القُلاع النَّاكس (التهاب الفم القلاعي)

يُشكِّل القلاع المتكرر الآفة المخاطية الفموية الأكثر شيوعاً و يصيب 10إلى 25 % من الناس , و لكن هناك العديد من الحالات المعتدلة و المقبولة و بدون شكوى .
العوامل الإمراضية المسببة للقلاع المتكرر:
عوامل مؤهبة وراثية
استجابة مفرطة للرض
الانتانات
اضطرابات مناعية
اضطرابات معدية معوية
نقص عوامل دموية (خلل دموي)
اضطرابات هرمونية
الضغط النفسي


العامِلٌ الوِراثِيّ genetic factor : هنالك عدد من الدلائل التي تُشير على الاستعداد العامل الوراثي للإصابة بالقلاع المتكرر . القصة العائلية تكون في بعض الأحيان أكيدة و إيجابية و يبدو بأن المرض يُصيب التوائم المتماثلة بشكل أكثر تكراراً من التوائم غير المتماثلة . و من ناحية ثانية , و على الأرجح هذا ينطبق على القُصَّر ما دون سن الرشد . مجموعة منوَّعة من هلا [مختصر ( مُسْتَضِدَّاتُ الكُرَيَّاتِ البيضِ البَشَرِيَّة) HLA ( = human leucocyte antigens) ] قد تمت ملاحظتها مترافقة مع المرض و لكن و لا واحد من النمط المفرد يبدو بأنه يترافق معه بشكل ثابت و دائم . بينما الدلائل على علاقة إمكانية الإصابة بداء بهجت مع الاستعداد الوراثي هي دلائل أقوى .
الرض trauma : بعض المرضى يعتقدون بأن القرحات ناتجة عن الرض بسبب الأعراض المبكرة التي تتظاهر بوخز الغشاء المخاطي مثلاً بالأشعار الخشنة لفرشاة الأسنان . الرض قد يُملي أوامره إلى موقع قرحات المريض الذي تعرَّض سابقاً لهذه المشكلة , لكن مُعظم مواقع قرحات القلاع مُصانة نسبياً و عادةً ما تستغني عنها المخاطية الماضغة .
الانتانات infections : لا توجد هنالك أيُّ دلائل تُشير إلى أن القلاع ينشأ بشكل مباشر عن أيِّ نوعٍ من الجراثيم , كما أن هنالك دلائل غير كافية على أن التفاعل المتصالب cross reactio للمستضدات antigen
من العقدياتstreptococci أو الشَكْلُ L ( L- form) (الشَكْلُ الراشِحُ مِنُ بَعْضِ الجَراثيم) يلعب أيَّ دورٍ مهم . تلك الفرضية التي تتكلم عن احتمالية وجود خلل في التَنْظيمٌ المَناعِيّ defective immunoregulation حدث بسبب العقبول (الهربس) أو فيروسات أخرى غير مُثْبَتَه .
الاضطرابات المناعية immunological abnormalities :طالما أنَّ العوامل المُسبِّبة للقلاع المتكرِّر غير معروفة , فإنه هناك مَيلٌ خفيف لتصنيفه و وضعه في زمرة أمراض المناعة الذاتية autoimmune . هنالك تنوُّعٌ كبير في الاضطرابات المناعية قد تمَّ تسجيلها , لكن قد شوهدت مظاهر متناقضة تقريباً و لا توجد هناك نظرية مُقنِعه يمكن الاعتماد عليها كسبب إمراضي مناعي لتفسير المظاهر السريرية . و من الممكن أن تكون أيضاً تلك الاضطرابات المناعية نتيجة للتقرحات .

الأمراض المِعديَّة المِعويَّة Gastrointestinal disease : معروف القلاع سابقاً باسم " قرحات عسر الهضم " dyspeptic ulcers , لكنها من النادر أن تترافق مع أمراض معدية معوية . أيَّ ترافق يكون عادةً بسبب العوز و بشكلٍ خاص للفيتامين B12 أو العوز لملح حمض الفوليك folate بشكل ثانوي تالي لحالات سوء الامتصاص . الترافق مع الأمراض البطنية ( في بعض الأحيان اللاعرضيَّة ) لوحظت على وجه التقريب لدى 5 % من المرضى المصابين بالقلاع , و لكن بشكل تالي للعوز للمقوي الدموي و خاصَّةً العوز للفولات , من المحتمل أن يكون هو السبب .
نقص العوامل الدموية Haematological deficiencies : العوز للفيتامين B12 و الفولات و الحديد قد سُجِّلوا فيما يزيد عن 20 % من المرضى المصابين بالقلاع . أكثر ما يُصادف هذا العوز لدى أولئك المرضى الذين بدأت إصابتهم بالقلاع أو أصبحت أسوأ في منتصف العمر و ما بعد . عند العديد من هؤلاء المرضى , يكون العوز كامناً , و يكون الهيموغلوبين في حدوده الطبيعية , و تكون العلامة الرئيسية هي صِغَر أو كِبَر الكريات الحُمر . عند أولئك المرضى الذين تمَّ إثبات عوز لديهم في الفيتامين B12 و الفولات , فإن معالجة هذا العوز قد يُسرِّع من زوال هذه القرحات .
الاضطرابات الهرمونية Hormonal factors : يترافق القلاع لدى العديد من النساء في الطور الأصفر الإفرازي في بطانة الرحم المُجهدة من دورة الحيض , و لكن لا توجد دلائل قوية على أن المعالجة الهرمونية فعَّالة بشكلٍ موثوق .
الضغط النفسي Stress : تترافق شدة استفحال القرحات القلاعية لدى بعض المرضى بالضغط النفسي , و العديد من الدراسات سجلت هذا الارتباط . و من ناحية أخرى فإن الضغط النفسي مشهور بسوء السُّمعة و من الصعب تحديد مقداره , كما أن الدراسات الحديثة لم تجد أيَّ علاقة بينهما .
و بكلمات قليلة فإن أسباب القلاع الناكس غير واضحة


المظاهر السريرية للقلاع المتكرر :
تحدث بشكل متكرر في مرحلة الطفولة ولكنها تتضاءل عند البلوغ أو عند المتقدمين في العمر
تحدث في فترات زمنية مختلفة ولكن أحياناً تحدث خلال فترات منتظمة
معظم المرضى صحيحي البدن
القليل من المصابين لديهم اضطرابات دموية.
معظم المصابين غير مدخنين.
عادة تشفى تلقائياً.
تصيب النساء أكثر من الرجال

النساء ليسوا أكثر تكراراً في الإصابة من الرجال على نحو كبير . نموذجياً تتكرر الإصابة بالتقرحات لتصل ذروتها في وقت مبكر من حياة أولئك البالغين سن الرشد أو في وقت متأخر , ثم تتناقص أعداد الإصابات بالتدريج . من النادر مشاهدة القلاع الناكس لدى الكهول و بشكل خاص لدى المرضى الدرد . و من ناحية ثانية فإن الأشخاص المسنين قد يصابون بالقلاع فيما إذا تطورت لديهم حالات من خلل و اضطراب العوامل الدموية . الغالبية العظمى من أعداد المصابين هم من رجال الدين , و العمال المُحترفين و أشباه المحترفين و جميعهم من غير المدخنين . و أحياناً تبدأ الإصابة بالقلاع حالما يتم الإقلاع عن التدخين .
القصة المرضية العادية هي تقرُّحات مؤلمة تنكس خلال فترات تتراوح و على وجه التقريب ما بين 3 و 4 أسابيع . و أحياناً تكون متواجدة باستمرار . من الممكن ملاحظة هدوء و سكون لعدِّة أشهر لا يمكن التَّنبُّو به . يستمر القلاع الصغير المفرد لمدة 7 إلى 10 أيام ثمَّ يُشفى دون أن يترك أيَّ ندبة .
يُصيب القلاع نموذجياً فقط المخاطية غير المُتَقرِّنَة , مثل المخاطية الفمويةbuccal mucosa , الميازيب و الأثلام و الحواف الجانبية للسان , لكن أكثر ما يُصيب القلاع المُخاطِيَّةٌ المَضْغِيَّةmasticatory mucosa الألم في القلاع الكبير قد يتداخل و يُشوِّش الأكل . علاوةً على ذلك فإن القلاع الكبير في بعض الأحيان قد يكون من علامات الإيدز مما يُضيف العبء و الإرهاق لهؤلاء المرضى .
يمكننا سريرياً تمييز ثلاثة نماذج من التقرحات .
أنواع القلاع المتكرر :

I - القلاع الصغير: minor aphthae
هو الشكل الأكثر شيوعاً
يصيب المخاطية غير المتقرنة
تكون القرحات ضحلة , مدوَّرة , قطرها 5-7 مم , مع حواف محمرَّة و أرضية مصفرة
تكون القرحات واحدة أو متعددة

II - القلاع الكبير : major aphthae
غير شائع
القرحات تكون عدِّة سنتيمترات في قطرها
بعض الأحيان تشبه القرحة السرطانية الخبيثة
تستمر القرحات لعدة شهور
يمكن أن يُصيب المخاطية الفموية الماضغة مثل ظهر اللسان و أحياناً اللثة
قد يُحدث ندبات تالية للشفاء

III - القلاع ذو الشكل العقيولي : herpetiform aphthae
1) غير شائعة
2) يؤثر على الناحية الغير متقرنة
3) التقرحات قطرها 1-2 مم
4) يكون تعدادها بالدزينات أو بالمئات
5) قد تندمج لتكون بشكل قرحات غير نظامية
6) تحيط القرحات حمامى واسعة الانتشار

في التهاب الفم القلاعيaphthous stomatitis في نموذج القلاع الصغير : يمكن ملاحظة قرحة مفردة , ضحلة , كبيرة نسبياً , في المكان النموذجي . مع وجود شريط ضيِّق من الحُمامى ما حول القرحة . هذه الملامح ليست نوعية و يجب أن يوضع التشخيص بالاعتماد على القصة المرضية .
في التهاب الفم القلاعيaphthous stomatitis في نموذج القلاع الكبير : يمكن ملاحظة قرحة كبيرة , عميقة مع احمرار كبير محيط بها موجود لعدَّة أسابيع .
في التهاب الفم القلاعي الناكسrecurrent aphthous stomatitis في نموذج القلاع الكبير : يمكن ملاحظة نفس القرحة و بعد الشفاء حيث تكون صغيرة أكثر و لكن هنالك ندبة و تجعُّد في المخاطية المحيطة .
في التهاب الفم القلاعي الناكسrecurrent aphthous stomatitis في نموذج القلاع ذو الشكل العقبولي : يمكن ملاحظة أعداد كبيرة من التقرُّحات الصغيرة و المدوَّرة و بالغة الدِّقة كرأس الدبُّوس و بعضها يكون قد التحم و اندمج فيما بينها . و تكون المخاطية المحيطة قليلة الاحمرار و هناك إيحاءٌ قوي بوجود انتان فيروسي , لكن الهجمات متكررة و لم يكن بالامكان عزل أي فيروس .
التشخيص و التدبير
المَلْمَح التشخيصي الأكثر أهمِّيَّة هي قصة النكس لتقرحات تُشفى ذاتيّاً خلال فترات منتظمة تماماً .
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
كيفية تشخيص القلاع المكرر:
أولاً : القصة المرضية :

مهمة في كافة الأنواع ويجب التحري من خلالها عن
1- مدى التكرار و النكس
2- النموذج ـ صغير
ـ كبير
ـ عقبولي الشكل
3- البداية كانت في مرحلة الطفولة أو المراهقة
4- القصة المرضية العائلية
5- هل الإصابة فقط في المخاطية الغير متقرنة
6- التحري عن داء بهجت ( بوجود آفات : مفصلية ـ جلدية ـ جنسية ـ عينية )

ثانياً : الفحص

و يتم من خلاله التحري عن:

1- التحري عن وجود قرحات متفردة منفصلة ذات حدود واضحة
2- وجود الندبات أو امتداد الإصابة إلى قبة الحنك الرخو يشير إلى الإصابة بقلاع كبير.
3- استبعاد الإصابة بأمراض أخرى مثل الحزاز المنبسط أو الأمراض الحويصلية الفقاعية.

ثالثاً : تحريات خاصة :

لنفي وجود أمراض أخرى و خاصة عن المرضى الذين حدثت عندهم الإصابة في مراحل متقدمة من العمر يجب التحري عن
فقر الدم الحاد
نقص الحديد
نقص حمض الفوليك و نقص vit B12
قصة إسهال ,إمساك أو نزف شرجي يوحي بأمراض معدية معوية مثل أمراض بطنية أو سوء امتصاص
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

الحالة الأخرى الوحيدة التي لها نفس القصة المرضية هو داءُ بَهْجَتْ (الْتِهابُ أَوعِيَةِ العَينِ والفَم) Behçet's disease. غالباً ما يكون زيادة تكرار الإصابة بالتقرحات هو الذي يدعوه لطلب العلاج . و من ناحية ٍ أخرى فإن جميع المرضى يبدون بصحَّة جيدة , و لكن البحث و الاستقصاء في العوامل الدموية هو مهمٌ جداً و خاصَّةً لدى المرضى الكهول . لكن العلامات الدموية الروتينية مفيدة في البحث , و عادةً ما يكون أكثر الموجودات أهميَّة غير طبيعي و هو حَجْمُ الكُرَيَّةِ الوَسَطِيّ MCV ( mean corpuscular volume) . إذا ما كان هنالك صِغَرُ في الكُرَيَّاتِ الحُمْر أو كِبَرُ الكُرَيَّات الحمر عندها يكون من الضروري القيام باستقصاءٍ إضافي لإيجاد علاج للسبب . إن معالجة نقص حمض الفوليك و نقص vit B12 يكون في بعض الأحيان مناسباً للسيطرة على القلاع أو القضاء عليه .

بصرف النظر عن تلك الأقلية من المرضى الذين يعانون من أمراض جهازية , فإن المعالجة تكون تجريبية و مسكِّنة فقط . على الرغم من العدد الكبير من التجارب السريرية , فإنه لا يوجد دواء الراحة التامة الموثوق بها . لذلك فعلى المرضى أن يفهموا أن المشكلة قد تكون في بعض الأحيان غير قابلة للشفاء و لكن يمكن عادةً تسكينها و لكن و بشكلٍ عام تزول في نهاية الأمر طوعاً و عفوياً .

الكورتيكوستيروئيداتcorticosteroids

بعض المرضى يشعرون بالارتياح من
ال(Corlan)هيموسوكسينات الهيدروكورتيزون 2.5 ملغ
عبارة عن حبَّات ذوَّابة في الفم تؤخذ ثلاثة مرات يوميَّاً . من غير المحتمل أن تقوم الكورتيكوستيروئيدات باستعجال شفاء القرحات الموجودة , لكنه ربما يُنقص الالتهاب المؤلم . الشكل العلاجي الأكثر منطقيَّة و عقلانية بأن يأخذ المريض هذه الحبوب الدوائية بشكل متواصل ( فيما إذا كانت هذه التقرحات موجودة أم لا ) و ذلك لتمكين الكورتيكوستيروئيدات من القيام بعملها في وقت مبكر , في المراحل اللاعرضيَّة . هذا النظام الدوائي يكون ملائماً فقط لأولئك المرضى الذين يُصابون بالتقرحات بشكل متكرر بفترات فاصلة مابين 2 أو 3 أسابيع أو أكثر تكراراً . يجب أن يُجرَّب هذا النظام الدوائي لمدة شهرين , ثم يتم إيقافه لمدة شهر لتقييم أيَّ تحسُّن قد حصل , و فيما إذا كان هناك أي تدهور في الحالة بدون المعالجة .
تريامسينولون معجون أسنان triamcinolone dental paste
و هو من الكورتيكوستيرويدات في سِوَاغ يلتصق في المخاطية الفموية الرطبة . عند التطبيق الصحيح فإن السِّواغ يمتص الرطوبة و يُشكِّل جيل لاصق الذي من الممكن أن يبقى في مكانه لساعة أو لعدَّة ساعات لكن من الصعب تطبيق أجزاء من هذا المعجون على التقرحات لجعلها تلتصق بثبات .إنه مفيدٌ فقط لدى أولئك المرضى الذين يعانون من التقرحات بشكل غير متكرر , و لتلك التقرحات الموجودة فقط بالقرب من مقدمة الفم و لأولئك المرضى الذين يتقنون و بشكل كافي متابعة التعليمات و التوصيات . يجب أن يُشكِّل الجيل طبقة واقية فوق التقرحات مما تساعد في الحصول على الشعور بالارتياح . تتحرَّر الكورتيكوستيروئيدات ببطء و لها تأثير مضاد للالتهاب .
هناك خيار آخر باستعمال بخَّاخ الربو الكورتيكوستيروئيدي لترسيب الكورتيكوستيروئيدات الفعَّالة مباشرةً فوق التقرحات .
الكورتيكوستيروئيدات الموضعيَّة , تُستعمل كما تمَّ وصفه , لا يكون لها تأثيرات جهازية .

الغسولات الفموية بالتتراسيكلين tetracycline mouth rinses

تمت مراقبة حالات في كلٍ من بريطانيا و الولايات المتحدة عن تجارب و محاولات عن الغسولات الفموية بالتتراسيكلين أظهرت بأن الغسولات الفموية بالتتراسيكلين تُنقص و بشكل كبير كلاً من تكرار الإصابات بالقلاع و حدِّة الإصابات . بشكل خاص في حالات القلاع ذو الشكل العقبولي , فإن محتوى كبسولة تتراسيكلين 250 ملغ من الممكن تحريكها في قليل من الماء و يتم الاحتفاظ بهم داخل الفم لمدة 2 إلى 3 دقائق , لثلاث مرات يومياً . بعض المرضى يرغبون في استعمال هذه الغسولات الفموية بالتتراسيكلين بانتظام لثلاثة أيام بالأسبوع إذا ما كانوا يصابون بتقرحات متكررة .
أيضاً قد تكون هنالك حاجة لتناول الأدوية المضادة للفطور لدى أولئك المرضى الذين لديهم قابلية للإصابة بالعدوى الإضافية بالمبيضات البيضاء .

الكلورهيكسيدين chlorhexidine

محلول 0.2% يُستعمل أيضاً كغسول فموي في حالات القلاع . يستعمل ثلاث مرات يومياً بعد الوجبات و يتم الاحتفاظ فيه داخل الفم بما لا يقل عن دقيقة واحدة , انه يدعو لإنقاص من مدة بقاءه و لإنقاص التهاب الفم القلاعي المزعج .
سلفات الزنك أو محاليل كلورايد الزنك قد لها أيضاً القليل من التأثيرات المفيدة .

مستحضرات الساليسيلات الموضعية topical salicylate preparations

للساليسيلات تأثيرات مضادة للالتهاب و لها أيضاً تأثيرات موضعية . مستحضرات ساليسيلات الكولين على شكل الجيل يمكن تطبيقها على القلاع . هذه المستحضرات و المتوفِّرة قد يبدو أنها بعض الأحيان قد تكون مفيدة .

معالجة القلاع الكبير
سواءٌ أكان القلاع الكبير مترافق مع أمراض ضمنية أم لا مثل الانتان بـ HIV فإنه في بعض الأحيان قد يكون مؤلماً و دائم و متواصل و مقاوم للمعالجة التقليدية كونها معالجة ناقصة و عاجزة .
المعالجات الفعَّالة الموصوفة و المُعلنة تتضمَّن :
thalidomide ثاليدوميد ( دواء مسكن يسبب تشوه الأجنة)
و azathioprine آزاثيوبرين (دواء مضاد للمناعة وللأورام)
و cyclosporin
و colchicine كُولْشيسين
و dapsone دابسُون (دواءٌ مُضادٌ للجُذام) .
كل هذه الأدوية هي أدوية سامَّة و على درجات متفاوتة من السُمِّيَّة و تتطلب مراقبة و إشراف اختصاصي . استعمالها قد يكون مُبَرَّرَاً للقلاع الكبير و من ناحيةٍ أخرى حتى لدى الأشخاص الأصحَّاء فيما إذا عجزوا عن تحمُّل الألم و كانت هنالك صعوبات في الأكل .