النزف و السوائل الوريدية


1-النزف الشرياني:
لون الدم أحمر قان
بشكل دفقات يعلو وينخفض يتزامن مع النبض
في حال النزف الكثير و عند تعويض الدم بالسوائل الوريدية(بدون تعويض الدم) يصبح مائي
لدى اجراء الضغط على منطقة مركزية قريبة من القلب يخف النزف

2-النزف الوريدي:
الدم أحمر غمق داكن
الجريان ثابت
في حال النزف الشديد(بسبب نقص الأكسجة) أو وجود مرض تنفسي اللون يصبح داكناً أكثر
وفي حال اصابة الأوردة الكبيرة كالوريد الفخذي أو الوداجي فقدان الدم يكون سريع
لدى اجراء الضغط على منطقة مركزية قريبة من القلب لا يخف النزف بل لدى الضغط على منطقة محيطية
ملاحظة:
النزف الوريدي قد يحدث بسبب زيادة الضغط ضمن الوريد كما هو الحال في : الاختناق, تمزق أوردة دوالي المري بسبب ارتفاع توتر وريد الباب, تمزق اوردة الدوالي في الساقين

نزف الشريان الرئوي أحمر غامق لأنه دم وريدي, بينما النزف من الوريد الرئوي أحمر قان لأنه دم مؤكسج

3-النزف الوعائي أو الشعري:
يحدث بشكل نز أو سيلان لا يتزامن مع النبض
اللون أحمر قان
عادة غير خطر(يتوقف بالضغط) الا اذا استمر لساعات طويلة كما في مرضى الناعور ( وجود اضطراب في التخثر)

تصنيف النزف حسب زمن الحدوث
1-النزف البدئي:
يحدث مباشرة وقت الأذية أو أثناء الجراحة
2-النزف الارتكاسي:
يحدث خلال 24 ساعة من الأذية عادة من 4-6 ساعات من الأذية و يعزى لانزياح أو انفكاك ربطة جراحية أو تحرك خثرة (كانت توقف النزف) أو توقف تشنج أوعية انعكاسي أو انتهاء تأئير بعض الأدوية كالمحلول الألفي للأدرينالين(يستعمل مع المخدر الموضعي لاقلال النزف)

العوامل المؤهبة للنزف الارتكاسي:
أ-ارتفاع الضغط الدموي بعد اعادة امتلاء الأوردة و زوال الصدمة
ب-السعال الشديد
ج-الاقياء بعد الجراحة
د-التهيج و الحركة الشديدة
كل هذه العوامل تزيد الضغط ضمن الأوردة و تؤهب للنزف الارتكاسي
3- النزف الثانوي:
يحدث بعد 7-14 يوم
يعزى الى حدوث انتان أو تأكل جزء من جدار وريد أو شريان
أو نتيجة ضغط من أنبوب التفجير أو شظية عظمية أو ربطة جراحية في منطقة منتنة
عادة يسبق النزف الثانوي نزف بشكل بقع على الضماد يتلوه انزف غزير
النزف الغزير قد يحدث في المراحل الأخيرة للسرطان بسبب تأكل وعاء كبير كالشريان السباتي, وقد يحصل بعد عمليات البواسير الشرجية
تصنيف النزف حسب الموضع
أ-الداخلي(غير مرئي):
هضمية) عند حدوث اقياءات دموية أو تغوط زفتي
ب-نزف خارجي:
مرئي غالباً سببه رضي

تصنيف النزف حسب السبب
النزف الرضي:
يوجد أذية رضية حادة أو كليلة
خارجية أو داخلية

النزف العفوي:
لا يوجد أذية رضية
تترافق مع وجود اضطراب في التخثر (نقص الصفيحات الأساسي,الناعور)
غالباً داخلية أو جلدية (فرفرية)
قد تحدث نزوف عفوية خارجية مثل الرعاف من الأنف
ارتكاس العضوية تجاه النزيف
1- ارتكاس جهازي:
على مستوى الحركية الدموية: hemodynamic level
تغيرات دفاعية لمنع حدوث نقص تروية للأنسجة
تسرع النبض
انقباض الاوردة لتأمين عودة الدم إلى القلب بسرعة
ارتفاع في التوتر الشرياني لتعويض نقص حجم الدم الجائل

على مستوى حركات التنفس:
زيادة حركات التنفس لتأمين الأوكسجين اللازم للأنسجة رغم نقص الكتلة الدموية
على مستوى الدوران:
نقص التروية الدموية الكلوية زيادة إفراز هرمون الإريثروبيوتين زيادة توليد الكريات الدموية من نقي العظم

نقص التروية الدموية الكظرية زيادة إفراز هرمون الألدوسترون إنقاص إطراح الصوديوم والماء لمقاومة النقص الحاصل في حجم بالإضافة إلى نقل السوائل من الحيز الخلوي إلى الحيز خارج الخلوي ومنه إلى الحيز الدموي في محاولة للمعاوضة عن نقص حجم البلاسما الدموية
التظاهرات السريرية التالية للنزيف
إذا استمر النزيف ولم تتخذ أي خطوة علاجية (تعويض السوائل أو الدم الناقص) تبدأ المعاوضة بالإنكسار وتظهر العلامات التالية:
انخفاض الضغط الشرياني
ضعف النبض(النبض الخيطي)
التعرق البارد
الزلة التنفسية والزرقة
شعور بالعطش
جحوظ العينين
توقف القلب الذي ينجم إما عن نقص التروية القلبية أوالتروية الدماغية مما يسبب توقف التنفس والقلب
2- ارتكاس موضعي (الإرقاء):
لدى حدوث أذية وعائية تتفعل عدة آليات دفاعية (تدعى الإرقاء) الهدف منها إيقاف النزيف وتتألف من أربعة مراحل:
A- تشنج الوعاء المصاب: ويفيد في إنقاص قطر الوعاء لتقليل الدم الخارج من الوعاء

B- التصاق الصفيحات: تلتصق الصفيحات على الطبقة المتوسطة من جدار الوعاء الدموي وهذه المرحلة تتألف بدورها من عدة مراحل:
1- الالتصاق: تعتمد هذه المرحلة على تعري الكولاجين الموجود في الطبقة المتوسطة من جدار الوعاء الدموي بسبب أذية جدار الوعاء مما يؤدي إلى التصاق الصفيحات على الكولاجين في مكان الأذية

2- التكدس: تتكدس الصفيحات الدموية وتفقد شكلها المفلطح لتصبح كروية

3- الانكماش: تنكمش الصفيحات الدموية لتبدأ بتشكيل الخثرة
هذه المراحل الثلاثة قابلة للعكس أي أن الخثرة تكون قابلة للإنحلال ويستمرالنزيف لكن بدخول المرحلة الرابعة تصبح الخثرة غير قابلة للإنحلال

4- الإفراز: وخلالها تقوم الصفيحات الدموية بإفراز المواد الفعالة المسؤولة عن تشكيل الخثرة ومنها:
- الأدرينالين المسؤول عن استمرار تقبض الأوعية الدموية
- السيروتونين المسؤول عن استمرار عملية التخثر
- ATP المسؤول عن الطاقة اللازمة لاستكمال عملية التخثر
- العامل الصفيحي الثالث و الرابع
- الكالسيوم

- غياب أو نقصان إحدى عوامل التخثر الصفيحية هذه أو عوامل التخثر الأخرى الموجودة في المصل (عوامل التخثر المصلية) والتي يبدأ عملها يؤدي إلى عدم تشكل الخثرة ( في المرحلة التالية) أو انحلالها السريع وبالتالي النزيف
C- مرحلة تشكل الخثرة:
يعتمد تشكل الخثرة على كل المراحل السابقة وعلى وجود عوامل التخثر المصلية الأخرى والتي تتألف من 12 عامل موجودة في مصل الإنسان الطبيعي تدخل في سلسلة من التفاعلات ضمن مسار داخلي أو خارجي تبدأ بمادة مولد الكولاجين وتنتهي بتشكل مادة الفيبرين (المرحلة النهائية للخثرة).

نقص أو غياب إحدى هذه العوامل يؤدي إلى اضطراب في التخثر: أمثلة:
غياب العامل الثامن: يؤدي إلى مرض الناعور (مرض وراثي يصيب الذكور) ويترافق مع نزوف عفوية

غياب العامل التاسع: يؤدي إلى مرض كريستماس (مرض وراثي يشبه الناعور)

نقص العامل الثالث الذي يفرز من بطانة الأوعية يصادف في
حالات قصور الكبد الذي يؤدي إلى نقص فيتامين Kالذي يصنع في الكبد والمسؤول عن تصنيع عوامل التخثر 3-5-7

تعاطي مضادات التخثر الفموية (مضادات فيتامين K أو مميعات الدم التي يشيع استعمالها لدى المرضى القلبيين ويجب السؤال عنها دائماً
مرحلة حل الخثرة:
وهي المرحلة النهائية من عملية الإرقاء.

تبدأ بعد توقف النزيف بتوقيت خاص بعد التئام الأذية الوعائية تماماً وانفكاك الخثرة الدموية عن جدار الوعاء الدموي.

هذه المرحلة ذات أهمية خاصة لأنها تمنع هجرة الخثرة الدموية إلى أماكن أخرى من الجسم مما قد يؤدي إلى انسداد إحدى الأوعية الدموية المسؤولة عن تروية إحدى الأعضاء وحدوث الإحتشاء.

العامل المسؤول عن حل الخثرة موجود بشكل طبيعي في المصل وهو بروتين البلاسمين Plasmin الذي يتشكل من مولد البلاسمين Plasminogen وهناك عدة أنزيمات تساهم في هذا التحول أدى اكتشافها إلى استخدامات علاجية مهمة جداً في حالات الرغبة بتسريع مرحلة حل الخثرة المتشكلة لأسباب مرضية مثل الإحتشاء أو التهاب الوريد الخثري وهذه الأنزيمات أهمها:

اليوروكيناز Urokinase الموجود في البول بشكل طبيعي لمنع التخثر في حالات البيلة الدموية الرضية

الستريبتوكيناز Streptokinase الذي يفرز كذيفان من الجراثيم العقدية المسؤولة عن التهاب البلعوم العقدي الحاد الذي يترافق لذلك سريرياً مع تظاهرات نزفية موضعية ومعممة

هناك أنزيمات تثبط ال Urokinase أو ال Streptokinase الذي يحول Plasminogen Plasminإلى مما يؤدي إلى إيقاف أو تأخير مرحلة حل الخثرة وبالتالي إيقاف النزيف خاصة إذا حصل هذا النزيف في أوساط غنية بال Urokinase مثل البول أو Streptokinase مثل جوف الفم وأهمها :

Ethyl Amino Caproic Acid (EACA) المعروف تجارياً BAMBA ويستعمل موضعياً أو جهازياً