أمراض المعثكلة ودلائل استقصائها

a.kannout

- التهاب المعثكلة الحاد :
هي آفة التهابية حادة تحدث لأسباب متعددة تترافق مع درجات متفاوتة من النخر و النزف بسبب الهضم الذاتي مما يؤدي إلى وذمة و تورم المعثكلة يتظاهر سريرياً بألم بطني شرسوفي شديد و ثابت و ينتشر إلى الظهر يترافق الألم مع غثيان و قياء يخف الألم قليلاً بالانحناء للأمام يتمدد البطن في الحالات الشديدة و قد يترافق مع العلوص أما العلامات فتشمل الحمى تسرع القلب التخليط الذهني و قد يقترب المريض من حالة الصدمة و على كل حال يجب الاشتباه بوجود التهاب المعثكلة الحاد في كل حالة بطن حاد حتى يثبت العكس.
الاستقصاءات و التشخيص :
في التهاب المعثكلة الحاد يلعب المختبر الجور الأساسي في التشخيص و المتابعة وربما في تحديد الإنذار
أولاً قياس الأنظيمات:
قياس الأميلاز في المصل أولها و أهمها و النقاط التالية هامة جداً حول دلالات نتائج الأميلاز.
•يبدأ ارتفاع الأميلاز بعد 3-6 ساعات من ظهور الأعراض و يصل إلى أقصى ارتفاع له في 20-30 ساعة و يستمر في هذا الارتفاع 48-72 ساعة
•قد يصل الارتفاع في مستوى الأميلاز إلى 5-40 مرة من المستوى السوي و لايوجد علاقة بين قيمة الارتفاع و إنذار شدة المرض
•إذا استمر الارتفاع أكثر من 10 أيام فقد يرجع احتمال وجود كيسة كاذبة ترافق مع سرطانة المعثكلة أو حبن معثكي .
•في حوالي 10-20 من مرضى التهاب المعثكلة الحاد و خاصة إذا شوهدوا بعد اليوم الثاني من بداية الأعراض يكون الأميلاز في الحدود السوية.
•الأميلاز في مصل الإنسان السوي هو خليط من أميلا المعثكلة 40% و أميلاز اللعاب 60% قياس الإنظيم الإسوي يفرق الارتفاع بسبب التهاب المعثكلة الحاد
ثانياً : قياس ليباز المصل الذي يظل مرتفعاً مدة 14 يوماً و بالتالي يفضل قياس الليباز مع قياس الأميلاز و خاصة إذا تم القاس متأخراً بعد بداية الأعراض .
اختبارات أخرى مساعدة :
أ‌-نقص الكلسيوم : يحدث ذلك في الحالات الشديدة ويبدأ النقص في الكلسيوم بعد عدة أيام وذلك لاتحاد الكلسيوم مع الحموض الدسمة مكوناً الصابون soaps
ب‌-ارتفاع البليروبين : ريما يرتفع البليوبين إذا كان التهاب المعثكلة من مصدر مراري وفي هذه الحالة قد يرتفع أيضاً SGOT ,SGPT الفسفتاز القلوية.
ت‌-يرتفع تعداد الكريات البيض (10000-20000)
ث‌-قد يحدث قلاء استقلابي و نقص البوتاسمية
ج‌-قد يرتفع سكر الدم
- مؤشرات شدة المرض و إنذاره :
لقد وضعت بعض الجداول التي تحدد شدة المرض و أنذاره منها أحراز رانسون scoring system لرانسون:
أولاً:عند دخول المريض إلى المشفى :
تعداد الكريات البيض أكثر من 16000/ مم3
ارتفاع سكر الدم الصيامي عن 200 مغ /100 مل
ارتفاع sgot عن 250 وحدة / ل
ارتفاع L D H عن 350 وحدة /ل
سن المريض أكبر من 55 سنة
ثانياً :بعد 48 ساعة من بداية الأعراض .
نقص الكلسيوم لأقل من 8 مغ/100مل
نقص الهيماتوكريت أكثر من 10 %
زيادة في اليوريا أكثر من 10 مع
نقص الضغط الجزئي للأكسجين (po¬¬2) أقل من 60مم ز
دلالات نتائج هذا الحرز :
أ‌-احتمال حدوث الوفاة في 1% من المرضى إذا وجد ثلاثة من المعالم السابقة
ب‌-احتمال حدوث الوفاة في 15% من المرضى إذا وجد 3-4 من المعالم السابقة
ت‌-احتمال حدوث الوفاة في 40% من المرضى إذا وجد 5-6 من المعالم السابقة
ث‌-احتمال حدوث الوفاة في 100% من المرضى إذا وجد 7 أو أكثر من المعالم السابقة
-التهاب المعثكلة المزمن chronic pancreatitis و التهاب المعثكلة المزمن الراجع chronic pancreatitis recurrent :
هو تخرب بطيء ومترقي في العنيبات المعثكلية (مع حدوث هجمات حادة في حالة المزمن الراجع) يصاب المتن العنبي بالتوسع و التليف و التشوه و تخرب متفاوت في متن المعثكلة ز أكثر الأسباب شيوعاً هو الكحولية المزمنة ولكن هناك أسباب كثيرة أخرى و يبقى السبب مجهولاً في كثير من الحالات .
المظاهر السريرية متعددة ولكن يبقى الألم البطني الشديد و المعند هو أهم هذه المظاهر وقد يظل الألم لعدة سنوات قبل ظهور الأعراض و العلامات الأخرى مثل سوء الامتصاص أو الداء السكري أو تكلسات المعثكلة أو حدوث كيسة كاذبة أو الحبن المعثكلي ....إلخ
الاستقصاءات و التشخيص:
يلعب التصوير بمختلف أنواعه الدور الأساسي في التشخيص في حين يأتي دور المختبر في الصف الثاني من عملية التشخيص و الذي يعتمد على :
أ‌-التغيرات التصويرية و التي تشمل :
 وجود تكلسات معثكلية بالصورة البسيطة أو تكون أوضح إذا استعمل التصوير المحوسب C T
 تصوير الطرق المعثكلية و الصفراوية الرجوعي ERCP يبين تشوه الأقنية المعثكلية
 تخطيط الصدى أو التصوير المحوسب C T قد يظهران وجود أكياس كاذبة
ب‌-تغير اختبار تحمل السكر GIT :
 هناك عدم تحمل السكر Glucose intolerance عند حوالي 65% من مرضى التهاب المعثكلة المزمن وأكثر من 10% لديهم سكري صريح إذا كان GIT في الحدود السوية مع وجود إسهال دهني Steatorrea فيجب التفكير في سبب آخر غير التهاب المعثكلة المزمن .
ت‌-قصور إفراز المعثكلة الخارجي :
 زيادة كمية الدسم في البراز (أكثر من 6 غ في براز 24 ساعة)
 يكون امتصاص ثلاثي الأولين الموسوم باليود (triolein 131I ) شاذاً عند أكثر من ثلث المرضى المصابين بالتهاب المعثكلة المزمن .
 اختبار البنتروميد وكذلك داي لورات (F D L) يبديان تغيرات قد تكشف عن أكثر من 80% من حالات التهاب المعثكلة المزمن .
 اختبار الوظيفة المعثكلية بالتنبيب رغم أن هذا الاختبار قد يكون أكثر الاختبارات مباشرة في كشف الوظيفة المعثكلية إلا أنه تقنياً و عملياً صعب التنفيذ تظهر هذه الاختبارات إذا أجريت بشكل صحيح وجيد نقصاً في الإفرازات المعثكلية و خاصة الأنظيمات.
 غالباً لا يرتفع أميلاز و ليباز المصل في كثير من حلات التهاب المعثكلة المزمن إلا في النوع الراجع أثناء السورات
- سرطانة المعثكلة Carcinoma qo the pancreas :
هي سرطانة غدية تنشأ ممعلى حساب الأقنية المعثكلية في 90% من الحالات أما الأورام البشرانية و من الخلايا العنيبية و الناشئة من جزر لانغرهانس فهي قليلة ذكرت عوامل خطورة لحدوث سرطانة المعثكلة مثل التدخين و تقدم السن و الداء السكري و بعض أنواع التهاب المعثكلة المزمن و الاستهلاك المفرط للدسم الحيوانية و البروتينات .
سريرياً يكون بدء المرض مخاتلاً وهذه هي خطورته لأنه عند ظهور الأعراض و العلامات يكون الورم قد وصل إلى المراحل المتقدمة التي لاشفاء منها ولكن على كل حال تشمل الأعراض و العلامات الألم الشرسوفي المستمر المبهم و غير المغصي القهم الغثيان و أحياناً القياء و هناك كراهية خاصة للحوم ونقص غير معلل شديد في الوزن
يحدث اليرقان الكترقي و الشديد أحياناً إذا كان السرطان في رأس المعثكلة تحدث متلازمات كثيرة مع سرطانة المعثكلة مثل التهاب الوريد الخثاري الهاجر سورات من التهاب المعثكلة الحاد متلازمة كوشنغ أو فرط الكلسمية(متلازمات غدية صماوية) ....
الاستقصاء و التشخيص :
يجب الشك بوجود سرطانة المعثكلة عند كل مريض مسن يشكو من آلام بطنية مستمرة وغر معللة مع نقص في الوزن أو إصابة مفاجئة بالداء السكري أو يشكو من يرقان انسدادي مترقي إلى أن يثبت عكس ذلك
وللأسف الشديد ليس هناك اختبارات مختبرية واسمة لسرطانة المعثكلة و حتى الواسمات السرطانية الكثيرة و المستعملة في هذا المجال ليست نوعية و حساسيتها أقل من أن يعتمد عليها في التشخيص .
الإجراءات التصويرية سواء تخطيط الصدى أو التصوير المقطعي المحوسب أو تصوير الأقنية الصفراوية و المعثكلية الرجوعي ERCP قد تفيد في وضع احتمال الورم .
الواسمات السرطانية C A 19-9 aFetoprotein , CEA , و غيرها تفيد أكثر في تتبع المرض بعد المعالجة
الاختبارات المخبرية الأخرى مشابهة لما يوجد في التهاب المعثكلة المزمن و خاصة إذا كان السرطان متوضعاً في جسم وذيل المعثكلة.
إذا كان السرطان متوضعاً في رأس المعثكلةفغالباً ما يغزو أمبورة فاتر Ampulla of vater مسبباً انسداداً للقناة الصفراوية العامة common bile duct وتكون الاختبارات موجهة للانسداد الصفراوي :
- ارتفاع مستمر ومترقي للبليروبين (على حساب المقترن)
- ارتفاع شديد للفسفاتاز القلوية وغاما غلوتاميل ببتيداز
- يرتفع زمن البروترومبين قليلاً
- وظائف الكبد الأخرى غالباً ما تكون سوية.
- تليف المعثكلة الكيسي Cystic fibrosis of pancreas :
هو مرض وراثي يحدث بنسبة 1 لكل 12000 مولود حي ويمثل هذا المرض أحد اسباب سوء الامتصاص عند الأطفال وسبباً هاماً لحدوث أمراض رئوية مزمنة في الطفولة غالباً ما تؤدي إلى مراضة شديدة و هي غالباً سبب الوفيات في هذا المرض
تصيب مرضيات هذاالداء معظم الغدد الخارجية الإفراز exocrine glands كالغدد العرقية و الغدد المفرزة لمخاط ونتيجة لتراكم هذا المخاط اللزج في القصبات تحدث درجات متفاوتة من الانسداد القصبي و بالتالي قد يحدث توسع القصبات أو خراجة رئوية أو انخماص الرئة ...
يجب أ، يشتبه بوجود هذا المرض في أي طفل آفة رئوية مزمنة غير معللة أو فشل نمو أو مرض كبدي صفراوي مزمن كما أ، هذا المرض هو أحد الأسباب الهامة لحدوث العلوص العقي و انسداد الأمعاء
الاستقصاء و التشخيص:
إن أهم استقصاء في الحقيقة وربما أسهلها إذا أجري بشكل جيد هو اختبار العرق ولكن بعض الاختبارات المتممة لتقييم حالة المريض هي:
قياس البروتينات الكلية و الألبومين وإجراء رحلان كهربائي للبروتينات حيث أن 20% من هؤلاء الأطفال يصابون بتشمع الكبد (نقص الألبومين و ارتفاع غاما غلوبين)
إجراء اختبار تحمل السكر :GTT حيث أن 40% من هؤلاء الأطفال لديهم عدم تحمل سكر وحوالي 8% لديهم داء سكري صريح
في حالات أخماج السبيل التنفسي :أكثر أنواع الجراثيم المؤدية إلى الخمج هي المكورات العنقودية و يليها جراثيم الزائفة pseudomonias

dr.joan

شـكــ وبارك الله فيك ـــرا لك ... لك مني أجمل تحية . شـكــ وبارك الله فيك ـــرا لك ... لك مني أجمل تحية .