مسكنات الألم المحيطية Peripheral Analgesics

dr.joan

مسكنات الألم المحيطية
Peripheral Analgesics

مقدمة:

تشتمل هذه الفئة من الأدوية على مجموعة من المركبات المسكنة للألم الناجم عن التنبيهات المحدثة للألم في المحيط وتدعى أيضاً بمسكنات الألم المحيطية غير المورفينية .

تتميز عن المركبات المورفينية بأنها :

1. لا تحدث النوم .
2. غير محدثة للإدمان .
3. ليس لها تأثير على الكيان النفسي .
4. ليس لها تأثير مزيل للآلام الحشوية العميقة .

تصنف مسكنات الألم المحيطية إلى أربع فئات :
أولاً–الساليسيلاتSalicylates:
التعريف والبناء :
مجموعة من المركبات أساس بنائها حمض الساليسيليك والذي يتم الحصول عليه من مادة غليكوزيدية ( شبه سكرية ) تعرف باسم ساليسين ويتم الحصول عليها من قشور جذع شجرة الصفصاف Salix album وتعرف هذه الشجرة أيضاً بـ Willow Bark وقد أمكن اشتقاق عدة مركبات من حمض الساليسيليك هي حمض الخل الصفصافي ASA المعروف تجارياً باسم الأسبرين وصوديوم ساليسيلات وساليسيليك أميد .

وفيما يلي الصيغ الكيميائية لكل من حمض الساليسيليك و ASA وصوديوم ساليسيلات :

وسوف نهتم بدراسة حمض أستيل ساليسيليك أسيد ASA .
[FONT=Tahoma (Arabic)]حمض الخل الصفصافي( [/FONT]Acetyl Salicylic Acid (A.S.A :
الطاقة الإنتاجية والاستهلاك اليومي :
يقدر أن ما ينتجه العالم سنوياً من هذا المركب يقارب 10000-20000 طن سنوياً ، فهي أكثر مادة تصنع في العالم أما الاستهلاك اليومي فيزيد عن 200 مليون حبة يومياً .
الحرائك الدوائية :
يتميز حمض الخل الصفصافي بأن له بناءً حمضياً Pka = 3.5 ولذلك فهو يمتص بشكل رئيسي من المعدة ومن الجزء العلوي للأمعاء ( في المعدة = PH 1.2-3 ، في القطعة الثانية من العفج = PH 4.2) بعدها يتوزع وينتشر في الجسم حيث يبلغ حجم التوزع 0.1-0.35 لتر/كغ .ويصل للتركيز الأعظمي بعد ساعتين .
قوة ارتباطه مع بروتينات البلازما ( خاصة الألبومين ) متوسطة 50-60% .
أما بالنسبة للاستقلاب فيخضع استقلابه لنظام الصفر الحركي ( أي تستقلب كمية محددة من الدواء خلال زمن محدد ) وبالتالي فهو يعتمد على كمية الجرعة .
ففي حال إعطاء 300-600 ملغ من ASA يقدر ½ t له بـ 3-3.5 ساعة أما عند إعطاء 1 غ فإن ½ t يصبح 5 ساعات وعند إعطاء 2-3 غ يصبح ½ t = 9 ساعات ووسطياً عند إعطاء 1.5-2 غ يصبح نصف العمر = 7-8 ساعات .
يقدر أن ما يستقلب من الساليسيلات في الساعة الواحدة 150-200 ملغ وسطياً .
يستقلب ASA في الكبد وفق طرق عديدة :
حيث يمكن أن يتحول إلى حمض الساليسيليك أو حمض الجنتسيك أو أن يقترن مع حمض الغلوكورونيك أو حمض الغليسين ……
وبشكل عام ينطرح ASA عن طريق البول بشكله الحر أو على شكل مستقلبات مختلفة .
يبلغ التركيز العلاجي الفعال ( الرصد الدوائي أثناء العلاج T.D.M ) حوالي 150-300 ميكروغرام في كل 1 مل بلازما .
التأثيرات الدوائية وآلية التأثير :
1- التأثير المسكن للألم :
يتميز ASA بقدرته على تسكين الآلام متوسطة الشدة والناجمة عن التفاعل الالتهابي ( تحرر العوامل الملهبة مثل البروستاغلاندينات – هيستامين – سيروتونين – برادي كينين ……… ) أو الفعل الرضي ( الارتكاسات ) وإزالة آلام الصداع والآلام العضلية والمفصلية كما يمكن له في حال حقنه عضلياً أو وريدياً أن يستخدم في إزالة الآلام السرطانية ويعتقد بعض الباحثين أن له آلية تأثير مركزية أيضاً في تسكين الألم وذلك لأنه يثبط المنطقة القريبة من مركز الألم في ناحية الوطاء Hypothalamus .
أما آلية التأثير المحيطية المسكنة للألم فتعلل على أساس أن المستقبلات المحيطية الخاصة بالألم هي مستقبلات كيماوية تتوضع في مستوى النهايات العصبية الحسية وهي حساسة جداً تجاه تحرر الوسائط الكيماوية الموضعية المحرضة والمثيرة لحس الألم وأهمها البروستاغلاندينات Prostaglandins والبرادي كينين Bradykinin وبدرجة أقل الهيستامين Histamine والسيروتونين Serotonin .
لكن أهمها البروستاغلاندين PGE1 ( ويشير الحرف E إلى أنه ينحل في الإيثر Ether والرقم 1 يعني أنه يحتوي رابطة مضاعفة واحدة )
وتعلل آلية تأثير مركبات الساليسيلات بأنها تثبط نشاط الأنزيم المصنع لـ PGE1 والذي يدعى PGE1 سينثاز وبشكل عام تثبط الساليسيلات نشاط الأنزيم الرئيسي المسؤول عن الاصطناع الحيوي لـ PGE3a – PGE2 – PGE1- PGI2 – PGF3a – PGE2a– PGE1 والذي يعرف باسم سيكلوأوكسيجيناز واختصاراً COX .
وقد أمكن تمييز نوعين من هذا الأنزيم : COX1 و COX2:

• COX1: موجود في خلايا جميع أعضاء الجسم مثل المعدة والكلية والأوعية الدموية وغيرها . ويثبطه بشكل نوعي ( اصطفائي 100% ) 3 مركبات هي :

1. الساليسيلات Salicylates .
2. سولنداك Sulindac ( من مضادات الالتهاب الرثوية )
3. الإندوميثاسين Endomethasine ( من مضادات الالتهاب الرثوية ).
4. وهناك مركبات تثبط COX1 بنسبة أقل من 100% يمثلها مركبا فلوربيبروفن وايبوبروفن..
   • COX2 : يوجد في الخلايا المسؤولة عن التفاعل الالتهابي مثل المعتدلات مفصصة النوى Polymorphonucleal Neutrophils والبالعات Macrophages وفي مركبات السيتوكين Cytokines وهي مركبات عديدة الببتيد موجودة في الخلايا اللمفاوية وفي البالعات .
   وحديثاً تعلل آلية تأثير الساليسيلات بأنها :
   تثبط نشاط COX1 وبشكل آخر الأنزيم المصنع لـ PGE1 .
   2- التأثير الخافض للحرارة :
   تبدي الساليسيلات تأثيراً خافضاً للحرارة المرتفعة عند الإصابة بالحمات Fevers على اختلاف أسبابها دون أن تعالج العامل المسبب وليس لها تأثير خافض للحرارة الطبيعية ( فعلى سبيل المثال إذا كانت درجة الحرارة 37 Cْ فإنها لا تنخفض إلى 35 Cْ ) .
   تعلل آلية التأثير بآلية مركزية وآلية محيطية .
   q آلية التأثير المحيطية : تعلل بأن الساليسيلات تحدث توسعاً وعائياً محيطياً مترافقاً بالتعرق وفقدان الحرارة بآلية الإشعاع .
   q آلية التأثير المركزية : تعلل بأن لها تأثيراً مثبطاً لنشاط مركز تنظيم الحرارة Temperature Regulating Center في الوطاء في قسمه الأمامي البصري .
   يتألف هذا المركز من نوى وعصبونات حساسة للحرارة وبالتالي تعلل آلية تأثير الساليسيلات بأنها تنقص من فعالية هذه النوى والعصبونات في حال ارتفاع درجة الحرارة المركزية وبالمقابل ليس لها تأثير على هذه النوى والعصبونات في حال كون درجة الحرارة الطبيعية .
   أما آلية التأثير الدقيقة :
   فيعتقد أن آلية التأثير المباشرة تعتمد على تثبيط اصطناع PGE1 وذلك بتثبيط PGE1 سنثاز حيث يعتقد أن PGE1 هو المسؤول عن التأثير المولد للحرارة نتيجة زيادته لفعالية النوى والعصبونات المنظمة للحرارة في مستوى الوطاء .
   3- تأثير الساليسيلات المضاد للالتهاب :
   للساليسيلات تأثير مضاد للتفاعلات الالتهابية وخاصة في المراحل المبكرة للالتهاب والتي تشتمل على زيادة النفوذية الوعائية الشعرية – هجوم المعتدلات مفصصة النوى والبالعات ..
   آلية التأثير :
   تنجم التفاعلات الالتهابية عن تحرر البرادي كينين والسيروتونين والبروستاغلاندينات وخاصة PGE2 و PGI2 ( المعروف بالبروستاسيكلين والموجود في بطانة الأوعية الدموية الشعرية والشريانية ) . وعلى هذا الأساس تعلل آلية تأثير الساليسيلات المضاد للالتهاب بأن لها تأثيراً مثبطاً لاصطناع PGE2 و PGI2 .
   أما في المراحل المتأخرة من التفاعل الالتهابي والتي يتم فيها تشكل النسيج الحبيبي Granular Tissue فليس لمركبات الساليسيلات تأثير مثبط للتفاعل الالتهابي ،وإنما تعالج هذه الحالة بالمركبات الستيروئيدية القشرية ( يمثلها الكورتيزون وهي مركبات مضادة للالتهاب والحساسية ومثبطة للمناعة ) وهنا يكمن الفرق بين الساليسيلات والمركبات الستيروئيدية القشرية في التأثير على التفاعل الالتهابي .
   4- التأثير الطارح لحمض البول :
   ويختلف هذا التأثير باختلاف الجرعة ، فالساليسيلات بالجرعة الخفيفة إلى المعتدلة ( حوالي 1-2 غ ) تنقص طرح حمض البول ويعلل ذلك بسبب نقص الإفراز حمض البول في مستوى الأنبوب البعيد .
   أما بالجرعة المتوسطة ( حوالي 2-3 غ ) فهي لا تبدل شيئاً في انطراح حمض البول .
   أما بالجرعات الكبيرة (أكثر من 4-5 غ )فهي تحدث زيادة في إطراح حمض البول وتحدث بيلة حمض البول ويعلل ذلك بأنها تثبط عودة امتصاص حمض البول في مستوى الأنبوب القريب .
   5- التأثير على جهاز التنفس :
   تبدي زيادة في استهلاك O2 وزيادة PCO2 وزيادة التهوية الرئوية ويحدث ذلك بالجرعات العلاجية ويعلل ذلك بأنها في مستوى القصبات تعاكس تأثيرات البرادي كينين المحدثة لتقلص العضلات الملساء المحيطة بالقصبات والقصيبات وبالتالي توسع القصبات وتزيد التهوية الرئوية .
   أما بالجرعات الكبيرة من الساليسيلات فهي تبدي نوعين من الاضطرابات في التوازن الحمضي القلوي .
   ففي حالة التسمم بالساليسيلات وعندما يتجاوز تركيز الساليسيلات في البلازما 350 ميكروغرام/مل تظهر علامات القلاء التنفسي والذي يترافق مع حدوث فرط تهوية رئوية .
   أما في حال تجاوز التركيز 460 ميكروغرام/مل يحدث حماض استقلابي وتنفسي والذي يترافق مع حدوث نقص في التهوية الرئوية .
   6- التأثير على القلب والأوعية :
   تتميز الساليسيلات بأن لها تأثيراً موسعاً للأوعية الدموية بشكل عام وتسبب التعرق Sweeting وتحدث انخفاضاً معتدلاً في الضغط الدموي الشرياني إلا بالجرعات السمية .
   7- التأثير على الغدة الدرقية :
   تنقص الساليسيلات نشاط الغدة الدرقية من خلال التأثيرات التالية :
   1.تنقص الساليسيلات من ارتباط اليود مع الألبومين ومع البروتين الرابط لليود PBI في البلازما ( والمستوى الطبيعي لـ PBI هو 4-8 ميكروغرام/100 مل بلازما )
   2.تحدث الساليسيلات بالجرعات الكبيرو نقصاً في مستوى T3 و T4 .
   3.تحدث الساليسيلات نقصان مستوى الهرمون الحاث للدرق TSH .
   8- التأثير على عملية تخثر الدم والإرقاء الدموي :
   للساليسيلات تأثير مثبط لتكدس الصفيحات ويعلل ذلك بثلاث آليات :
5. تثبط الساليسيلات الأنزيم المصنع لمركبات البروستاغلاندينات التالية : الثرومبوكسان A2 ( والذي يدعى اختصاراً TXA2 ) و PGA2 و PGE2 والتي تنشط عملية تكدس الصفيحات . كما تزيد الساليسيلات نشاط PGI2 والذي يثبط عملية تكدس الصفيحات .

<LI value=2>

تثبط الساليسيلات تحرر ADP (الادينوزين ثنائي الفوسفات) من داخل الصفيحات والذي ينشط تكدس الصفيحات .
[*]تثبط الساليسيلات أنزيم كولاجين غلوكورونيل ترانسفيراز في الصفيحات الدموية وهو مسؤول عن تكدس الصفيحات ولذلك قد يؤدي إعطاء الساليسيلات عند الأطفال إلى الرعاف.
ومحصلة التأثيرات السابقة هي تثبيط تكدس الصفيحات الدموية مما يساهم في منع تشكل الخثرات .
كما تبدي الساليسيلات بالجرعات العالية 5-6 غ نقصاً في مستوى وفعالية البروثرومبين وبالتالي زيادة زمن البروثرومبين .
تقوم الساليسيلات عند إعطائها بجرعة 2.5 غ بتثبيط اصطناع الفيبرينوجين ( مولد الليفين ) وبنفس الوقت تنشط العامل الحال للفيبرين Fibrinolysine وهو المركب الحال للخثرات .
9- التأثير على الكريات الحمراء والحديد :
تحدث الساليسيلات نقصاً في مستوى الحديد في البلازما كما تحدث نقصاً في عمر الكريات الحمر عن العمر السوي وهو 90-120 يوم . لذلك فهي تحدث بالجرعات العالية والاستعمال المديد فقر دم بنقص الحديد .
10- التأثير على جهاز الهضم :

1. تبدي الساليسيلات تأثيراً مخرشاً لغشاء المعدة المخاطي خاصة إذا أخذت على معدة فارغة .
2. تؤهب للإصابة بالقرحة الهضمية .
3. تؤهب لحدوث التهاب غشاء المعدة المخاطي التقرحي وتؤهب لانثقاب القرحة في حالة وجود إصابة مسبقة للمريض بالقرحة الهضمية وتعلل التأثيرات السابقة بأن الساليسيلات تسبب نقصاً في ثخانة الغشاء المخاطي للمعدة ونقصاً في إفراز المخاطين أو الميوسين .كما تحدث الساليسيلات زيادة في نفوذية الغشاء المخاطي لشوارد +Hو +Na مما يسبب تنخراً للأوعية الشعرية المبطنة للغشاء المخاطي مما يؤهب لحدوث النزوف الخلالية .كما تزيد الساليسيلات من إفراز حمض كلور الماء ويتم ذلك بتثبيط اصطناع مركب PGI2 المسؤول عن تثبيط إفراز HCl وكما نعلم أن تثبيط التثبيط يؤدي إلى زيادة وتنشيط .

ويمكن التغلب على التأثير المخرش للساليسيلات بإعطاء الساليسيلات بعد الطعام أو بمشاركتها مع مضادات الحموضة مع أن لهذه المشاركة سلبياتها .

1. تثير الساليسيلات فعل الغثيان والقياء نتيجة تنبيه المستقبلات المحيطية الخاصة بالغثيان والقياء والتي ينتقل التنبيه منها إلى منطقة CTZ القريبة من مركز القياء في البصلة .
   ملاحظة : يتميز حمض الساليسيليك بتأثيره الحال للقرنين إلا أنه يفتقد تلك التأثيرات الخاصة بالساليسيلات ( المسكنة للألم والخافضة للحرارة ) ويستفاد من هذه الخاصة في معالجة الثآليل .

11- التأثير على الحمل والمخاض :
تعبر الساليسيلات الحاجز المشيمي وتسبب للجنين تشوهات أو نزوفاً قبل الولادة وحتى الموت في بعض الحالات لذلك يعتبر الحمل مضاد استطباب لإعطاء الساليسيلات .
تطيل الساليسيلات مدة الحمل أكثر من 280 يوماً كما تطيل زمن المخاض ( وكلاهما سيء بالنسبة للحامل ) والذي يكون طويلاً بالنسبة للخروس Primigravida ( التي تلد لأول مرة ) ثم يقصر في الولادات التالية .
وهناك دراسة حديثة تبين أن الساليسيلات بالجرعات الضئيلة تقي المرأة الحامل في الأشهر الأخيرة من حدوث ارتفاع الضغط الدموي الشرياني الحملي( وهي دراسة قام بها باحث عربي في جامعة أمريكية واسمه بهاء السباعي وأصله من لبنان) .
وتبين له أن الساليسيلات تقي من حدوث ارتفاع الضغط الشرياني الحملي والارتعاج النفاسي.
12- التأثيرات الاستقلابية للساليسيلات :
· تحدث زيادة سكر الدم نتيجة زيادة تحلل الغليكوجين مما قد ينجم عنه بيلة سكرية .
· تزيد من تحرر الأدرينالين والستيروئيدات القشرية مما يسبب حدوث توازن بروتيني سالب .
· لها تأثير خافض للشحوم والكولسترول .
التأثيرات الجانبية :
1- التأثيرات الهضمية :
تهيج غشاء المعدة المخاطي – آلام شرسوفية – غثيان وقياء – ميل للتقرح المعدي والنزف الهضمي في حال الإصابة بقرحة هضمية .
2- التأثيرات التحسسية :
بسبب تحرر الهيستامين مما يسبب ظهور اندفاعات جلدية حمامية شروية –هجمة ربو - وذمة حنجرية وأحياناً صدمة تأقية وأخطر المظاهر التحسسية هي متلازمة ري .

متلازمة ري [FONT=Monospac821 BT,Lucida Console]Reye[/FONT][FONT=Monospac821 BT,Lucida Console] [/FONT][FONT=Monospac821 BT,Lucida Console]Syndrome[/FONT] :

وهي من التأثيرات الجانبية للساليسيلات وهي تصيب الأطفال واليافعين تحت 18 سنة من العمر ونسبة حدوثها 3-9/مليون . وتترافق بحدوث تفاعلات تحسسية خطيرة عند الأطفال المصابين بالرشوحات والأنفلونزا وكذلك الإصابة بالانتان بالحمات الراشحة ( الفيروسات ) المختلفة .
لذلك لا تعطى الساليسيلات للأطفال في هذه الحالة لأن ذلك قد يؤدي إلى حدوث نوبة ربوية شديدة – ضيق نفس وزلة تنفسية شديدة وزرقة ويمكن أن تؤدي إلى اضطراب شديد في وظائف الكبد وتنخر واستحالة كبدية ودخول الطفل في حالة الاعتلال الكبدي الدماغي وتنتهي بعض الحالات بالوفاة .
كما لا تعطى عند الإصابة بجدري الماء Chicken Pox والتي تسببها حمات الفاريسيلا .
تبين الدراسات أن الأطفال والأشخاص الذين يتحسسون للساليسيلات يتحسسون للمادة الملونة الصفراء المضافة لبعض الأغذية والشرابات وهي أصفر التارترازين مما يؤدي إلى حدوث متلازمة ري .
وقد حدثت في سورية مؤخراً حالة وفاة لطفلة حيرت الأطباء لكن تبين بالبحث والتمحيص أن السبب هو متلازمة ري .
3- التأثيرات الجانبية العصبية :
تحدث الساليسيلات إصابة سمعية حيث تسبب أذية في العصب الثامن والحلزون وجهاز التيه والجهاز الدهليزي في الأذن الداخلية وتسبب الطنين Tinnitus و تؤدي إلى حدوث الصمم الجزئي ( وهو الأغلب ) أو التام .
4- تأثيرات استقلابية :
تحرض الساليسيلات على تحرر وتشكل البيليروبين الحر عند حديثي الولادة ، كما تؤهب لحدوث فقر دم انحلالي خاصة عند المرضى المصابين بنقص أنزيم G6PD وهذا يؤدي إلى ظهور اليرقان Jaundice نتيجة زيادة تشكل البيليروبين الحر والذي يستطيع عبور B.B.B عند الأطفال حديثي الولادة وبالتالي إحداث اليرقان النووي .
كما قد تسبب الساليسيلات ميت هيموغلوبينيميا مما يسبب نقص مستوى O2 .
التسمم الحاد بالساليسيلات :
تظهر علامات التسمم الحاد بالساليسيلات عند تناول الأطفال 4-5 غ ساليسيلات( والذين هم أكثر حساسية تجاه حدوث اضطراب التوازن الحمضي القلوي) أو تناول البالغين لجرعة حوالي 20 غ من الساليسيلات.
يقسم التسمم الصفصافي Salicylism إلى مرحلتين : مرحلة مبكرة ومرحلة متقدمة .
q المرحلة المبكرة : تبدأ هذه المرحلة عند تجاوز مستوى الساليسيلات في البلازما 350-400 مكغ/مل وتتصف بظهور تسرع نظم التنفس أي فرط التهوية الرئوية واضطرابات هضمية ( غثيان – قياء ) تعرق – إصابة دهليزية حلزونية ( طنين أذن وصمم ) – قلاء تنفسي .
تعليل حدوث القلاء التنفسي :
يعلل باحتباس البيكربونات مما يؤدي إلى ارتفاع مستوى شوارد البيكربونات في البلازما وبالتالي ارتفاع PH الدم كما يحدث نقص تركيز PCO2 مترافق بفرط التهوية الرئوية .
q المرحلة المتقدمة : تبدأ عند تجاوز تركيز الساليسيلات في البلازما 460 مكغ/مل وتتظاهر بـ:

1. حمى دوائية Drug Fever وهي ارتفاع درجة الحرارة نتيجة استخدام الأدوية وليس بسبب إنتاني أو التهابي .
2. تجفاف ناجم عن زيادة التعرق .
3. التهاب معدة نزفي يؤدي إلى حدوث قياءات دموية تظهر بشكل طحل القهوة .
4. هبوط الضغط الدموي الشرياني .
5. حماض تنفسي واستقلابي .
6. هذيان واختلاط عقلي .
7. زيادة سكر الدم .
8. في الحالات الشديدة تثبيط المراكز الحيوية في البصلة والوفاة .

تعليل الحماض التنفسي والاستقلابي :
يعلل بسبب انطراح شوارد البيربونات في البول مما يحدث نقصاً في مستوى البيكربونات في الدم والذي يحدث بدوره نقصاً في PH الدم يترافق مع ارتفاع PCO2 ونقص التهوية الرئوية .
معالجة التسمم الحاد بالساليسيلات :

• إجراء غسيل المعدة شريطة توفر شرطي الغسيل .
• إعطاء المحاليل الفيزيولوجية أو السكرية لتسريع انطراح الساليسيلات .
• وبما أن الساليسيلات تملك بناءً حمضياً لذلك نغير بيئة البول الحامضية إلى قلوية وذلك لتسريع تشاردها وبالتالي زيادة انطراحها ويتم ذلك بحقن بيكربونات الصوديوم بمعدل 1 ميلي مول/كغ .

مضادات الاستطباب بالساليسيلات :

1. التهاب المعدة الحاد والمزمن .
2. قرحة المعدة .
3. المتلازمات الهضمية النزفية .
4. الحمل .
5. الأنفلونزا عند الأطفال والإصابة بجدري الماء .

الاستعمالات السريرية :
تستعمل الساليسيلات في الحالات التالية :
تسكين الألم وخفض الحرارة وتثبيط تكدس الصفيحات وتستعمل كمضادات للرثية المفصلية .
وفي حال وجود مضاد استطباب للساليسيلات ( في حال استخدامه كمثبط تكدس للصفيحات ) تستخدم بدائله والتي تضم :

1. مركب الداي بيري دامول الذي يعرف تجارياً باسم بيرسانتين Persantin .
2. تيكلوديبين Ticlodipine الذي يعرف تجارياً باسم تيكليد Ticlid .
3. الجرعة :
4. تعطى وسطياً بجرعة 2-3 غ يومياً عند البالغين وتقسم الجرعة الكلية على عدة جرعات ( 3-4 جرعات ) .
5. الحد الأقصى 6 غ يومياً كما في بعض الحالات الرثوية الحادة .
6. أما الجرعة المستخدمة للوقاية من حدوث الخثرات عند المرضى المصابين باحتشاء العضلة القلبية فهي حوالي 100 ملغ يومياً
7. أما جرعة الأطفال : 10-15 ملغ/كغ مع الأخذ بعين الاعتبار احتمال حدوث متلازمة ري .
8. الأشكال الصيدلانية :
9. يحضر بشكل أقراص للأطفال 100 ملغ وأقراص للبالغين 325 ملغ .
10. تحضر الساليسيلات إما لوحدها أو بمشاركتها مع مضادات الحموضة وتشمل على ألمنيوم هيدروكسيد 75 ملغ وماءات المغنزيوم 75 ملغ وتعرف هذه المشاركة باسم أسكربتين Ascriptin وفي المعامل الوطنية تعرف باسم أسكالتين Ascaltin .
11. كما تحضر الساليسيلات بشكل ساليسيلات الصوديوم تعطى بمعدل 1-1.5 غ مرتين يومياً .
12. يتميز حمض الساليسيليك بتأثيره الحال للقرنين لذلك يستخدم لمعالجة الثآليل أو المسامير الجلدية حيث يحضر على شكل مرهم يدعى وايت نيلد ميثيل ساليسيليك أسيد .
13. كما يحضر حمض الساليسيليك على شكل محلول أو مرهم يدعى وينتر غرين Winter Green يستخدم في معالجة فطور الأقدام التي تصيب الأفوات بين الأصابع . يتركب محلول ونتر غرين من حمض الساليسيليك 3% مع حمض البنزوئيك 6% ويطبق موضعياً .
14. كما يحضر حمض الساليسيليك بشكل لصاقات لاستئصال الثآليل والتي هي أورام سليمة يتم استئصالها بطرق عدة .
15. كما يحضر ASA بشكل حبابات للحقن الوريدي تفيد في تثبيط تكدس الصفيحات واسم هذا الدواء Aspegesic وهو يحتوي على حوالي 0.5غ ASA في الامبولة الواحدة ويمكن إعادة حقنها بعد4-6 ساعات في الوريد .

التداخلات الدوائية :

1. ASA + مضادات الحموضة : مثل الألمنيوم هيدروكسيد والمغنزيوم هيدروكسيد والنتيجة نقص التركيز الفعال للساليسيلات في البلازما ويعلل ذلك بأنه يحدث امتصاص للـ-OH والمغنزيوم ( أما الألمنيوم فلا يمتص عن طريق الامعاء ) مما يحدث قلونة الدم والبول والذي يعمل على زيادة تشارد مركبات الساليسيلات الامر الذي يؤدي إلى تسريع ترشحها عبر الكبب وانطراحها عن طريق الكلية مع البول وبالتالي نقص مستواها في البلازما . ولهذه المشاركة فائدة أنها تقي من تخريش غشاء المعدة المخاطي والذي يمكن التغلب عليه أيضاً بأخذ الساليسيلات بعد الطعام .
2. مشاركة ASA مع العوامل المحمضنة والتي تعمل على زيادة حموضة الدم والبول والنتيجة زيادة امتصاص الساليسيلات من الأنبوب القريب وبالتالي زيادة تركيز الساليسيلات في البلازما .
3. الساليسيلات + الفينيتوئين يؤدي إلى زحزحة الأخير ( الفينيتوئين ) وزيادة تركيزه في البلازما وظهور تأثيراته السمية وذلك لأن الساليسيلات أقوى من الفينيتوئين من حيث قوة الارتباط مع البروتينات .
4. ساليسيلات + مميعات الدم الفموية: يؤدي إلىزيادة ميوعة الدم والتأهب لحدوث نزوف دموية بالإضافة إلى نقص البروثرومبين ونقص تكدس الصفيحات الدموية .
5. ASA + الميثوتركسات يؤدي إلى زحزحة الميثوتركسات وذلك لأن الساليسيلات لها ألفة اكبر من الميثوتركسات للارتباط مع بروتينات البلازما الامر الذي يؤدي إلى زيادة تركيز الميثوتركسات في البلازما والذي قد يحدث تثبيطاً لنقي العظم .
6. ASA + خافضات سكر الدم الفموية :يؤدي إلىزحزحة خافضات سكر الدم الفموية وزيادة تركيزها في البلازما مما يؤهب لحدوث هجمة نقص سكر الدم .
7. ASA + الستيروئيدات القشرية ( مثل الكورتيزون ) تعرف الساليسيلات بأنها مركبات الكورتيزون الدقيق Microcortison وعند تداخلها مع مركبات الكورتيزون يحدث :

• زيادة الترشيح الكببي للساليسيلات وزيادة انطراحها مع البول وينجم عن ذلك نقص تركيز الساليسيلات في الدم .
• زيادة تخريش غشاء المعدة المخاطي وذلك لأن لكليهما تأثيراً مخرشاً للغشاء المخاطي للمعدة مما يؤهب لحدوث التهاب الغشاء المخاطي للمعدة .

ثانياً – مشتقات بارا أمينو فينول Para Aminophenole Derivatives ( مشتقات الأنيلين Aniline Derivatives ): ويمثلها المركبات التالية :

1. الأسيتانيليد Acetanilide .
2. باراسيتامول Paracetamole .
3. فيناستين Phenacetine .

وقد تم إيقاف استعمال المركب الأول وهو الأسيتانيليد بسبب تأثيراته السمية الكبدية والكلوية والدموية .
الحرائك الدوائية :
· الامتصاص : يمتص الفيناسيتين عن طريق الامعاء ويصل للتركيز الاعظمي بعد حوالي ساعتين في حين يحتاج الباراسيتامول إلى نصف ساعة ليصل التركيز الأعظمي .
· التوزع والانتشار : يرتبط الباراسيتامول مع بروتينات البلازما بنسبة 25-30% .
· الاستقلاب : يستقلب الفيناسيتين والأسيتانيليد في الكبد بتفاعلات الاكسدة إلى باراسيتامول
( أسيتامينوفن ) والذي بدوره يستقلب بالاقتران مع حمض الغلوكورونيك بنسبة 80% أما النسبة الباقية منه فيتم استقلابها بواسطة تفاعلات الأكسدة متحولاً إلى مركب سام يعرف باسم (N-AcetylPara Benzo Quinone Imine ( N.A.P.B.Q.I .
كما يستقلب الفيناسيتين إلى مستقلب آخر هو البارافينيتيدين والذي بدوره يستقلب بالأكسدة في الكبد إلى هيدروكسي فينيتيدين وأيضاً إلى مركب آخر وذلك بأكسدة النواة العطرية إلى هيدروكسي فيناسيتين .
يعتبر مركبا البارا فينيتيدين والهيدروكسي فيناستين مسؤولين عن التأثيرات السمية للفيناستين .
التأثيرات الدوائية :
تتميز هذه المركبات بأن لها تأثيراً مسكناً للألم مشابهاً لتأثير الساليسيلات .
وتفيد هذه المركبات في تسكين آلام الصداع والآلام المفصلية والعضلية والعصبية ولا يوجد لهذه المشتقات تأثير مضاد للالتهاب أو الرثية المفصلية أو مثبط لتكدس الصفيحات وهذا ما يميزها عن الساليسيلات . وهذا ما يخطئ به البعض .
تبدي هذه المركبات تأثيراً خافضاً للحرارة بآليتين مركزية ومحيطية .

1. الآلية المحيطية : توسع هذه المركبات الاوعية المحيطية وبالتالي تحدث فقداناً للحرارة بآليتي التعرق والإشعاع
2. الآلية المركزية : يثبط مركب الباراسيتامول الانزيم الصانع لـ PGE1 المسؤول عن ارتفاع الحرارة نتيجة تنشيطه للمركز المنظم للحرارة وبالتالي تعلل الآلية المركزية لتخفيض الحرارة بنفس الآلية الخاصة بالساليسيلات .

التأثيرات الجانبية :
· يحدث الفيناستين وبدرجة أقل الباراسيتامول فقر دم بنقص الأوكسجين نتيجة تشكل مركب الميت هيموغلوبين وهو الشكل المؤكسد من الهيموغلوبين حيث تعتبر هذه المركبات من العوامل المؤكسدة كما تسبب فقر دم انحلالي حيث تساهم في تشكيل سلفوهيموغلوبين ( مشتق غير طبيعي ) والذي يساهم مع مستقلب الفيناستين ( وهو هيدروكسي فينيتيدين ) بأكسدة الغلوتاثيون المرجع مما ينقص الاخير وهو المركب المسؤول عن سلامة غلاف الكرية الحمراء الأمر الذي يؤهب لحدوث فقر دم انحلالي وخاصة في حال الإصابة بنقص خميرة G6PD الأمر الذي ينقص من الغلوتاثيون المرجع أيضاً .
· يسبب الفيناستين التهاب النفرونات الخلالي والتهاب الكلية المزمن و يعتقد أن مستقلبات الفيناستين مثل بارا فينيتيدين أو هيدروكسي فيناستين هي المسؤولة عن الأذيات الكلوية بما فيها سرطان حويضة الكلية .
· كما يسبب التسمم الحاد بالفيناستين الزرقة وزيادة الميت هيموغلوبين وحدوث فقر دم بنقص O2 وهبوط الضغط الدموي الشرياني والوهط القلبي الوعائي والذبحة الصدرية والحمى الدوائية كما يحدث تفاعلات تحسسية جلدية وغشائية مخاطية .
معالجة التسمم الحاد بالفيناستين :

1. يعالج التسمم بإعطاء O2 بعد إيقاف الدواء .
2. محاولة رفع الضغط بإعطاء محاليل فيزيولوجية أما الميت هيموغلوبينيميا فتتم معالجتها باستخدام عوامل مرجعة أهمها حمض الأسكوربيك Vit C وأزرق الميثيلين .

التسمم الحاد بالباراسيتامول :
يحدث نتيجة تناول جرعة كبيرة من الباراسيتامول حوالي 10-15 غ ( وفي بعض الدراسات 20-25 غ ) .
أما حسب الوزن فهي حوالي 150-250 ملغ/كغ من وزن الجسم .
علامات التسمم بالباراسيتامول :
زرقة – فقر دم – يرقان حيث تحدث زيادة البيليروبين الحر – غثيان – قياء ،كما تظهر تأثيرات سمية كبدية Hepatotoxicity والتي تظهر في حال تناول 4-6 غ عند بعض الأشخاص على مدى 4 أيام .
حيث تبدأ بحدوث تنخر وتموت في بعض الخلايا الكبدية قد تنقلب إلى أذية حادة في الكبد قد تؤدي إلى حدوث السبات .
آلية التسمم :
تعلل آلية حدوث التسمم بالباراسيتامول بأن الباراسيتامول يعمل على زيادة نشاط الأنزيم CytP450 مما يحدث نقصاً شديداً في مستوى الغلوتاثيون المرجع تصل لدرجة النضوب .
كما تعزى التأثيرات السمية الكبدية للباراسيتامول إلى تشكل مركب سام للكبد هو N.A.P.B.Q.I .
كما يمكن للتسمم بالباراسيتامول أن يسبب أذيات دماغية وتشمل حدوث وذمة دماغية أو التهاب الدماغ كما يمكن أن يسبب أذيات كلوية .
معالجة التسمم الحاد بالباراسيتامول :
تتم بإيقاف الدواء أولاً ثم استخدام مركب ضاد نوعي ( ترياق ) يدعى N- أستيل سيستئين N-Acetyl Cysteine ( يعرف تجارياً باسم ميوكونست Muconyst ) .
جرعة N- أستيل سيستئين :
يحضر على شكل محلول 5% يعطى منه 140 ملغ/كغ بالتسريب الوريدي ثم يليه إعطاء 70 ملغ من نفس المركب لكل كغ عن طريق الفم وذلك كل 6 ساعات تقريباً وعلى مدى 17 جرعة .
آلية التأثير :
يعمل N- أستيل سيستئين على زيادة مستوى الغلوتاثيون المرجع عن طريق تنشيط اصطناعه في الكبد .
ومن ناحية أخرى يمكن أن تعالج هذه الحالة بالمثيونين والذي يعمل أيضاً على تنشيط اصطناع الغلوتاثيون المرجع .
التأثيرات الجانبية لمركب N- أستيل سيستئين :
اندفاعات جلدية – شري – غثيان – قياء – إسهال – تفاعلات تحسسية .
الاستعمالات السريرية لمشتقات بارا أمينو فينول :
يستخدم الباراسيتامول والفيناستين كمركبات مسكنة للألم خافضة للحرارة .
الجرعة الدوائ?

مجهول

يسلمو ايديك