احتقان عضلة القلب Congestive Heart Failure

a.kannout

التعريف Definition :
احتقان عضلة القلب Congestive Heart Failure هو متلازمة Syndrome و ليس مرض disease لأنه يشمل مشاكل متعددة و معقدة ناتجة عن خلل وظيفي أو بنائي في عضلة القلب ينجم عنه خلل في قدرة القلب على ضخ الدم لأعضاء الجسم و من أهمها الرئتين و الدماغ و الكليتين.

الحدوث Incidence:
يزيد احتمال حدوت متلازمة هبوط عضلة القلب بتقدم السن و هناك احصائيات سنوية تجرى في الولايات المتحدة توضح حدوث المتلازمة بنسبة 2-4% بين عمري 35 إلى 64 سنة و بنسبة 10% فوق 65 سنة.
توقعات علاج المرض تحسنت في العشر سنوات الأخيرة و لكن لازال معدل الوفيات مرتفع حيث أنه و بنسبة 50% تقريبأ يتوفى المرضى المصابين بإحتقان عضلة القلب بعد خمس سنوات على الأقل من إكتشاف المشكلة.
أمراض الشرايين التاجية Coronary artery disease من أكثر الأسباب شيوعاً للإصابة بالمتلازمة.

أسباب الإصابة بهبوط عضلة القلب :
1. الأسباب الأساسية :Main causes
- الإسكيميه Ischaemic heart disease أو نقص التروية القلبية بنسبة (35-40%)
- تضخم عضلة القلب Cardiomyopathy بنسبة (30-34%)
- ارتفاع ضغط الدم Hypertension وبنسبة (15-20%)

2.أسباب أخرى Other causes
- تليف عضلة القلب بسبب الموت amyloidosis المبرمج لبعض الخلايا الذاتية الكهربية .
- أمراض صمامات القلب Valvular heart disease مثل الصمام التاجي/الإكليلي ( Mitral Valve)أو الصمام ثلاثي الشرفات Tricuspid Valve أو الصمام الأورطي Aortic Valve أو الصمام الرئوي Pulmonic Valve.
- عيوب القلب الخلقية Congenital heart disease مثل ثقوب القلب الأذينية ASD أو البطينية VSD أو انسدادات الصمام الرئوي PS وقناة ما بين الشرايين الكبرى PDA
- تناول الكحول و بعض الأدوية مثل الكورتيزون و العلاج الكيمائي (chemotherapy)
- بعض الأمراض مثل تسمم الغدة الدرقية Thyrotoxicos و فقر الدمAnemia ومرض بهجت Paget's disease.
- فشل الجانب الأيمن Right heart failure من عضلة القلب مثل RV infarct فشل البطين الأيمن أو ارتفاع الضغط في الأوعية الرئوية pulmonary hypertension أو الانسداد الرئوي المزمن COPD او جلطة متحركة في أحد الرئتين pulmonary embolism.
- عدم كفائة الصمام ثلاثي الشرفات Tricuspid incompetence
- إضطراب ضربات القلب Arrhythmias بسبب بعض الامراض الاخرى مثل atrial fibrillation أو sick sinus syndrome أو complete heart block.
- إلتهاب غشاء التاموس Pericardial disease أو Pericarditis المحيط بالقلب بسبب تراكم بعض السوائل فيه او بسبب جلطة قلبية سابقة MI حيث تقوم الجلطة بتغير في بعض خصائص المناطق الميتة لتجدد و تتليف Fibrosis و كثرة الإحتكاك أثناء إنقباض و إنبساط القلب تسبب اهتراء و إلتهابات في غشاء التاموس.
- تمدد البطين Ventricular dilatation
- تضخم خلايا القلب Myocyte hypertrophy
- ازياد تصنيع الكولاجين collagen.
- تغير في جين الميوسن myosin gene (بروتين مسئول عن انقباض العضلات)
- خلل في مضخات الكالسيوم Altered sarcoplasmic Ca2+-ATPase density
- ارتفاع افراز انزيم القلب ANP
- حصر retention الماء و الملح (صوديم ) .
- إستثارة الجهاز العصبي السيمباتاوي Sympathetic N.S.
- انقباض الأوعية الدموية الطرفية Peripheral vasoconstriction.

توضيحات هامة :
1. العودة الوريدية Venous return أو(preload):
- في هذه الحالة يؤدي فشل عضلة القلب لتقليل حجم الدم المضخوخ عند كل ضربة للقلب و تزيد كمية و حجم الدم التي تبقى في القلب بعد انقباضه و زيادة الحجم المتقبي عند انبساط عضلة القلب تعمل على زيادة تمدد ألياف القلب حسب قانون ستارلينج Starling's law بالنسبة لإنقباض عضلة القلب. مما يسبب هبوط في عمل عضلة القلب.
- هبوط وظيفة عضلة القلب myocardial depression لا ترتبط بقلة كمية الدم التي يضخها القلب cardiac output و ذلك بسبب تعويض العودة الوريدية Venous return و زيادة ضربات القلب Tachycardia.

2. مقاومة التدفق Outflow resistance أو (afterload):
العوامل المسببة لمقاومة التدفق ما يلي ::
- مقاومة نظامي Systemic او رئوية Pulmonic.
- تصلب الشرايين Atherosclerosis.
- كمية الدم المضخوخ من القلب.

ملاحظة هامة : زيادة مقاومة التدفق afterload تقلل كمية الدم المضخوخ cardiac output حسب قانون لابلاس Laplace's law .
- إنقباض عضلة القلب Myocardial contractility (inotropic state)
احالة عضلة القلب تؤثر على ادائها و يتحكم في ذلك الجهاز العصبي السيمباثاوي Sympathetic N.S من خلال مستقبلات الضغط Baroreceptors الموجودة على الاورطى Aorta في حالة الفشل الحاد كنوع من االعملية التعويضية.

متلازمات عملية لهبوط عضلة القلب :
1. فشل البطين الأيسر Left heart failure

الأسباب Causes :
- نقص التروية القلبية Ischaemic Heart Disease و هو الأكثر شيوعاً.
- ارتفاع نظامي لضغط الدم Systemic Hypertension
- خلل : الصمام التاجي/الإكليلي ( Mitral Valve) أو الصمام الأورطي Aortic Valve
- تضخم عضلة القلب Cardiomegaly.

الخصائص العملية Clinical features :
الأعراض Symptoms هي :
- التعب و قصر التنفس عند الاجهاد و صعوبة التنفس في الليل مما يجعل المريض يفضل النوم جالساً Orthopnoea لا مستلقياً

الفحص السريري Physical signs :
- يظهر تضخم و تمدد عضلة القلب Cardiomegaly من خلال النقرPercussion و من خلال الاستماع Auscultation يتم سماع أصوات القلب الغير طبيعية ( S3 و S4 و gallop rhythm) , و أيضاً يمكن سماع صوت Crackles فرقعة بسبب تراكم السوائل في المجاري التنفسية و تورم الرئة .

2. فشل البطين الأيمن Right heart failure
الأسباب Causes :
- فشل البطين الأيسرLeft heart failure
- أمراض الجهاز التنفسي المزمنة مثل COPD الذي يسبب Corpulmonale
- جلطة متحركة بالرئة pulmonary embolism
- إرتفاع الضغط الرئوي pulmonary hypertension
- خلل في الصمام ثلاثي الشرفات Tricuspid Valve
- خلل في الصمام الرئوي Pulmonic Valve.
- خلل في الحاجز الأذيني أو البطيني ( VSDأو ASD).

الخصائص العملية Clinical features
الأعراض: symptoms :
- تتتشابه لحد كبير مع السابق لكن نضيف إليها ضعف الشهية Anorexia

الفحص السريري Physical signs يظهر ما يلي :
- انتفاخ الوريد العنقي Jugular Venous Distension بسبب خلل في الصمام ثلاثي الشرفات.
- تضخم الكبد Hepatomegaly.
- تورم القدمين pitting oedema
- تراكم السوائل في الغشاء البيرتوني Ascites
- تراكم السوائل في التجويف البلوي المحيط بالرئة و غالباً ما يحدث ذلك في الرئة اليمنى.

# التشخيص من خلال التصوير التلفزيوني الايكو Echocardiography

التشخيصات و الفحوصات المستخدمة للكشف عن هبوط عضلة القلب : Diagnosis of Heart Failure
1.معرفة التاريخ الصحي للمريض Health History
2.الفحص السريري Physical Examination
3.فحوصات الدم Blood testsمثل CBC , Blood Chemistry و liver biochemistry و Natriuretic peptide و cardiac enzyme و فحص وضائف الكلى RFT و فحص لانزيمات القلب LDH و CK و غيره و أيضاً فحص وظائف الغدة الدرقية
4.الأشعة السينية للصدر Chest X-ray.
5.تخطيط كهربية القلب Electrocardiogram أو ECG
6.الرنين الغناطيسي للقلب Cardiac MRI
7.التصوير التلفزيوني الايكو Echocardiography
8.فحص الإيكو مع الضغط (جهد أو دواء ) Stress echocardiography
9.فحص تحديد حجم الدم المضخوخ Nuclear cardiology/Radionuclide angiography (RNA)
10. فحص Positron emission tomography (PET)
11. قسطرة القلب Cardiac catheterization
12. عينة من أنسجة القلب Cardiac biopsy
13. اختبار الجهد Cardiopulmonary exercise testing
14. فحص الحركة لمدة (24-48 ساعة ) Ambulatory ECG monitoring
15. فحص الراحة و الإجهاد Resting and stress radionuclide angiography (MUGA)

العلاج Treatment:
- الهدف الأساس للعلاج هو تقليل الأعراض و زيادة كفاءة القلب و الإهتام بوسائل منع تطور المشكلة بسبب التدخين و شرب الكحوليات و تناول بعض الأدوية و علاج ارتفاع ضغط الدم و السكري و ارتفاع نسبة الكوليستيرول في الدم Hypercholesterolemia و منع الجلطة القلبية MI و غيره

النصائح المتعلقة بنمط الحياة lifestyle :
- التعليم : حيث يجب على الممرضين و الأطباء تعليم المريض مايلي :
- التحكم في الوزن و مراقبته المستمرة و تقليل السمنة الزائدة.
- تنظيم الغذاء : اتباع حماية غذائية محددة (عدم تناول كميات كبيرة من الطعام و ضرورة تقليل الوزن و التقليل من الأطعمة التي تحتوي على الأملاح و الصوديوم و الإمتناع عن تناول الحكوليات)
- التدخين : حيث أنه يجب فوراً وقف التدخين .
- ممارسة الرياضة : النشاط الجسمى و العلاج الطبيعي و اعادة تأهيل الجسم للحيوية و النشاط و المشى من 20-30 دقيقة و لثلاث إلى خمس مرات إسبوعياً .
- التطعيم Vaccination : لمنع الإصابة بذات الرئة Pneumococcal Disease و الإنفلونزا Influenza.
- السفر بالطائرة Air travel : علي المريض استشارة أطباء الخطوط الجوية حول إمكانية السفر.
- المعاشرة الزوجية و مريض القلب / ناقش الامر مع طبيبك المعالج

الأدوية Drug management
و تشمل :
- مدرات البول Diuretics بأنواعها .
- موسعات الأوعية الدموية Vasodilators بأنواعها.
- مضادات إرتفاع ضغط الدم Anti-Hypertensives بأنواعها.
- الدجتلة باستخدام الديجوكسين Digoxin"" Digitalis glycosides
- Adrenergic agonists
- مضادات التجلط بأنواعها Anticoagulants.
- مضادات اضطراب ضربات القلب Antiarrhythmic agents