أمراض الكبد و السبيل الصفراوي و نتائج و دلالات استقصائها

a.kannout

أولاً- اليرقان Jaundice :
ليس اليرقان مرضاً في حد ذاته , و لكنه علامة يلعب الكبد دوراً ما في ألية وجودها و أو يكون له صلة مباشرة أو غير مباشرة بالكبد و السبيل الصفراوي , و يعرف اليرقان على أنه :
ارتفاع مستوى البيليروبين في الدم , ليظهر سريرياً على شكل اصفرار الجلد و الأغشية المخاطية , (و يحدث ذلك غالباً حينما يرتفع مستوى البيليروبين في الدم إلى 3 - 4 ملغ/ 100مل .
أما اليرقان الكامن Latent أو تحت السريري Subclinical فيعرف على أنه :
ارتفاع بيليروبين الدم دون أن يكون كافياً لظهوره سريرياً .
و أسباب اليرقان عديدة و مختلفة , و لكن من أجل تبسيط الموضوع و سهولة متابعته , قسمت إلى 3 مجموعات رئيسية :
1- اليرقان الانحلالي (ويدعى أحياناً اليرقان قبل الكبدي Prehepatic. J) .
2- اليرقان بسبب أذية كبدية (و يسمى اليرقان الخلوي Hepatocellular J) .
3- اليرقان الانسدادي الخارجي (و يسمى اليرقان بعد الكبدي Post-hepatic obstructive)
1- اليرقان الانحلالي Heamolytic Jaundice :
إذا وجد أحد الاسباب التي تؤدي إلى انحلال الكريات الحمر بمعدل أسرع من المعدل السوي كما يحدث في مختلف أنواع فقر الدم الانحلالي و ينتج عن ذلك كمية كبيرة من البيليروبين الذي يحمل على الالبومين (البيليروبين غير المباشر) - ليوصله إلى الكبد , و من المعروف أن مقدرة الخلايا الكبدية السوية للتعامل مع زيادة الوارد من البيليروبين في ظروف الانحلال كبيرة - (قد تصل إلى 4-6 أضعاف الحالة السوية) , و لذلك , فأثناء الانحلال المعتدل و المزمن , لا يرتفع بيليروبين المصل كثيراً , و الفضل يرجع إلى المخزون الوظيفي Functional reserve , و لكن إذا جوبه الكبد بانحلال كمية كبيرة من الكريات الحمر , أكثر من قدرته على التعامل معها - كما يحدث في نوب الانحلال الحادة - فعندئذ يرتفع مستوى البيليروبين و يظهر اليرقان .
- كيف نقرر أن اليرقان بسبب انحلالي :
•القصة السريرية الجيدة , و الفحص السريري .
•المعطيات المخبرية تشمل :
أ- أحد درجات فقر الدم .
ب- زيادة في تعداد الشبكيات , و قد تظهر الارومات السوية .
ج- ارتفاع البيليروبين , و يكون على حساب النوع غير المقترن (غير المباشر) .
د- زيادة طرح اليوروبيلينوجين في البراز الذي يتأكسد إلى الستيركوبيلين , فيعطي البراز اللون الداكن .
ه- زيادة طرح اليوروبيلينوجين في البول (لا لون له) .
- كيف تصل إلى سببيات الانحلال بأقل ما يمكن من الاستقصاءات :
أ- الكريات المكورة Spherocytosis = فلم دموي + اختبار الهشاشة الكروية .
ب- التلاسيميا = قياس الخضاب F + رحلان كهربائي للخضاب .
ج- فقر الدم المنجلي = اختبار التمنجل + رحلان كهربائي للخضاب .
د- نقص إنظيم G6PD = قياس هذا الإنظيم في الكريات الحمر .
ه- تفاعل ضدي = اختبار كومبس المباشر و غير المباشر .
و- فرط نشاط الطحال (فرط الطحالية) = قلة الكريات الشامل Pancytopenia .
ز- ملاريا (البرداء) = فحص فلم دموي سميك .
2- اليرقان الخلوي الكبدي Hepatocellular Jaundice :
يقصد بهذا النوع من اليرقان , عدم مقدرة الخلايا الكبدية بسبب مرضي مكتسب أو ولادي , على التخلص من البيليروبين الواصل إليها إلى القنوات الصفراوية عند أحد الخطوات أو المستويات التالية :
أ- عدم مقدرة الخلايا الكبدية على أخذ البيليروبين من الدم .
ب- عدم مقدرة الخلايا على ضم Conjugate البيليروبين مع الغلوكيورونيك .
3- عدم مقدرة الخلايا على طرح البيليروبين المضموم أو المقترن إلى القنيات الصفراوية .
4- انسداد القنيات الصفراوية داخل الكبد (وذمة , احتقان , تليف , كثافة الصفراء) .
من أجل ذلك تختلف الصورة السريرية , و نتائج الاستقصاءات المخبرية حسب نوع الاصابة و أين أثرت بالنسبة للمستويات السابقة الذكر , و مدى تشارك الأليات المختلفة .
إن أهم الامراض المؤدية إلى هذا النوع من الأذية الكبدية و بالتالي اليرقان الخلوي الكبدي :
•التهاب اكبد الفيروسي بأنواعه المختلفة .
•التهاب الكبد المزمن .
•بعض الأدوية (مثل الكلوربرومازين) .
3- اليرقان بعد الكبدي Post-hepatic jaundice :
يقال إن هناك يرقان بعد الكبدي حينما :
تحدث إعاقة لجريان الصفراء بدءاً من خروجها من الكبد عن طريق قناتي الصفراء الكبدية و انتهاءً بأنبورة فاتر , حيث يصب سائل الصفراء في الجزء الثاني من العفج .
- أهم أسباب الأقنية الصفراوية خارج الكبد :
1- انحشار أحد الحصيات المرارية الغازية لجدارها من الخارج .
2- أورام القناة الجامعة , أو الأورام الغازية لجدارها من الخارج .
3- الضغط على القناة الجامعة من الخارج بسبب ضخامة عقد لمفية .
4- تليفات حول القناة , و خاصة بعد العمل الجراحي .
5- اللمفومات و داء هودجكن .
6- سرطانة رأس المعثكلة .
- أهم الملامح السريرية :
•قد تكون هناك قصة سريرية أو ملامح للمرض الأصلي الذي إلى الانسداد .
•يرقان مترقي , تعتمد شدته على درجة الانسداد و استمراره .
•البراز شحمي و لا لون له , و البول غامق مثل الشاي .
•توجد حكة جلدية بسبب احتباس املاح الصفراء , و ربما مستقبلات أخرى .
•قد تظهر بعض علامات نقص فيتامين (ك) .
- أهم المعطيات المخبرية :
1- ارتفاع مستوى البيليروين غالباً على حساب المضموم .
2- زيادة البيليروبين في البول .
3- زمن البروترومبين في الحدود السوية , أو زيادة الزمن حسب الأذية الكبدية الناجمة عن الانسداد .
4- يرتفع مستوى الترانسأميناز , أو يكون الارتفاع معتدلاً .
5- يرتفع الفوسفاتاز القلوية و GGT .
6- لا تتغير نسبة البروتينات , إذ يكون التغير بسيطاص على شكل نقص في الالبومين , و ربما زيادة في الغاما غلوبولين .
ثانياً- اليرقان في حالات سريرية خاصة :
يشكل اليرقان في بعض المواقف السريرية مشاكل خاصة , تحتاج الدراسة المتأية و الاستقصاءات المناسبة حتى يمكن التوصل إلى التشخيص السليم , و من ثم التدبير الصحيح و أهم هذه الحالات السريرية الخاصة هي :
1- اليرقان الوليدي Neonatal jaundice .
2- اليرقان لأسباب وراثية Heriditary jaundice .
3- اليرقان بعد العمل الجراحي Post Operative jaundice .
4- اليرقان و الأدوية jaundice and drugs .
- اعتلال الدماغ بفرط البيليروبين :
لقد تبين أن ارتفاع مقدار البيليروبين غير المباشر في الدم اذا تجاوز 20 ملغ / 100 مل من مصل الوليد لم يعد يتوفر له ألبومين في المصل ليرتبط به و بالتالي يرتفع في المصل على حساب بيليروبين غير مباشر حر الذي يمكن أن يؤدي إلى أذية دماغية عند الوليد تتظاهر سريرياً بخبل و رفض أو ضعف في الرضاعة مع غياب منعس مورو (يترك الوليد يشعر بسقوط أطرافه السفلية أو رأسه وجذعه فيكون الجواب بأن يبسط الطرفين العلويين و يباعدهما و كذلك أصابع اليدين ثم يتلو ذلك ضم الذراعين , و هذا المنعكس يشبه مايفعله الطائر بجناحيه عندما يلقى بالهواء , يتعدل هذا المنعكس خلال الشهر الرابع و يغيب في نهايته) , و من الناحية التشريحية المرضية يكون هناك تلف دماغي أشده في نويات جذع الدماغ حيث ترى مصطبغة بالبيليروبين و هذا ما دعى إلى تسمية هذه لاابة بالاصطباغ اليرقاني النووي Kernicterus .
- أسباب اليرقان عند الوليد :
أ- اليرقان الغريزي :
و يمكن ملاحظته سريرياً عند 60% من الولدان , و 80% من الخدج تقريباً و يلاحظ عادة في اليومين أو الثالث من العمر و يزول بين اليومين الخامس و السابع و يكون على حساب البيليروبين غير المباشر الذي يندر أن يتجاوز ال12 ملغ في كل 100مل من المصل عند الخديج فإن زيادته شدته تكون بطيئة إلا أنه أكثر ارتفاعاً كما أنه يتأخر بالزوال , و العامل الرئيسي فيه هو النقص العابر لخميرة الغلوكورونيل ترانسفير عند الوليد و بخاصة الخديج , هذا إلى جانب عوامل أخرى مساعدة أهمها زيادة مقدار البيليروبين الوارد إلى الكبد نتيجة زيادة كتلة الكريات الحمر و نقص وسطي عمر الكرية الحمراء عند الوليد ونشاط خميرة بيتاغلوكورونيديز في الامعاء مع نقص جراثيم الامعاء , هذا إلى جانب نقص البيليروبين الذي يدخل الخلية الكبدية لنقص مقدار البروتين Y عند الوليد .
هذا و لا يحتاج اليرقان الغريزي إلى أي علاج إلا أنه إذا تجاوز البيليروبين غير المباشر ال12ملغ/100مل من المصل فإنه يدعى بفرط البيليروبين و يحتاج إلى الدراسة و العلاج في بعض الأحيان .
ب- اليرقانات المرضية و فرط بيليروبين الدم :
1- اليرقانات الانحلالية :
و تحدث لفرط الوارد من البيليروبين غير المباشر الناجم عن انحلال الكريات الحمر و من هذه الانحلالات عند الوليد مايحدث بتنافر ال Rh و الزمر الدموية (ABO) بين الام و الجنين
ب- يرقان حليب الثدي :
حوالي 1% من الولدان الذين يرضعون حليب الثدي يحدث لديهم ارتفاع في البيليروبين غير المقترن , وتتميز هذه الحالات بالتالي :
أ- يبدأ ظهور اليرقان في اليوم 4-6 بعد الولادة .
ب- يصل البيليروبين غير المقترن أو غير المضموم إلى ذروته (15-25 ملغ / 100مل) في 2-3 أسابيع , و يختفي في 3-10 أسابيع .
ج- إنظيمات الكبد و اقي الوظائف الكبدية في الحدود السوية.
د- أهم صفة لهذا النوع هو نقص مستوى البيليروبين إذا توقف الطفل عن الرضاعة من الثدي , و قد يصل إلى المستوى السوي .
لقد وصف أن سبب هذه الحالة هو وجود أحد مستقلبات البروجستيرون (البرغنانديول Pregnandiol) في حليب (لبن) الأم , و ربما يسبب هذا المستقلب تثبيط إنظيم الغلوكيورونيل ترانسفيراز Glucuronyl transferase المسؤول عن تحويل البيليروبين إلى النوع المقترن .
ثانيا- الاسباب المرضية :
أ- اليرقان الانحلالي الولادي :
هناك أسباب كثيرة تؤدي إلى انحلال الكريات الحمر في الوليد , منها أسباب وراثية و أخرى مكتسبة , و لكن أهمها على الإطلاق هي تنافر زمرة Rh في الوليد و و التي نورد نبذة مختصرة عنها :
يعد من أهم اليرقانات عند الوليد , تكون الام سلبية ال Rh و يكون الاب أيجابي الRh , و بالتالي فان الجنين إما أن يكون سلبي ال Rh (فقط في نصف الاجنة إذا كان الاب متغاير الاعراس) أو يكون إيجاب ال Rh و في الحالة الاخيرة فإن قسماً ضئيلاً من كريات جنين الحمل الاول يمكن أن يمر عبر المشيمة إلى الام , و القسم الاكبر يمر في أثناء المخاض و الولادة أو الاسقاط و هذا ما يؤدي إلى تكون أضداد لل Rh الايجابي .
في الحمل الثاني , إذا كان الجنين إيجابي الريزوس , و مرت بعض الأضداد من دم الأم إلى دوران الجنين , انحلت الكريات الحمر في م الجنين , مما يؤدي إلى فقر دم انحلالي.
•غالباً ما يكون الانحلال شديداً , و يبدأ ظهور اليرقان في ال24 ساعة الأولى بعد الولادة و يزداد بمعدل يفوق 5 ملغ يومياً في العادة .
•قد تؤدي المستويات المرتفعة من البيليروبين في المستقبل إلى اليرقان النووي , و يزداد نسبة وقوع كلما ازداد مستوى البيليروبين في الدم .
هذا و يمكن أن يصاب الجنين أو الوليد فيما إذا كانت عند الام أضداد نتيجة نقل دم إيجابي ال ٌRh قبل الحمل الاول أو في أثنائه .
- الاعراض السريرية :
يتظاهر المرض عند الوليد بظهور يرقان مبكر خلال 24 ساعة الاولى من العمر , يترقى بسرعة و كثيراً ما تحدث أعراض و علامات اعتلال الدماغ بفرط البيليروبين مابين اليومين الثالث و الخامس إذا لم يخلص الجسم من فرط البيليروبين و يكون هناك شحوب يصعب تقدير شدته بسبب اليرقان كما يضخم الكبد و الطحال .
مستوى البيليروبين حدوث اليرقان النووي %
10 - 18 ملغ / 100مل 0
19 - 24 ملغ / 100 مل 7
25 - 29 ملغ / 100 مل 30
30 - 40 ملغ / 100 مل 70
- الموجودات المخبرية في اليرقان النووي :
1- فقر دم تتناسب شدته مع شدة الانحلال .
2- ارتفاع البيليروبين غير المقترن , و يزداد يومياً حوالي 5 ملغ .
3- ارتفاع الشبكيات , و قد تصل إلى 50% .
4- وجود كمية كبيرة من الارومات السوية Normoblast .
5- وظائف الكبد سوية .
6- إيجابية تفاعل كومبس Coombs غير المباشر , و نسبة الاضداد الجوالة مرتفعة في مصل الام .
7- تفاعل كومبس المباشر إيجابي على دم الوليد .
- ماهو اليرقان النووي و ماهي عقابيله :
حينما يحدث انحلال الدم فإن البيليروبين المتكون في خلايا الشبكي البطاني يصب في الدم , حيث يحمل على الالبومين , و مقدرة هذا البروتين على حمل البيليروبين تتراوح بين 15 - 22 ملغ / 100مل , فإذا ازداد عن ذلك يظل حراً في الدم .
البيليروبين المحمول على الالبومين (غير المباشر) لا يستطيع عبور الحائل الوعائي الدماغي لكبر حجمه , أما البيليروبين الحر فيمكنه عبور الاوعية الدموية و يصل إلى النسيج الدماغي , حيث يترسب في خلايا الدماغ , و أكثر الأماكن التي يحدث فيها تراكم هذا البيليروبين هي العقد القاعدة Basal ganglia و كذلك منطقة السمع مما قد يؤدي إلى شلول تشنجية Spstic paralysis , و صمم .
و من الجدير بالذكر أن الخديج يتأثر بمستوى بيليروبين أقل من الوليد كامل فترة الحمل , و ربما يكون ذلك لإن قدرة كبد الخديج على تحويل البيليروبين إلى النوع المقترن أقل منها عند الوليد كامل فترة الحمل .
كما تجدر الاشارة أيضاً إلى أن ارتفاع البيليروبين غير المقترن لأي سبب كان (حتى الاسباب غير الانحلالية) يمكن أن تؤدي أيضاً إلى اليرقان النووي .
- الوقاية :
تتم بحقن الغاما غلوبين المضاد لل Rh للامهات سلبيات الRh بعد كل ولادة لطفل ايجابي الريزوس و خلال مد لا تزيد على ال72 ساعة بعد الولادة .
- المعالجة :
تختلف باختلاف الشكل السريري , ففي الاشكال الخفيفة جداً و التي لا يتجاوز فيها البيليروبين غير المباشر ال 18 - 20 ملغ/100مل يكتفي بالمعالجة الضوئية ثم يجري نقل لدم إذا لزم الامر , و في الحالات متوسطة الشدة يجري تبديل الدم في كل مرة يقرب أو يتجاوز فيها البيليروبين غير المباشر ال 18 - 20 ملغ/100مل (يبدل الدم عند الخدج عندما يصل البيليروبين غير المباشر لمقادير أقل من ذلك حسب شدة الخداج و نقص الوزن و كذلك حسب سوء الحالة) .
و يجب أن يكون الدم المعطى مماثلاً لزمرة الوليد و سلبي الRh إلا إذا كانت زمرة الام O فيفضل أن يكون O سلبي ال Rh و هناك حالات أكثر شدة يمكن أن يجرى فيها تبديل الدم قبل ارتفاع البيليروبين للأرقام السابقة و ذلك إذا كان خضاب دم الحبل السري دون 12 غ% أو كان بيليروبينه فوق 4 ملغ% أو كان ترقي البيليروبين غير المباشر عند الوليد سريعاً خلال ال24 ساعة الاولى من العمر .
تجرى معايرة الاضداد عند الام و الافضل معرفة شدة اصطباغ السائل الامينوسي

dr.joan

شـكــ وبارك الله فيك ـــرا لك ... لك مني أجمل تحية .