الطبيعي: 200,000 - 400,000

•

تعداد الصفيحات الدموية < 150,000: نقص الصفيحات

•

يحدث النزيف العفوي: إذا كانت تعداد الصفيحات الدموية < 50,000

•

الحد الأدنى المسموح للتداخلات الجراحية: تعداد الصفيحات الدموية ≥ 80,000

2 - اختبار زمن النزف: Bleeding time B.T

–

زمن النزف الطبيعي: 3 – 5 دقائق

–

تطاول زمن النزف: يعني اضطراب قدرة الوعاء الدموي على التقلص أواضطراب عمل الصفيحات الدموية (مثال تعاطي الأسبيرين)

3- اختبار زمن التخثر: Clotting time C.T

–

زمن التخثر الطبيعي: 5 – 10 دقائق

–

تطاول زمن التخثر: يعني نقصان إحدى عوامل التخثر المصلية (مثال مرض الناعور أو تعاطي الوارفارين)

4- اختبار زمن البروثرومبين: Prothrombine time

•

البروثرومبين إحدى عوامل التخثر المصلية والمسؤول عن إنتاجه الفيتامين Kلذلك إن هذا الاختبار نوعي لكل الحالات التي تترافق مع نقص الفيتامين Kوهناك أسباب عديدة تسبب تطاول زمن البروثرومبين أهمها:

–

النقص الفيزيولوجي للفيتامين K عند حديثي الولادة لذلك يعطى المولودين حديثا دائماً جرعة وقائية من الفيتامين K

–

الاستعمال المديد للصادات الحيوية واسعة الطيف لأن هذه الصادات تسبب القضاء على الجراثيم المفيدة الموجودة في الأمعاء (الفلورا المعوية) والتي تعد إحدى أغنى المصادر الداخلية بالفيتامين K

–

حالات اعتلال الكبد (تشمع الكبد، التهاب الكبد المصلي) حيث تصنع معظم عوامل التخثر المصلية ومنها البروثرومبين

–

تعاطي مميعات الدم من زمرة مضادات الفيتامين K(مثل الوارفارين) والتي يشيع استعمالها لدى المرضى القلبيين وفي مثل هذه الحالات الحرجة لايمكن لهؤلاء المرضى إيقاف تناول المميعات وفي حالات الحاجة للجراحة تستبدل المميعات المضادة للفيتامين Kبزمرة أخرى من المميعات سريعة التأثير (ذات نصف عمر دوائي قصير جداً) مثل الهيبارينHeparin أو حديثاً ال Fragmin والتي تتمتع بالمزايا التالية:

•

تسهل مراقبة تأثيرها على الإرقاء الذي يزول بعد وقت قصير من إيقافها (6 ساعات)

•

في حال استمرارالنزيف يوجد لهذه المميعات مضاد نوعي يلغي تأثيرها بشكل أسرع من تأثير تعويض الفيتامين K في حال استعمال المميعات المضادة له هذا المضاد النوعي هو Protamine-sulphate

4- اختبار زمن الثرومبوبلاستين الجزئي:PTTK

Partial Thromboplastine time activated with Kaolin

•

الثرومبوبلاستين إحدى عوامل التخثر المصلية وهناك أسباب عديدة تسبب تطاول زمن الثرومبوبلاستين الجزئي مثل مرض الناعور ومرض كريستماس ويفيد في تعويضه إعطاء الدم الطازج أو تعويض العامل الناقص

علاج النزف

•

A- موضعياً:

–

ايقاف النزف اما بالضغط والدك أو من خلال وضعية معينة للمريض أو الراحة أو بالاجراءات الجراحية كالربط للأوعية

•

1-الضغط والدك:

–

المعالجة الأولية هي رباط ضاغط من أي شيء متوفر في مكان الاصابة, و هو يستعمل عادة كاجراء أولي في نزف الساعد والعضد أو الفخذ و الساق

–

أيضا في الرعاف يستخدم الضغط بالابهام والسبابة لايقاف النزف

–

الدك يستعمل عادة أثناء الجراحة خاصة في النزوف الشعرية والأوعية الصغيرة و السطوح الواسعة النازفة

•

2-الوضعية:

–

رفع الأطراف في دوالي ساقين نازفة يخفف كمية النزف (تستعمل في الدوالي مع الضغط) وفي حالات النزف بشكل عام يزيد العود الوريدي فيزيد حصيل القلب و يساعد على المعاوضة

–

بعد عمليات الدرق يوضع المريض بوضعية تسمى عكس تراندلبورغ(الرأس للأعلى و الطرفين السفليين للأسفل لتخفيف النزف

•

3- الطرق الجراحية لايقاف النزف

•

1-استعمال الأدوات الجراحية لهرس الوعاء أو التحكم به لربطه(كلامب، ملقط جراحي)

•

2- خياطة للوعاء (في الأوعية الكبيرة أجوف سفلي, أبهر, سباتي, فخذي ......الخ)

3- استعمال الطعوم الوعائية الطبيعية أو الصنعية((Dacronفي حال وجود ضياع مادي شديد في أحد الأوعية الكبيرة

•

4-المخثر الكهربائي: الذي يستعمل في إرقاء النزيف من الأوعية الشعرية الصغيرة

•

5- في الأذيات الهرسية الشديدة قد يلزم استئصال العضو النازف بالكامل للسيطرة على النزيف

•

6-استعمال مادة الجلفوم Surgicel أو Taco-comp هي تشكل شبكة رقيقة تساعد على توضع الفيبرين و الصفيحات عليها فتتشكل الخثرة مما يساعد في ايقاف النزف

•

7-الشمع العظمي: وهي مادة شمعية تطبق على النزف من العظم

•

8-استخدام شاشة مبللة بالمحلول الأفي للأدرينالن الذي يساعد على تقبض الأوعية الدموية

A- جهازياً:

•في حالات النزيف الشديد هناك عدة خطوات يجب اتخاذها تشابه الاجراءات المتخذة لكافة مرضى السبات أو مرضى العناية المشددة الجراحية (قاعدة ABCDEF
•Airway (A) تحرير مجرى الهواء
–التأكد من المحافظة على الفم مفتوحاً وقد يلزم إجراء تنبيب الرغامى
•Breathing (B) التنفس
–في حال عدم قدرة المريض على التنفس العفوي يجب اجراء التنفس الصناعي
•Circulation (C) تأمين استمرار الدوران الدموي
–تعويض الدم المفقود بعد التأكد من الزمرة الدموية وإجراء التصالب
–تعطى السوائل الوريدية قبل البدء بنقل الدم وأثناءه حسب الحاجة

سوائل الجسم

•

ماء الجسم الكلي يشكل: 55-60% من وزن الجسم عند رجل بالغ و 45-50% عند النساء

•

في رجل وزنه 70كغ:

•

TBW=0.6xBody Weight=0.6x70=42 Liter

•

يتم قياس سوائل الجسم باستعمال خاصية Dilution principle حيث تعطى كمية معلومة و بتركيز معين من مادة محددة ثم يتم قياسها في الجسم.

•

ماء الجسم الكلي يقاس باستعمال الماء الثقيل

•

السائل خارج الخلايا يقاس باستعمال مادة الانولينInulin, هذه المادة تتوزع بشكل متساوي بين البلازما والسائل الخلالي

•

تقاس البلازما باستعمال الألبومين المشع.

•

عند حديثي الولادة كمية السائل الكلي تصل 78% من وزن الجسم والسائل داخل الخلايا الى33% و خارج الخلايا الى45%

السوائل البلورية

•

1-سوائل معادلة التوتر: حلوليتها تعادل حلولية البلازما
أ-السيروم الملحي الفيزيولوجي:يحوي 9غ كلور الصوديوم بتركيز0,9% بما أنه معادل التوتر فسوف يتوزع بالتساوي بالحيز خارج الخلايا أي ربعه ضمن الأوعية و 750مل في السائل الخلالي يعطى عادة السيروم الملحي :

1- تأمين الحاجة اليومية من الماء والشوارد مع السيروم السكري
2- تعويض السوائل المفقودة( اقياءات,اسهالات,نواسير) و عادة يضاف البوتاسيوم أو تعطى محاليل جاهزة
3- زيادة حجم السائل داخل الأوعية في حالات الصدمة و النزف ريثما يؤمن الدم

ب- محلول رينجرلاكتات: و هو محلول متعادل التوتر ومتوازن (تقريبا تركيز الشوارد فيه يعادل تركيزها في البلازما

- يحوي 135مل مول/لتر صوديوم و 110مل مول/ل كلور و28مل مول/ل لاكتات و 4 مل مول/ل بوتاسيوم.
- التراكيز نفسها تقريبا موجودة بالمصل, وهو يستعمل في الصدمة بانتظار وصول الدم, و يستعمل في تعويض مفرزات المعدة و الأمعاء, و في الحروق .

ج-السيروم السكري (ديكستروز) 5 %: و هو أيضا معادل التوتر ولكن غير متوازن لا يحوي شوارد
- و هو معادل التوتر يؤمن الماء مع بعض الحريرات بدون شوارد, يستعمل مباشرة بعد الجراحة حيث يحدث هناك احتباس للصوديوم و أيضا يتحرر البوتاسيوم من الخلايا.

- اعطاءه لفترة طويلة قد يؤدي لتخثر وريدي و نقص صوديوم الدم , بعد اعطائه يؤخذ السكر من قبل الخلايا و كمية الماء تتوزع بشكل متساوي في كل سوائل الجسم,2/3 داخل الخلايا و 1/3 خارج الخلايا, أي فقط 330مل خارج الخلايا و فقط حوالي 40مل ضمن الأوعية

•

2-سوائل منخفضة التوتر: Hypotonic solution
- حلوليتها أقل من من حلولية البلازما مثل السيروم الملحي بتركيز 0,45%

•

3- سوائل عالية التوتر: solution Hypertonic
- حلوليتها أعلى من حلولية البلازما مثل السيروم السكري 10% أو 20% و السيروم الملحي1.8%(ضعف حلولية السيروم الملحي الفيزيولوجي و السيروم الملحي3%

السوائل الغروية أو معيضات الدمcolloids

•

1- الألبومين البشري(معادل التوتر بتركيز4.5%):

•

يمكن استعماله في الحروق و النزف بانتظار و صول البروتينات أو الدم

•

يستعمل في نقص البروتينات

•

لا يوجد خطر لانتقال التهاب الكبد

•

هناك محاليل من الألبومين مفرطة التوتر بتركيز 10% و 20% ,الألبومين له تأثيرات خفيفة على التخثر(اضطرابات تخثر)

•

2-الهيتاستارشHetastarsh:

•

نشاء نصف تركيبي نصف حياته 5 أيام قد يسبب اضطرابات تخثر و يؤثر على تشكل الخثرة و يستعمل أيضا لتعويض الحجم

3- الديكستران(من السكاكر المتعددة)polysacharide:
- قد يتداخل مع تخثر الدم
- قد يؤثر على تصالب الدم
- قد يتداخل مع عمل الصفيحات الدموية
- الكمية القصوى الممكن اعطا ؤها 1 لتر لأنه يؤثرعلى تخثر الدم و له نوعان:

أ- ديكستران 40 يستطيع بسرعة اعادة الحجم داخل الأوعية ولكن لفترة قصيرة وجزيئاته يمكن أن تطرح بالكلية

–

ب- ديكستران 70 تأثيره أطول و يستطيع الحفاظ على الحجم داخل الأوعية لفترة أطول لأن جزيئاته كبيرة و لا يستطيع الخروج من الأوعية

a.kannout

مشكور شكر جزيل دكتور.....