تشخيص الألم ضمن المفصل أو حول المفصل (الفكي الصدغي)

الألم الذي يتم الشعور به أثناء حركات المفصل الفكي الصدغي يمكن أن تكون ناشئة عن المفصل بحد ذاته أو عن العضلات الماضغة أو عن البُنَى النسيجية المُحيطه
أسباب هامة للألم في منطقة المفصل الفكي الصدغي:
الانخلاع أو كسور عنق اللقمة
الإنتان والالتهاب
ألم فقر الدم الموضعي ( التهاب الشريان القحفي)
تشنج عضلي (تناذر سوء الوظيفة الألمي)
أمراض الغدد اللعابية
الانخلاع أو كسور عنق اللقمة يمكنها أن تسبب الألم بدرجات مختلفة من القساوة و الخطورة , و لكن و على نحو مدهش غالباً , فإن الكسور في هذه المنطقة تمر من دون ملاحظتها .
التهاب المفصل الحاد القيحي نادر , النماذج الأخرى من التهاب المفصل مثل التهاب المفصل الرثواني من الممكن أن تسبب الألم في منطقة المفصل الفكي الصدغي , لكنه غير شائع .
التهاب الشرايين القحفية هي السبب الرئيسي للألم الوعائي كنتيجة لفقر الدم الموضعي في العضلات الماضغة .
التهاب الغدة النكفية الحاد أو الأورام الخبيثة من الممكن أن يُساء فهمها على أنها ألم في المفصل الفكي الصدغي

تناذر سوء الوظيفة المؤلم Pain dysfunction syndrome

تناذر سوء الوظيفة الألمي يصيب و بشكلٍ غالب و مسيطر على النساء الشابات و يمكننا تمييزه من خلال الألم , و أصوات الفرقعة الصادرة عن المفصل أو تحدد في حركة الفك . من الشائع أن تكون منطقة المفصل الفكي الصدغي مؤلمة بالضغط و حسَّاسة باللمس و من الشائع سماع أصوات الفرقعة عند فتح الفم و إغلاقه . في بعض الأحيان من الممكن الشعور بالألم في الأسفل و في منطقة منخفضة و ذلك فوق الشعبة الصاعدة و أحياناً في منطقة زاوية الفك السفلي و من النادر أن يسكن الألم في مواقع أخرى مجاورة . الخلل الإطباقي من الممكن مشاهدته كما هو عند أي مريض آخر
المظاهر الرئيسية لتناذر سوء الوظيفة الألمي
يصيب الإناث أكثر من الذكور بنسبة 4إلى1
معظم المرضى بعمر 20-40 سنة
في البداية يحدث بشكل تدريجي
يُنسب حدوثه أحياناً و يُعزى للتثاؤب الشديد العنيف أو الضحك أو الحوادث المُشابهة
الألم عادة يكون أحادي الجانب ونادراً ما يكون شديد
يحدث الألم غير الواضح المبهم و الخفيف المتواصل ويكون بشكل أسوء و يزداد عند المضغ
يتم الشعور بالألم أمام الأذن
أحياناً تحدد في فتح أو إغلاق الفك
غالباً يحدُّ من نفسه بنفسه بشكل تدريجي

الأسباب : الاضطرابات الإطباقية , مثل فقدان الدعم الإطباقي الخلفي بسبب فقدان الأرحاء , و كثيراً مل تكون لعينه و لكن لا يوجد أي برهان بأنها السبب . على الرغم من المشاكل التي تُخلق بسبب الجهاز السني الصناعي فإنه و على سبيل المثال المرضى عديمي الأسنان (الدرد) من النادر مشاهدتهم مصابين في هذه الحالة في أي وقت .
الرضوض , و بشكل خاص الرضوض الصغيرة كتلك التي تحدث بسبب التثاؤب العنيف , الضحك , أو المعالجة السنية , يمكن اعتبارها أحياناً عوامل من الممكن أن تُسبب لكن الأدلَّة لا تبدو أنها قويَّة .
للتعرف على هذه الشكاية و أسبابها و يتم ذلك من خلال انتشارها وفق تقارير توضِّح بعض الصعوبات وفق تقييمات مختلفة تتراوح ما بين 12% إلى 86% من البالغين .
كلُّ الأدلَّة تفيد بأن تناذر سوء الوظيفة الألمي ذو سبب مُريب مشكوك بصحَّته حيث أنه يؤثر بشكل نموذجي فقط على فئة محدودة من الناس . إنه يحدُّ من نفسه بنفسه و لا يتطور إلى أذية أو إصابة دائمة أو لالتهاب مفاصل تَنَكُّسِي انحلالي في وقت متأخر من العمر .
المرضى الكهول و على نحوٍ لافتٍ للنظر لا يشتكون من أعراض و لا علامات في المفصل الفكي الصدغي .
يبدو بأن السبب الأساسي هو التناسق و الانسجام العصبي العضلي المعيب (أو عدم التوافق العَصَبِيٌّ العَضَلِيّ) يسبب منطقة من التَّشَنُّج في العضلات الماضغة .
البحث و الاستقصاء : بالنظر لغياب الأعراض الموضوعية المُدْرَكة بالحواسّ فإن التشخيص يُستبعد بصورة عامة .
الأسباب العضوية للألم أو لتحدد حركة المفصل يجب أن يُحكم و يُعلِن بأنّها غيرُ وارِدة أو لا مجال للبحث فيها بالبحث و الاستقصاء . كما هو في كل حالات الألم في منطقة الفكين , فإن الألم الذي يُعزى للأسنان من الواجب أن يُستبعد بكل اهتمام و دقَّة .
المفصل الفكي الصدغي يجب أن يتمَّ فحصه بالجس لتحرِّي الألم عند المس أو الانتباج و الذي فيما إذا كان موجوداً يُقترح وجود إصابة بأمراض عضوية . الفرقعة المفصلية crepitation من الممكن الشعور بها لكنها غير نوعية و غير ضرورية كعَرَض لأمراض المفصل المهمَّة. من أخذ الصورة الشعاعية للمفصل للتأكد بأن الحركة المفصلية غير مفرطة في كلا الاتجاهين و متعادلة في كلا الجانبين .
و من ناحية ثانية فإن القيمة الأساسية للصور الشعاعية للتقصِّي و استثناء بعض التغيُّرات كتراكم السوائل (بتوسُّع المسافة المفصلية) أو تأذِّي أو تشوه السطوح المفصلية ,مما يُشير لوجود إصابة بأمراض عضوية .
أَلَمٌ العَصَبِيّ الثُّلاَثِيُّ التَّوائِم neuralgiatrigeminal يمكن أن يكون في بعض الأحيان مُثَاراً و مُنَبَّهَاً من خلال حركة الفك و من الواجب أن يُشتبَه به عند المرضى الكهول و بشكل خاص عندما يكون الألم حاداً و نُوَبيَّاً . الاستجابة للمعالجة بالكاربامازيبينcarbamazepine هو تشخيص عملي لألم العصب المثلث التوائم .
التدبير : تم البحث في هذه الشكوى في USA و تمت معالجتها جراحياً غالباً بقوة مفرطة بحيث أن النتائج كانت متكلفة و اضطرارية للبحث عن الإجماع في التدبير . انه مقبول حالياً بأن استطبابات التداخل الفعَّال و بشكل خاص التداخل الجراحي أو المعالجة الإطباقية مشكوكٌ في قيمتها و أهميتها . علاوةً على ذلك فإنه هنالك تأثير قوي للعلاج الإرضائي (دواء يُعْطَى لمجرد إرضاء المريض) في أيٍ من أشكال العلاج

مبادئ تدبير تناذر سوء الوظيفة الألمي
طمأنة المريض
معالجة فيزيائية ومعالجات يدوية
أجهزة و جبائر إطباقية
مسكنات
يجب التعرُّف و الكشف عن أيَّة عادات عض شديدة غير طبيعية و السيطرة عليها . السيطرة العصبية العضلية المعيبة من الواجب معالجتها بالتمارين لتصحيح النموذج المعيب للفعالية , كما شوهد من خلال هكذا شذوذات مثل الانحراف في الإغلاق .
عمليَّاً , فإن تطبيق جبائر إكريلية مغطية هو مثال و عادة فعَّال . كمل أنه أيضاً يخدم ويتولى الإراحة من عادات صرير الأسنان غير الطبيعية . إنه من الواجب تغطية السطوح الإطباقية للأسنان و ترك الإطباق حر بدون تداخل حدبي .
الاستعمال القصير الأمد للمسكنات البسيطة قد يكون مفيد أيضاً .

اِلْتِهابُ الشِّرْيان القِحْفِيّ Cranial arteritis
يسبب التهاب الشرايين القحفية عادة فقر دم موضعي مؤلم في العضلات الماضغة و يجب أن يتم َّ أخذه بعين الاعتبار عند المرضى الكهول الذين يشتكون من الصداع و من الألم عند المضغ
المظاهر الأساسية لإلتهاب الشرايين القحفية
يؤثر بشكل محدد على النساء عادةً فوق 55 سنة
المظاهر المبكرة له : ضُعف , حُمَّى منخفضة درجة الحرارة , فقدان الوزن
العرض الرئيسي هو صداع حاد شديد
عادةً ما يصبح الشريان الصدغي محمر , مؤلم , قاسي, منتبج , ملتوي
يظهر ألم فقر الدم الموضعي في العضلات الماضغة البارزة في 20%
ارتفاع كبير في سرعة التثفل ESR
استجابة جيدة للمعالجة المبكرة بالستيروئيدات القشرية (الكورتيزون)
الاختلاط الشائع هو العمى
الألم عند المضغ من الممكن مقارنته و غالباً ما يُخطئ بتسميته على أنه عَرَج الفك jaw claudication, هو أحياناً العرض الأساسي و يحدث في حوالي 20 % من المرضى .
اضطرابات الرؤية أو العمى المفاجئ ناشئة عن إصابة الشريان العيني يتطور عند 50 % من المرضى غير المعالجين .
ألم العضلات الرثيوي مع الضعف و ألم الكتف أو الزنار الحوضي , و قد يرافقها الحمى .
الإمراضية : الالتهاب يشمل الطبقة الوسطى و الداخلية المبطنة للشريان. من الشكل النموذجي مشاركة الارتشاح بالخلايا أحادية النواة مع الخلايا العرطلة . أذية الطبقة الداخلية تؤدي لتشكيل الخثرات , و التي تتعضَّى عادةً و قد يكون هنالك أذية خطيرة للصفيحة الداخلية المرنة , في بعض الأحيان تتحول إلى تخرُّب كامل . الشفاء يكون من خلال التليف , و بشكل خاص الطبقة المتوسطة , و سماكة الطبقة الداخلية للشريان , و العودة الجزئية لاستقناء الخثرة .
الآفات تتخطى الأطوال القصيرة للشريان و الخزعة يجب أن تكون على الأقل 3 سم طول .
التدبير : إن التَّعرُّض لخطر الإصابة بالعمى يكون من الضروري المباشرة بالمعالجة بوقت باكر . يجب أن تُعطى الستيروئيدات القشرية (تتم البداية بإعطاء 60 ملغ باليوم ) على أساس التهاب أوعية الفروة و ارتفاع سرعة التثفل فوق 70 ملم بالساعة . الستيروئيدات القشرية عادةً فعَّالة و بسرعة و يجب المتابعة بها حتى تنخفض سرعة التثفل إلى الطبيعي .



الالتهاب العظمي المفصلي - الداء التنكسي المفصلي

Osteoarthritisالفُصَالُ العَظْمِيّ

يُعتقد بأن الالتهاب العظمي المفصلي و على نحوٍ تقليدي بأنه يتعلق بأمراض البلى و الإرهاق و الحت و الضعف الناجم عن الاستعمال بشكل رئيسي عند المرضى الكهول , هو عبارة عن خلل استقلابي في الغضروف المفصلي . هنالك زيادة في التَمَيُّه hydrationو يقلُّ محتوى العديد من الغليكُوز أَمينُوغليكانات glycosaminoglycans الأساسية و البروتيوغلَيكانات proteoglycans . أذية الغضروف المفصلي الفعَّال تصبح أسوأ من خلال تحرير و إطلاق الضغط الوظيفي أو المادي الفيزيائي للوسيط الالتهابي . ولهذا السبب يكون الألم أكبر ما يمكن في المفاصل المُجْهَدَة بالضغط على نحو وافر و ثقيل , مثل مفصل الورك عند أصحاب الوزن المفرط . و بالمقابل فقد يكون هنالك إصابة فادحة و جسيمه بالالتهاب العظمي المفصلي و تشويه في مفاصل اليدين بدون ألم. المظاهر السريرية الأساسية للالتهاب العظمي المفصلي
الإصابة أكثر خطورةً عند المسنين
غالباً ما يصيب المفاصل الكبيرة
ألم يكون غالباً في المفاصل التي تتحمل جهد
تخرُّب الغضروف المفصلي يؤدي إلى التسطح في السطوح المفصلية
الالتهاب العظمي المفصلي في المفصل الفكي الصدغي يشاهد أكثر في الجثث عند تشريح الجثث المنكوشة بشكل متكرر أكثر من مُشاهدتنا له كمسَبِّبْ للأعراض
المفصل الفكي الصدغي مثل معظم باقي المفاصل , من الممكن أن يُصاب بالالتهاب العظمي المفصلي و لكن مثل باقي المفاصل التي تتحمل جهد خفيف , فإن الأعراض تكون في حدِّها الأدنى أو غائبة و المرض يُكتشف فقط بالصدفة بالتصوير الشعاعي .
إنه لمن الواضح بأن الالتهاب العظمي المفصلي مرضٌ سائد لدى الكهول الذين و على نحو لافت للنظر لا يعانون عموماً من أعراض في المفصل الفكي الصدغي . في حال غياب الأعراض فإن المعالجة لا تكون مُسْتَطَبَّة و لكن في حالات نادرة عندما يرافقها الألم , يمكن أن تُعطى مضادات الالتهاب المسكنة للألم . الالتهاب العظمي المفصلي المفرد و المعزول في المفصل الفكي الصدغي عند الشباب تعوزه الصحة و الموثوقية .

التهاب المفصل الروماتيزمي(الرثياني)


Rheumatoid arthritis

إنه شائع كمرض متعدد الأجهزة يسبب التهاب مزمن لعدد من المفاصل , مع الألم , مع تحدد مستفحل في الحركة , مع درجات متباينة من الاضطرابات البنيوية .
التهاب المفصل الروماتيزمي(الرثياني) هو المرض الالتهابي المهم الوحيد في المفصل الفكي الصدغي . و بالرغم من ذلك فإنه من النادر ما يسبب أعراضاً ذات أهمية في المفصل الفكي الصدغي .
يُصاب النساء في الأكثر , و خصوصا في العقد الرابع و العقد الخامس من العمر . من الشائع فقد الوزن , الدعث و التوعك , الوهن و الكآبة . تُصاب المفاصل الأصغر في الأكثر , و التصنيف يميل لأن يكون ثنائيَّ الجانب . تُصاب اليدين بشكل نموذجي و تُظهر الالتهاب و التورُّم في المفاصل الصغيرة في المرض الفعَّال . و لاحقاً هناك ضَعْف و هزال و الانحراف العظمي الزندي للأصابع .
الأعراض الأساسية في المفصل الفكي الصدغي هي الفَرْقَعَةcrepitusو تحدد الحركة و لكن الألم بحد ذاته و على نحوٍ مدهش غير شائع . هذه المفاصل لا تُصاب لوحدها بل عادةً هنالك مفاصل أخرى تصاب معها .
التشخيص يعتمد على الموجودات السريرية و الشعاعية و المناعية . و تتضمن الموجودات المناعية ارتفاع العيار الحجمي لعامل التهاب المفاصل الرثواني Rheumatoid factorو مُضادُّ النَّوى antinuclear و أَضْداد أخرى antibodies.
المظاهر السريرية الأساسية لالتهاب المفصل الروماتيزمي(الرثياني)
توجد وسائط مناعية مع أضداد ذاتية متعددة
يؤثر بشكل رئيسي على النساء بأعمار 25- 40 سنة
بشكل نموذجي إصابة المفصل ثنائية الجانب
الألم و الالتهاب يؤدي إلى ضعف وتخرب المفصل و الهزال
من الممكن رؤية تغيرات شعاعية في المفاصل الفكية الصدغية
غالباً ما تكون أعراض المفصل الفكي الصدغي صغرى و ثانوية غير هامة
المظاهر الشعاعية الأساسية الناتجة عن التهاب المفصل الروماتيزمي التآكل في السطح و الجيب العظمي و تَسَطُّح السطوح المفصلية . عموماً فإن التهاب المفصل الروماتيزمي و على الرغم من وجود التغيرات الشعاعية , فلا يوجد سبب مهم لألم المفصل الفكي الصدغي .
نسيجياً هناك تخريب التهابي لسطح اللقمة , و الذي يحدث فيه فرط نمو من نسج حبيبية (سَبَل : غشاء الْتهابي ليفي وعائي سطحي في القرنية أو المفصل) . غالباً ما تكون المعالجة بمضادات الالتهاب المسكنة للألم .
الاختلاط الذي يؤثر على أقليَّة من المرضى في التهاب المفصل الروماتيزمي هو تناذر سوغرين . انه قد يكون بنفسه مسبباً للألم في المنطقة النكفية و الذي كثيراً ما يكون ألماً حاداً لدرجة يسبب فيها تشوش مع ألم المفصل الفكي الصدغي .