آفات النسج حول الذروية Periapical Lesions:

الرجل البخاخ

I الورم الحبيبي حول الذرويPeriapical Granuloma:

نسيج حبيبي مزمن ,يمثل ردة فعل الجسم تجاه الإنتان الذروي المنتشر من اللب أو من جيب لثوي عميق ممتد إلى الذروة .

أنواعه :
· حول ذروي .
· جانبي : يصل الإنتان إلى هذه المنطقة عبر الأقنية اللبية الثانوية .
· عند مفترق الجذور: يصل الإنتان إلى هذه المنطقة عبر ثقب الحجرة اللبية,أو أن يصل عبر حدوث التهابات رعلية عند مفترق الجذور .والشرط اللازم لحدوث هذا النوع من الورم الحبيبي هو وجود أنسجة لثوية عند مفترق الجذور (أي عدم وجود تراجع لثوي في هذه المنطقة).

السبب :

غالباً التهاب لب مزمن , أو التهابات لثوية .

سريرياً:

السن المصابة تكون حساسة للقرع ((Percussion ,ألم عند مضغ المأكولات القاسية(أي أن الأعراض تكون مشابهة لما هي عليه في التهاب الرباط حول الذروي).

آلية التشكل :

التهاب لب مزمن ينتشر إلى الذروة ,يرد الجسم عليه بارتكاس التهابي مزمن و وذمة التهابية. ثم يحاول الجسم إحاطة الإنتان بتشكيل نسيج حبيبي مترافق مع حدوث امتصاص عظمي((سببه أن الخلايا الالتهابية المزمنة تفرز مواد وسيطةMedietores—- تحرض كاسرات العظم)).

شعاعياً :

تختلف الصورة الشعاعية حسب عمر الآفة .
فهي تتراوح بين توسع بسيط في المنطقة الذروية ,إلى آفة شافة على الأشعة ذات حدود واضحة ,وأحجام مختلفة تكبر مع تقدم الآفة .

نسيجياً :
نسيج حبيبي عند ذروة السن ,محاط بمحفظة ليفية ملتصقة بالملاط(وهذا ما يفسر خروج كتلة الورم مع السن عند قلعه ).
يتكون هذا النسيج الحبيبي من :خلايا مصورة لليف, ألياف كولاجينية, أوعية دموية(مبطنة بخلايا بطانية متورمة), خلايا التهابية مزمنة ؛ لمفاوية – رغوية – مصورية – بالعات كبيرة . إضافة إلى جزر من الخلايا البشروية التي تنشأ من :
· بقايا ملاسيه البشروية في الرباط (تنشأ هذه البقايا عن غمد هيرتفيغ الذي يحيط بالعاج الجذري أثناء تطور أنسجة السن , ثم يتراجع هذا الغمد ليسمح بتماس مصورات العاج مع خلايا الرباط , لتتشكل مصورات الملاط).
· بشرة الجيب الفكي:يحدث هذا عند اقتراب الجذور من الجيب , بحيث لا يفصل بين الذروة والجيب إلا غشاء مخاطي فقط دون حاجز عظمي.
· البشرة الفموية المبطنة لناسور فموي.
· البشرة الفموية لجيب حول سني.

إن تموت وانحلال الأجزاء المركزية من هذه الجزر البشروية , يساهم في تشكيل الكيس الجذري الذروي وحول الذروي.
ملاحظـــــــــــــــة: المنشا الأكثر احتمالاً للجزر البشروية هو الأول (بقايا ملاسيه).

العلاج:

معالجة لبية مع أو بدون قطع ذروة, وأحياناً قلع السن المصاب(حيث تخرج كتلة الورم ملتصقة مع ملاط الجذر في أغلب الحالات ,على عكس ما يحدث مع الكيس السني).

-II الكيس الجذري Radicular Cyst:

الكيس: فجوة مرضية ,مبطنة ببشرة , تحوي مواد سائلة أو نصف سائلة.أما الأكياس الكاذبة فلا تكون مبطنة ببشرة.

منشأ الكيس الجذري :

إما أن ينشأ من الأورام الحبيبية حول الذروية ,أو أن ينشأ من نشاط البقايا البشروية حين يصيبها فرط تصنع التهابي.يتسع الكيس بزيادة الضغط الحلولي فيه ,نتيجة دخول سوائل المصورة الدموية والبروتينات, فيؤدي ذلك إلى نشاط كاسرات العظم وحدوث امتصاص عظمي .

سريرياً :

تحدث الإصابة بين (30 – 60)سنة, وتكون لا عرضية, تكتشف صدفة أثناء التصوير الشعاعي.اتساع الكيس يسبب تورم دهليزي أو لساني,غير مؤلم,إلا إذا أصيب بإنتان ثانوي
( حيث يتسارع نمو الكيس بتأثير الوسائط الالتهابية) . وفي الأكياس الكبيرة يصبح العظم المغطي للكيس مشابهاً لقشرة البيض, وفي مرحلة متقدمة قد يتجاوز الكيس العظم القشري, فيعطي تورم طري مزرق على المخاطية المغطية له والتي لا يتجاوزها أبداً (إذا تجاوزها وانتشر فيها , هذا يعني أننا أمام آفة خبيثة –صفة الارتشاح-).
السن المصابة تبدو بلون غامق, لأنها سن ميتة .

شعاعياً :
آفة شافة على الأشعة,بحواف ظليلة وحدود واضحة.ولكن إذا أصيب بإنتان ثانوي,تصبح الحواف غير واضحة ((حدوث إنتان يؤدي إلى التهاب وبالتالي وسائط التهابية منها عوامل النمو التي تسرع نمو الكيس)).

نسيجياً :

فجوة مرضية مبطنة ببشرة رصفية مطبقة,تتراوح بين (3 - 4) طبقات,وقد تصل إلى عشرين طبقة.هذه البشرة تكون مستمرة مع وجود تقطعات أماكن الالتهاب.
يدعم البشرة نسيج ضام,تكون الألياف الغرائية فيه متوازاية, ويحتوي على خلايا التهابية مزمنة و مصورات الليف و أوعية دموية و بقايا هيموسيدرين و خلايا رغوية و بللورات الكوليسترول وأيضاً ما يسمى بجسيمات راشتون.

جسيمات راشتون :

تراكيب صفيحية رقيقة أو قوسية, بلون زهري, ذات تركيب غير محدد. يعتقد أنها من منشأ دموي(خثرات دموية صغيرة) أو من منشأ سني(كيراتين أو بشرة مينائية) ويدعم النظرية السنية أنها لا توجد إلا في الأكياس السنية.

في لمعة الكيس نجد سائلاً زهرياً فيه : ألبومين – بروتينات نووية – إبر كوليسترول.
(البروتينات النووية Histon و Non histon :بروتينات تلتف عليها الأسس الآزوتية لتشكيل الكروموزوم ).كما نلاحظ في جدار الكيس التغيرات التالية :

· بشرة رصفية مطبقة وهمياًPseudo-Stratified Epithelium :وهذا يحدث غالباً في الأكياس العلوية,لقربها من الجيب الفكي.
· تكلسات استحاليةDystrophic Calcifications :عبارة عن كتل بلون أزرق غامق,تتشكل نتيجة تموت بعض الخلايا وتوضع أملاح الكالسيوم فيها .
· تقرن البشرة المبطنةKeratinized Linig .
· جسيمات زجاجية(جسيمات راشتون-Hyaline Bodies(Rashton Bodies
· خلايا كأسية مفرزة للمخاط ضمن البشرة Goblet Cells.

العلاج :
· تعالج الأكياس السنية الصغيرة : معالجة لبية - تجريف وقطع ذروة.
· تعالج الأكياس السنية المتوسطة: قلع السن وتجريف (هنا الكيس غير ملتصق بالسن لذا لن يخرج أثناء قلعه ؛لا بد من التجريف).
· تعالج الأكياس السنية الكبيرة :بالتكويةMarsupralization .
· أما الأكياس الكبيرة جداً,فتعالج بالتجريف مع الطعوم والرقائق العظمية والمعدنية(بلاتين).

-III الخراج السني حول الذروي: Periapical Abscess

أسبابه:
· التهاب لب مزمن(أو تموت اللب ).
· إصابة رضية(قلع- كسر),حيث تنقطع التروية الدموية.
· منشأ دموي(البكتيريا تنتقل عن طريق الدم إلى مكان الالتهاب).
· تالي لالتهاب لب حاد.
· غالباً هجمة حادة على ورم حبيبي حول ذروي (حيث يحدث تراجع في دفاعات العضوية أو زيادة في الفوعة الجرثومية).
سريرياً:

ألم عفوي شديد في السن، يشبه ألم التهاب اللب الحاد ، يترافق مع نخر عميق في السن التي تصبح حساسة للقرع- يفتح الخراج بواسطة ناسور داخل أو خارج الفم- يترافق بحرارة موضعية و تورم و حمى و تضخم عقد لمفاوية – الناسور:قناة مبطنة بخلايا بشروية –.
ملاحظـــــــــــــــــــــة:الخراج السنخي السني الحاد :عندما لا يتنوسر, فإن البكتريا مع الوذمة الالتهابية تؤدي إلى تورم واضح.

إن خروج القيح من الخراج إما أن يتم عبر ناسوريفتح خارج الفم,أو عبر ناسور يفتح داخل الفم (عبرالميزاب اللثوي أواللب أو الصفيحة اللسانية أو الدهليزية(غالباً لرقتها)و يترافق بتورم و التهاب المخاطية.

مجهرياً:

كتلة كثيفة من المفصصات المعتدلة, مع تشكل قيح في المنطقة الذروية و تموت العظم و تشكل شظايا عظمية
ينتشر الإنتان في العظم فيؤدي إلى التهاب عظم و نقي حاد أو مزمن , وقد ينتشر في النسج حول السنية فيؤدي إلى التهاب فليغمون؛التهاب إنتاني في النسج الرخوة.

-IV التهاب العظم و النقي الحاد Acute Osteomyelitis :

التهاب حاد يتصف بانتشار الإنتان الذروي في المسافات النقيوية.

أسبابه:

· الإنتان.
· رض (قلع أو كسر- يسهل قطع التروية الدموية ودخول البكتريا).
· منشأ دموي .
· بعد المعالجة الشعاعية(نقص المناعة).

آلية تشكله:

إن وصول الإنتان للعظم و حدوث التهاب, يؤدي إلى زيادة الضغط على الأوعية الدموية المحصورة ضمن العظم و بالتالي تشكل خثرات دموية وتموت العظم بسبب انقطاع التروية. ثم يتشكل خط من الأنسجة الحبيبية يفصل بين العظم السليم والعظم المصاب .فتتشكل الشظايا العظمية بفعل كاسرات العظم ,ويتشكل القيح ويتم تصريفه عبر ناسور.ويترافق ذلك بزيادة عدد الكريات البيضاء في الدم.
عندما يصبح الالتهاب أقل حدة, تتشكل قشرة عظمية غير نظامية و مثقبة (تسمح بخروج القيح) تحت السمحاق حول العظم المتموت بفعل مصورات العظم Involucrum.

الشظية العظمية:قطعة عظمية متموتة قاسية خشنة مسامية بلون أفتح من العظم الطبيعي (لعدم وجود تروية دموية) لكنها شعاعياً تبدو أكثر ظلالية منه كونها تكون محاطة بمنطقة شافة(خداع بصري).
البكتيريا المسببة:مزيج من المكورات العنقودية الذهبية و المكورات العقدية.


سريرياً:

· ترفع حروري.
· ألم شديد.
· خدر في الشفة السفلية.
· تقلقل وألم في الأسنان.
· تضخم العقد اللمفاوية.
· مفرزات قيحية.
· ضزز(إذا وصلت المفرزات القيحية إلى العضلة الماضغة).

شعاعياً:

لا يلاحظ أي تغير شعاعي أول أسبوعين.ثم يبدأ ظهورمناطق شافة على الأشعة,غير نظامية,تشبه التآكل بسبب العثة Moth-eaten appearance . وتبدو الشظايا أكثر ظلالية,مع ملاحظة تشكل قشرة عظمية جديدة تحت السمحاق تشاهد بالصورة الإطباقية.

مجهرياً:

تخرب عظمي,وتموت مصورات العظم,وارتشاح نقي العظم بالمفصصات المعتدلة وبعض اللمفاويات.ويلاحظ أحياناً قطع عظمية منفصلة,ومتموتة(هي الشظايا العظمية).

الاختلاطات:
· خدر دائم أحادي الجانب في الشفة السفلية(بسبب تخريش عصب الشفة).
· كسورمرضية.
· خمج الدم.
· التصاق المفصل الفكي الصدغي.
· إنتان الجيب الفكي.
ملاحظـــــــــــــــــــــــــة:
هذه الحالة شائعة في الفك السفلي أكثر من العلوي,بسبب:
ـ التروية الدموية في العلوي أكثر منها في السفلي.
ـ الكثافة العظمية في السفلي أكثر منها في العلوي.

العلاج:
· تصريف القيح.
· مضاد حيوي.
· الاعتناء بالصحة الفموية.
· قلع الأسنان المتقلقلة.
· إزالة الشظايا العظمية(تعيق عملية الترميم).
· في الحالات الشديدة والاضطرارية..........مشفــــــــــــى!!.