دراسة كاملة عن الزهري Complete Study about Syphilis

Dr.AhmadDr.Ahmad مدير عام
الزهريSyphilis

انتان جهازي منتشر ينجم عن اللولبية الشاحبة ، وهي ضعيفة وتموت بسرعة في البيئة المحيطة ولذلك تنتقل غالباً بالاتصال المباشر مع سطح مخاطي (الطريق التناسلي). تستطيع الحركة بشكل فعال.
الإمراضية: اللولبية لها جدار خارجي مميز وهو جدار شحمي أملس يحوي القليل جداً من البروتينات ويمتاز بأنه غير ممنع (غير مثير للرد المناعي) ، كما انه لا يثير رداً التهابياً ( ولا تفرز اللولبية أي مواد أخرى تحرض الالتهاب) ، ولذلك تستطيع اللولبية إحداث انتان مزمن جهازي (ليس موضعاً) خارج خلوي.

التغيرات النسيجية الأساسية في كل الأمكنة هي :
1- التهاب باطن الشريان الساد Obliterative endartritis الناجم عن ارتباط اللولبيات بالخلايا البطانية عبر مستقبل Fibronectin مما يسبب تكاثر شديد في الخلايا البطانية مما يسبب انسداد الأوعية الدموية الصغيرة.
2- الارتشاح بالخلايا أحادية النوى وخاصةً المصوريات التي تفرز الأضداد المختلفة وتمثل الرد المناعي ضد اللولبية.
الآفات الأولية والثانوية: تنجم عن مواضع التكاثر الموضعي الشديد للولبية الشاحبة التي لا تفرز أي سم ، كما تفرز عوامل تثبط الرد الالتهابي والموضعي بشكلٍ مؤقت. آفاتٌ غير مخربة.
فرط التحسس المتأخر: عنصر هام في ضبط الانتان. يتطور متأخراً في مرحلة المرض الخفي كما إنه لا ينظف الجسم من اللولبيات بسبب السطح الخارجي المميز للولبية وبسبب تطور تثبيط مناعي نوعي بـ T Suppressor (نتيجة تأخر الرد المناعي بعد انتشار الجرثوم).
•يكون فرط التحسس المتأخر هو سبب التخرب النسيجي الواسع والمنتشر المشاهد في الزهري الثالثي.
Chancre of syphilis:


•1- intact epithelium 2 – ulcer 3-vessel wall 4-plasma cell


•Obliterative endarteritis and plasmacytic infiltrates are the hallmark pathologic features of syphilis.


•A) Ulceration with a dense inflammatory response in the dermis and subcutaneous tissue is seen, giving the lesion a hazy blue color on H & E stained slides.


•The inset) demonstrates lymphocytic and plasmacytic infiltration of a vessel wall, representing an early stage of obliterative endarteritis.


•B) The inflammatory infiltrate in the dermis is composed of lymphocytes and large numbers of plasma cells.

المراحل الأولى للعدوى (المراحل قبل العرضية):
تخترق اللولبية الشاحبة بسرعة الغشاء المخاطي السليم أو تعبر عبر سحجات مخاطية. خلال ساعات تصل الأقنية اللمفية والدم لتعطي انتان جهازي صامت وبؤر انتقالية بزمن طويل قبل ظهور الآفة الأولية. يكون الدم معدياً في هذه المرحلة. لا تسبب اللولبية أثناء عبورها أي رد التهابي موضعي. كما لا يسبب وجودها في الدم أي رد جسمي عام.
تستمر اللولبيات بالتكاثر (زمن التضاعف 30-33 ساعة) في موقع الدخول حتى تصل إلى كثافة 10 مليون / غ نسيج فيظهر الزهري الأولي بعد فترة حضانة 10- 90 يوم حسب جرعة اللولبيات المعدية (وسطياً ثلاثة أسابيع).

الزهري الأولي:
يظهر في موقع دخول اللولبيات بشكل تقرح وصفي يسمى القرح الصلب hard chancre وهو قرحة صلبة ، مسطحة ، نظيفة ، غير مؤلمة ، وحيدة.
نسيجياً: نلاحظ ارتشاح شديد بالخلايا المصورية مع بلاعم ولمفيات. الارتشاح أشد وابرز حول الأوعية ، كما يحدث التهاب بطانة الأوعية الساد في الأوعية الدموية الصغيرة.
اللولبية الشاحبة توجد في الفراغات بين الخلايا الظهارية وضمن اندخالات أو فجوات بالعة للخلايا الظهارية وأرومات الليف والخلايا البطانية وغيرها ، كما توجد في العقد اللمفية الموضعية و القرحة تكون معدية بشدة.
بلع اللولبيات بالبلاعم المنشطة يسبب شفاء القرح الصلب عفوياً خلال 2- 4 أسابيع ودون أي عواقب أو تخرب باقٍ ، ولكن اللولبيات تبقى في الجسم لتسبب فيما بعد الزهري الثانوي.

الزهري الثانوي:
يتطور بعد 4- 8 أسابيع من شفاء القرح الصلب ، ولكن قد يحدث مع وجود القرح الأولي ، أو قد يمر المريض مباشرة إلى الزهري الخفي دون المرور على هذه المرحلة. في هذه المرحلة توجد اللولبيات في معظم أنسجة الجسم وحتى في الجهاز العصبي.
الآفات الأساسية هي 1- ضخامة عقد لمفية معمم غير ممض.
2- آفات منتشرة جلدية مخاطية وهي عبارة عن:
أ- طفح جلدي منتشر.
ب- قرحات على الأغشية المخاطية معدية بشدة.
ت- تشكل اللقموم المسطح وهو آفة ثؤلولية في المناطق التناسلية عند مناطق التحام الظهارة المخاطية مع الجلدية (حول الشرج ، المهبل)
نسيجياً: نلاحظ نفس التغيرات الموصوفة سابقاً: ارتشاح بالمصوريات واللمفيات والبلاعم – خاصةً حول الأوعية – والتهاب بطانة الشرايين الساد .
تشفى الآفات: عفوياً خلال 2- 6 أسبوع ودون أي عواقب أو تخرب باقٍ ، ولكن اللولبية تبقى في الجسم ليدخل المريض المرحلة التالية .

الزهري الخفي Latent syphilis:
في هذه المرحلة يضبط الجسم تكاثر اللولبيات ولذلك تغيب الأعراض السريرية ولكنه لا يستطيع التخلص منها فتبقى موجودة في الأنسجة وتظهر بشكل متقطع في الدم. تكشف الحالة فقط مخبرياً بالفحوص المصلية.
التطور: إذا لم يعالج المريض فانه سوف يعاني من نكس متكرر خلال 2-4 سنة بشكل ظهور الآفات المخاطية الجلدية المعدية بشدة. تشفى هذه الآفات عفوياً مثل آفات الزهري الثانوي. معظم حالات النكس تتم في السنة الأولى.
في 60 % من الحالات يبقى المريض طيلة عمره في هذه المرحلة ويبقى حاملاً للولبيات (إذا لم يعالج) ويستمر التوازن بين تكاثر اللولبيات وفعالية الجهاز المناعي.
في 40 % من الحالات يظهر الزهري الثالثي.

الزهري الثالثي:
يظهر بعد سنوات من الإصابة ويمتاز بزيادة فعالية الجهاز المناعي عبر آلية فرط التحسس المتأخر مما يؤدي إلى تراجع واضح في عدد اللولبيات (معظم المرضى في هذه المرحلة غير معدي) ولكن مع تخريب نسيجي شديد ومنتشر وأكثر ضرراً من بقاء اللولبيات. هذه المرحلة هي المرحلة الوحيدة في الزهري التي يظهر فيها تخرب نسيجي شديد وباقٍ.
الآفات الأساسية هي:
1- الزهري القلبي الوعائي: يصاب الأبهر الصاعد بشكل شائع ونلاحظ أم دم أبهرية ، قصور الدسام الأبهري وغيرها.
2- الزهري العصبي: له عدة أشكال خطيرة.

3- الصموغ Gumma: آفات نخرية ذات حجم متباين تنجم عن تشارك فرط التحسس المتأخر والتهاب بطانة الأوعية الساد. كانت شائعة في عهد ما قبل الصادات. تصيب كل الأعضاء وخاصةً الجلد والنسيج تحت الجلد والعظام (عظام الساق) والمفاصل والأغشية المخاطية مثل الفم والطريق التنفسي العلوي والمعدة والكبد والخصيتين والدماغ.
عيانياً: يبدو الصمغ بلون أصفر صلباً ومطاطياً.
نسيجياً: عبارة عن حبيبوم نخري يتألف من مركز من مادة منخرة ومتخثرة (مادة ايوزينية لا شكلية تحوي حطام نووي) قد نشاهد في محيطه سياج من البلاعم. يحاط المركز بالخلايا الظهارينية مع بعض البلاعم واللمفيات والمصوريات وأرومات الليف. في الأنسجة المجاورة ارتشاح شديد بالمصوريات حول الأوعية مع التهاب باطن الشريان الساد. يتم بلع النخر بالبلاعم وتشفى الآفة تاركةً ندبة ليفية كبيرة منتشرة.

الزهري الخلقي:
يحدث عند الأجنة للحوامل المصابين بالزهري في مرحلة الزهري الأولي أو الثانوي أو الكامن (وليس في الطور الثالثي حيث تقل اللولبيات بشدة).
تنتقل اللولبية عبر المشيمة وتسبب:
1- إجهاض أو ولادة طفل ميت مع تشوهات منتشرة في كل الأعضاء.
2- الزهري الخلقي الباكر: مع أعراض شديدة خلال العام الأول للحياة.
3- الزهري الخلقي المتأخر: مع تخرب عظمي شديد ، صمم ، عمى ، خلل عصبي ، آفات كبدية.