مسكنات الألم المركزية Central Analgesic Narcotic Drugs

dr.joandr.joan عضو ماسي
تم تعديل 2008/10/21 في علم الأدوية Pharmacology
مسكنات الألم المركزية
Central Analgesic Narcotic Drugs

التصنيف :


Image36.gifتصنف مسكنات الألم إلى فئتين :
  1. مسكنات الألم المركزية أو المورفينية المنومة.
  2. مسكنات الألم المحيطية .
مسكنات الألم المركزية(المورفينية المنومة ) :
تعرف بالأفيونات أو المركبات الأفيونية Opoids Drugs .
دعيت كذلك نسبة إلى عصارة الأفيون وهي عصارة لبنية تستخلص من ثمار الخشخاش الأبيض المنوم Papaver somniferum album حيث يتم جني العصارة قبل تمام النضج حوالي شهر أيار حيث تكون الثمار بلون أخضر ( أما عند النضج فتميل الثمار للون الأصفر ) يتم هذا الجني باستعمال نصال معدنية حادة ، حيث تصنع عدة شقوق حلزونية ويحتاج هذا الأمر إلى خبرة ويتم ذلك في المساء على محيط هذه الثمار فتسيل العصارة وتوضع في أوعية خاصة وتصبح في اليوم التالي ذات لون بني .
طول شجرة الخشخاش 100-130 سم ومحظور استثمارها أو زراعتها إلا تحت شروط طبية دقيقة .
وقد انتشرت زراعتها في الصين وتايلاند وإيران وتركيا ولها ساق أسطوانية الشكل وأوراقها خضراء عريضة .


تحوي عصارة الأفيون على العديد من القلويدات الأفيونية وتصنف من حيث البناء الكيميائي إلى فئتين :
  1. فئة مسكنات الألم ومضادات السعال المركزية : وهي من مشتقات فينانترينPhenanthrineوتحتوي على :
  2. ·المورفين Morphine : دعيت بذلك نسبة إلى إله النوم والأحلام عند الإغريق Morpheus .وقد تمت تنقية المورفين لأول مرة من قبل العالم فردريك سيرتورنر عام 1906 ووجد أن المورفين يشكل نسبة 10% من عصارة الأفيون Opium Juice . ·الكودئين Codeine : نسبته 0.5% من عصارة الأفيون .
    ·تيبائين Thebaine : نسبته 0.2% من عصارة الأفيون .
  3. مشتقات بنزيل إيزوكوينولينBenzyl Iso Quinoline Derivatives: تحوي :
·مضادات تشنج أهمها البابافرين Papaverine ، نسبته 1% من عصارة الأفيون .
·مضادات السعال - الناركوتين Narcotine : ونسبته 0.6% من عصارة الأفيون ويسمى أيضاً بـ Nascapine .
- النارسئين Narceine : ونسبته 0.3% من عصارة الأفيون .
المورفينات طبيعية المنشأ :
[FONT=Tahoma (Arabic)]1- المورفين[/FONT]Morphine :
qالحرائك الدوائية للمورفين:
·الامتصاص : يمتص المورفين بشكل غير منتظم وببطء عن طريق المعدة والأمعاء . وبعد الامتصاص يصل للدوران ويحدث التأثير المسكن للألم أو المضاد للإسهال في حوالي ½ -1 ساعة .
أما في حال حقنه في العضل أو تحت الجلد فيحتاج إلى 10-15 دقيقة
وفي حال حقنه وريدياً يحدث التأثير المسكن بعد عدة دقائق .


·التوزع والانتشار :
  1. يرتبط مع بروتينات البلازما بنسبة من ضعيفة إلى متوسطة وهي حوالي 35-65% ، هذه النسبة تنقص في حالة نقص بروتينات البلازما .
  2. يميل المورفين للتراكم وبطء الانطراح في القصور الكلوي والكبدي .
  3. نصف عمره البيولوجي : ½= t 3 ساعات .
  4. مدة التأثير :
  5. 4-5 ساعات وذلك في حال حقنه في العضل وتحت الجلد بمقدار 10 ملغ . عند إعطاء جرعة 60 ملغ عن طريق الفم فإن مدة التأثير تمتد حتى 4-7 ساعات .
  6. العبور : يستطيع المورفين عبور B.B.B والحاجز المشيمي …………
·الاستقلاب : يتم استقلاب المورفين في الكبد بإزالة جذر الميتيل ليتحول إلى مستقلب نورمورفين ويمكن أن يستقلب عبر الاقتران بحمض الغلوكورونيك .
·الانطراح : 90% من الجرعة الدوائية عبر الكلية أما الباقي 10% فينطرح مع الصفراء واللعاب والعرق وعن طريق الغدد اللبنية لذلك ينبغي عدم إعطائه للمرضع .
qآلية التأثير وعلاقته بالبناء الكيميائي للمورفين :centra10.jpg
يحتوي المورفين في بنائه الكيميائي على حلقة فينوليةعطرية تمثل نواة الفينانترين .هذه الحلقة متصلة بعدد من الفحوم الهيدروجينية التي تأخذ شكل القارب أو الزورق وتنتهي بعنصر نتروجين متصل بجذر مثيل تعرف باسم حلقة البيبريدين Piperidine وتبين الدراسات أن حلقة الفينول وحلقة البيبريدين هما المسؤولتان عن إحداث تسكين الألم ويضاف إليها حلقة خماسية وجذرا هيدروكسيل .
تبين الدراسات التي أجراها الباحثان [FONT=Courier New (Arabic)]بيكت وكيسي[/FONT] عام 1965 أن المورفين يقوم بتأثيره المسكن للألم عن طريق تفاعله مع مستقبلات خاصة تدعى بالمستقبلات المورفينية وهي موجودة في مختلف أجزاء C.N.S وخاصة في السرير البصري ومنطقة رولاندو – النواة اللوزية والجهاز اللمبي ( الحافي ) وفي نواة الجذر النازل المسكن للألم في الجملة العصبية .

وتوضح الآلية التي اقترحها الباحثان بالشكل المجاور : centra11.jpg
يوجد على المستقبل المورفيني سطح مستوي Flat Surface تتوضع فيه الحلقة الفينولية العطرية وترتبط بروابط فاندرفالس ( روابط ضعيفة تتواجد عندما يرتبط الدواء مع المستقبل بثلاث نقاط ) .
1- ترتبط حلقة البيبريدين التي تأخذ شكل الزورق في مكان داخل تجويف Cavity على المستقبل المورفيني .
2- يرتبط عنصر النتروجين الموجب دائماً مع القطب السلبي Anionic Site من المستقبل بقوى شاردية .
تبين الدراسات الحديثة من الناحية الفيزيولوجية وجود مركبات عديدة الببتيد تقوم بدور وظيفي في تسكين الألم بشكل مشابه للمورفين ودعيت هذه المركبات باسم المورفينات الداخلية Endomorphines وهي التي تجعل الإنسان في حالة توازن وعدم شعور بالألم .
مماثلات المورفين الداخلية:


تمكن الباحثون من تمييز 3 مجموعات من المورفينات الداخلية ( نظائر المورفين الداخلية ) وهي :
  1. مجموعة الإنكفالين Enkephalines .
  2. مجموعة الإندورفين Endorphines .
  3. مجموعة داي نورفين Dynorphines .
وقد تمكن الباحثون من التعرف على خصائص كل منها :
1- مجموعة الإنكفالين Enkephalines :
تمكن الباحث [FONT=Courier New (Arabic)]هيوز[/FONT] عام 1977 من التعرف على هذه المجموعة، وبناؤها الكيميائي عبارة عن سلسلة قصيرة من الحموض الأمينية ( 5 حموض أمينية – بنتاببتيد ) وتبدي فعالية مسكنة للألم .
تتفاعل مركبات الإنكفالين مع مستقبلات خاصة بها تعرف باسم مستقبلات دلتا d ويمكن للمركبات المضادة للمورفين مثل نالورفين – نالوكسون أن تعاكس هذه المركبات .
2- مجموعة الإندورفين Endorphines :
وهي ببتيدات ذات سلسلة طويلة اكتشفها الباحث [FONT=Courier New (Arabic)]غوليمان[/FONT] عام 1976 وقد أمكن تمييز ثلاثة أنواع a-b-g، أقواها هي b أندورفين ويتألف من 30 حمضاً أمينياً وتبدي تأثيرات مسكنة أكثر من الإنكفالين عند حقنها داخل البطينات الدماغية .
يمكن معاكستها بمضادات المورفين وهي تتفاعل مع مستقبلات أبسيلونe.
3- مجموعة داي نورفين :
تمكن الباحث [FONT=Courier New (Arabic)]هولت[/FONT]Holt عام 1981 من التعرف على هذه المركبات أمكن تمييز نوعين :
A : يتفاعل مع مستقبلاتm ( ميو ) .

ثم تمكن الباحثون من التعرف على أنواع أخرى من مستقبلات المورفين : k( كابا ) ، s( سيغما ).
مستقبلات m:
تتواجد في النخاع الشوكي والجذع الدماغي Brain Stem ومسؤولة عن تسكين الألم فوق النخاع الشوكي والتثبيط التنفسي والتعلق الجسدي بالمورفين .
ينشطها : المورفين – الفنتانيل ( مركب مورفيني صنعي أقوى من المورفين يستخدم في التخدير الواعي ) .
يعاكسها : النالورفين – النالوكسون .
مستقبلات k:
مسؤولة عن تسكين الألم الشوكي – تقبض الحدقة الشديد والتأثير المركن .
ينشطها : المورفين – بنزومورفان داي مورفان .
يعاكسها : النالوكسون وبشكل جزئي النالورفين .
مستقبلات s:
مسؤولة عن اضطراب المزاج والهلس والتثبيط التنفسي والتثبيط الوعائي المركزي .
ينشطها : المورفين – بنتازوسين – نالورفين – بنزومورفان .
يعاكسها : النالوكسون .
qالتأثيرات الدوائية للمورفين :
1- على الجملة العصبية المركزية :
qبالجرعات العلاجية الفعالة : يحدث المورفين في البدء ولفترة قصيرة تأثيراً منبهاً يليه تأثير مركن وشعور بالنشوة ويترافق ذلك مع تشوش التفكير واضطراب الذاكرة والانتباه يليه الانطواء الذاتي مع إبداء علامات اللامبالاة وعدم الاكتراث بما يدور حوله ، ويسبب الهذيان والهلس إضافة إلى اختلاجات ارتعاشية في الأطراف .
يدعم منبهات البصلة السيسائية مثل البيكروتوكسين–بنتلين تترازول .
يدعم منبهات النخاع الشوكي مثل الستريكنين .
يدعم فعل الصدمة الكهربائية ويسبب الاختلاجات العضلية المورفينية وتكون ذات مصدر قشري وشوكي .
qبالجرعات العالية : يحدث المورفين التأثير المنوم . ويتصف النوم المورفيني بظهور موجات كهربائية بطيئة في تخطيط الدماغ الكهربائي كما يحدث بالجرعات العلاجية تأثيراً مسكناً قوياً للألم بكل أشكاله ( الحشوي – المركزي – المحيطي ) ويرفع من عتبة الشعور بالألم ويزيل القلق المرافق للألم والذي يترافق في البدء بالنشوة .
آلية التأثير المسكن للألم :
يثبط المورفين نقل السيالة العصبية المثيرة للألم في جميع المستويات وهو يثبط فعالية الخلايا الموجودة في الباحة رقم 5 والمتواجدة في القرون الخلفية للنخاع الشوكي .ووظيفتها أنها مسؤولة عن التقاط رسائل وشحنات الألم الواردة من المحيط والتي تعرف باسم شيفرات الألم ثم تقوم هذه الخلايا ببثها وإرسالها إلى المراكز العصبية العليا .
يدعم المورفين نشاط الطرق اللاجمة أو الناهية للألم وهي الحزم الشوكية النازلة في الجهاز الشبكي الشوكي كما أن للمورفين تأثيراً لاجماً لحس الألم .
2- على مركز التنفس :
qيثبط المورفين مركز التنفس وذلك في حالات التسمم بالمورفين أو الإصابة بالربو الحاد والانسدادات القصبية الرئوية .
qالمورفين مثبط لمركز التنفس وهو ينقص حساسية هذه المركز نحو الضغط الجزئي لCO2 أي(PCO2) وبالتالي ظهور نمط تنفس شاين – ستوكس . كما يسبب تباطؤاً في التنفس ونقصاً في التهوية والأكسجة ونقصاناً في المفرزات القصبية وبالجرعات العالية يثبط المورفين المراقبة المركزية فينسى المريض القيام بعملية التنفس .
3- التأثير المضاد للسعال :
يثبط المورفين مركز السعال وبشكل خاص في حالات السعال الجاف ولا يفضل استخدام المورفين بسبب سرعة الاعتياد عليه وفي مرحلة لاحقة الإدمان وكذلك بسبب تأثيره المضيق للقصبات والمنقص للمفرزات القصبية . لذلك يستعاض عنه ببدائل أخرى هي مركبات الكودئين – النوسكابين – النارسئين وهناك مركبات صنعية مثل ديكستروميثورفان – بنزوناتات – فولكودئين .
4- التأثير على مركز القياء :
ينبه المورفين مركز القياء عن طريق تنبيه المستقبلات الكيميائية في منطقة الزناد C.T.Z كما تنبيه مستقبلات D2 والنتيجة إثارة فعل القياء .
نحصل على المشتق المورفيني أبومورفين من تفاعل المورفين مع حمض كلور الماء HCl لذلك بناؤه هو مورفين هيدروكلوريد وهو يعتبر منبهاً للمركز المقيء بشكل نوعي .ويستخدم في إحداث القياء كما أنه ينبه مستقبلات D2 لذلك يستخدم في علاج داء باركنسون .
5- على العين :
يضيق الحدقة بشدة ويجعلها نقطية وتظهر علامة هامة عند مدمني المورفين هي أن الحدقة تكون مثل رأس الدبوس (Pin Point Pupil ( P.P.P ويعلل ذلك بحدوث تنبيه مركزي لنواة العصب الثالث ( نواة أدنغر وستفال ) ينتقل التنبيه عبر العصب الثالث إلى العقدة الهدبية ومنها إلى عصب ما بعد العقدة ( نظير ودي ) ثم إلى العضلة الدائرية مما يؤدي إلى تقلصها بشدة وبالتالي تضيق الحدقة .
ينبه المورفين العضلة الهدبية ويقلصها وينقص من شدة منعكس المطابقة .كما ينقص من الضغط داخل البيت الأمامي للعين بالجرعات العلاجية ؛أما بالجرعات الكبيرة وفي حالات التسمم يؤدي المورفين إلى ارتفاع للضغط داخل البيت الأمامي للعين بسبب توسع الأوعية الدموية في مستوى العين .
6- على الجهاز القلبي الوعائي :
يؤدي المورفين إلى بطء القلب ويعلل ذلك بسبب تنبيه المبهم .كما أنه ينبه العقدة الجيبية الأذينية مما يؤدي إلى تباطؤ القلب .
في بعض الحالات يزداد حجم الانقباض وقوة التقلص ولكنه بالجرعات العالية يسبب تثبيطاً لنشاط عضلة القلب ويعلل ذلك بأنه ناجم عن نقص O2 .
حقن المورفين وريدياً ينقص قيم الضغط الانقباضي والانبساطي ، كما أنه ينقص العود الوريدي ويتعرض هؤلاء الأشخاص لهبوط ضغط انتصابي خاصة عند المسنين ويعلل ذلك بأنه يحرر الهيستامين ( المركبات التي تحرر الهيستامين ثلاثة وهي : D- تيوبوكورارين–مورفين –أتروبين ) إضافة إلى أنه يثبط الجهاز العصبي الودي بتثبيط تحرر النورأدرينالين بآلية مركزية ، وله تأثير شال للعقد كما يوسع أوعية الدماغ ويعلل ذلك بسبب زيادة PCO2 نتيجة تثبيط مركز التنفس فيزداد التوتر في السائل الدماغي الشوكي .
7- على الجهاز الهضمي :
يقلل المورفين وينقص من نشاط الحركة الحوية في الألياف العضلية الطولانية وبالعكس يسبب تقلص الألياف العضلية الدائرية وبالتالي يؤدي إلى تشنج المعصرات والمصرات مثل مصرة البواب ومعصرة الشرج ومعصرة أودي ومعصرة الوصل الدقاق الأعوري .
كما أن للمورفين والمركبات الأفيونية ( مثل خلاصة الباري غوريك ) تأثيراً مضاداً للإسهالات غير النوعية أي غير المحدثة بسبب طفيليات – جراثيم – حمات راشحة .
وبما أن المورفين يسبب تقلص معصرة البواب لذلك يستفاد منه في إجراء الفحص الشعاعي للمعدة حيث تحتبس كبريتات الباريوم في المعدة .
ينقص الإفرازات الهضمية ( معدية – معوية – صفراوية – بنكرياسية وجميع المفرزات ) ويمكن القول أن معظم المسكنات تسبب وهناً في حركة الأمعاء وبالتالي الإمساك .
تعرف الباحث Guddum من جامعة أدنبرة على نوعين من المستقبلات في مستوى الامعاء :
·مستقبلات M : ينبهها السيروتونين ويعاكسها المورفين ويتمكن بالتالي من إرخاء العضلات الطولانية .
·مستقبلات D : ينبهها السيروتونين ويعاكسها دي بينامين Dibenamine وهو حاصر لـ a.
8- عضلة الرحم :
ينقص المورفين من تقلص عضلة الرحم شدة وتواتراً وبالتالي يؤدي إلى إطالة زمن المخاض رغم أنه يوسع عنق الرحم .
9- التأثيرات الهرمونية :
·ينشط تحرر A.D.H وبالتالي ينقص حجم البول المنطرح .
·ينقص تحرر ACTH – LH – FSH – TSH .
·ينقص انطراح 17 كيتو هيدروكسي كورتيكوستيرون وهي مستقلبات هرمونات قشر الكظر .
·ينقص تحرر هرمونات الدرق .
·يسبب انقطاع الطمث .
·يسبب نقص إدرار الحليب .
·يسبب نقص إفراز التستوسترون وتثبيط نضج خلايا ليديغ .
·يسبب زيادة تحرر الكاتيكول أمين من لب الكظر .
·يسبب زيادة سكر الدم ونقص درجة الحرارة .
·ومن التأثيرات الأخرى تحرر الهيستامين وبالتالي حدوث التحسس ( حطاطات شروية – وذمات...)
حادثة ستروبSrtrub :
حادثة تجريبية تظهر عند حقن المورفين بجرعات صغيرة في الجرذان ( بضعة ميكروغرامات ) ونلاحظ :
تقلص عضلات العصعص ( عجز الذنب ) فيأخذ الذيل شكل حرف S وهي طريقة للكشف فيما إذا كانت المادة المجهولة مورفينية أو لا .
التسمم الحاد بالمورفين :
يتصف بحدوث :
غثيان – قياء – جفاف الفم – تسرع القلب – قلق يليه مرحلة التثبيط تتظاهر بالنعاس ( الميل للنوم )- تضيق الحدقة - تثبيط التنفس واضطرابه وظهور نمط تنفس شاين ستوكس – زرقة – وأخيراً سبات .
في المراحل اللاحقة يحدث تثبيط مركز التنفس والمركز المحرك الوعائي مما يؤدي إلى وهط وعائي شديد ينتهي بالوفاة وعندها تتوسع الحدقة .


المعالجة :
  1. إيقاف الدواء المسبب .
  2. ثم إعطاء مضادات المورفين :
·نالوكسون : يعاكس كل التأثيرات المورفينية ، يعطى بالتسريب الوريدي بجرعة أولية 0.4 – 1.2 ملغ يمكن تكرارها عدة مرات على أن لا تتجاوز الجرعة 4 ملغ وتستمر المعالجة عدة أيام حتى يتم تحسن حالة المريض وعودة النظم التنفسي وزوال علامات التسمم المورفيني .
·نالورفين : يعطى بجرعة 5-10 ملغ وريدياً أو عضلياً يمكن تكراره بعد 10-15 دقيقة حتى عودة الوعي وعودة التنفس ، الجرعة القصوى 40 ملغ.
الانسمام المورفينيMorphinism )Morphine Intoxication ) :
يتميز المورفين ومشتقاته بأنها من المركبات المحدثة للاعتياد ومن ثَم الإدمان ويتم ذلك خلال أسبوعين من المعالجة المستمرة بالمورفين .
تتظاهر علامات الإدمان المورفيني بظهور الاضطرابات التالية :
·اضطرابات جلدية : شحوب – جفاف – برودة .
·اضطرابات قلبية وعائية : هبوط ضغط شرياني .
·اضطرابات دموية : فقر دم .
·اضطرابات عينية : تضيق حدقة شديد وتصبح الحدقة نقطية .
·اضطرابات نفسية ذهانية : ضعف الذاكرة والإرادة .
·اضطرابات تغذوية : فقدان الشهية ونقص الوزن .
متلازمة الحرمان المورفينـي أو الفطام المورفينـي
في حال توقف المدمن عن تناول المورفين تحدث متلازمة الحرمان المورفيني أو الفطام المورفيني وتظهر العلامات بعد 12 ساعة من آخر جرعة تم تناولها .
وأول علامة تظهر هي التثاؤب يليها حدوث :
قلق – فرط إفراز أنفي – دماع – فرط إفراز عرق – توسع حدقة .
وبعد مضي 24 ساعة تظهر علامات فرط التوتر العصبي والهياج والأرق والآلام العضلية إضافة إلى تسرع القلب والتنفس والآلام البطنية القولنجية والقياء والإسهال ونقص سكر الدم ………
يستفاد من النالوكسون في تشخيص متلازمة الحرمان المورفيني وكذلك في تشخيص الإدمان على المورفين..
المعالجة :
تتم في مراكز مختصة وتعتمد على إيقاف المورفين وإعطاء بدائل المورفين مثل مركب ميثادون وهو من المركبات المورفينية الصنعية .
qالاستعمالات السريرية للمورفين :


يستخدم في الحالات التالية :
  1. معالجة تناذرات الألم الحشوية الحادة ونوبات الألم القولنجية ( والقولنج تشنج شديد في العضلات الملساء ويأتي بشكل نوبات ) المعوية أو القولونية أو الكلوية أو المرارية ……… وذلك شريطة وضع التشخيص الدقيق لسبب هذه الآلام . وينبغي أخذ الحيطة والحذر الشديد من إعطاء المورفين في حالات البطن الجراحية الحادة وهو مضاد استطباب مطلق .
الجرعة :
10 ملغ يمكن تكرارها كل عدة ساعات حتى 50 ملغ وهناك حالات تتطلب 120 ملغ وهو الحد الأقصى من جرعة المورفين .
كما يوصف المورفين مع مركبات أخرى مضادة للتشنج مثل Spaspmalgin وهو على شكل حبابات تحوي مورفين 10 ملغ وبابافرين (مضاد تشنج) 20 ملغ و أتروبين 1 ملغ .


الجرعة : يعطى منها 3-4 حبابات في اليوم الواحد .
  1. معالجة الآلام السرطانية الحادة والمزمنة .
الجرعة :
يعطى إما حقناً تحت الجلد أو بالعضل بمعدل 10-20 ملغ وتعاد كل 3-4 ساعات إذا لزم الأمر لأن نصف العمر البيولوجي للمورفين هو ½= t 3-4 ساعات والجرعة القصوى 120 ملغ/يوم والمورفين مستطب ( مفضل ) في مثل هذه الحالات .والبديل عنه هو إعطاء مركبات المورفين مع مسكنات ألم أخرى في حال الإصابة بالسرطان ويحضر بشكل فتائل أو تحاميل تعرف باسم Supposedole وتحتوي على مورفين Morphine وبابافرين Papaverine وسكوبولامين Scopolamine وبروكائين Procaine يعطى منه تحميلة واحدة مرة أو مرتين يومياً وإذا لزم الأمر تكرر كل 4-6 ساعات .


أما جرعة الأطفال ( فوق 30 شهر ) : يوصف بمعدل 0.1-0.2 ملغ/كغ من الوزن والجرعة القصوى عند الأطفال 15 ملغ يومياً .
  1. يحتل المورفين أهمية خاصة في معالجة ألم احتشاء العضلة القلبية وهو انسداد أحد الشرايين الإكليلية بجلطة دموية . ولا يعالج الاحتشاء في العيادة بل يجب نقل المريض مباشرة إلى غرفة العناية المشددة (Intensive Care Unit ( I.C.U . وأول ما يفعل هو إزالة الألم وذلك بإعطاء مسكن ألم قوي وهو المورفين .
حيث يعطى وريدياً بجرعة أولية 10 ملغ وتكرر كل 10-15 دقيقة حتى نصل إلى 50 ملغ مع الانتباه إلى التثبيط التنفسي الذي قد يحدث للمريض .
وينبغي أن لا تزيد الجرعة اليومية عن 120 ملغ في أي حالة ويترافق ذلك بهبوط الضغط الشرياني .


وقد تبين أن المورفين يدعم فعل الأدوية الحاصرة لـb لذلك يستخدم في تخفيف ألم الذبحة الصدرية الشديد ( الجرعة 12 ملغ بالحقن العضلي أو تحت الجلد ) ، لذلك يعطى عن طريق التسريب الوريدي مع النتروغليسيرين أو الإيزوسوربيد داي نترات أو حاصراتb ( بروبرانولول ) أو حاصرات قنوات الكالسيوم مثل : النيفيديبين أو الأملوديبين وغيرها .
  1. <LI value=4>في حالات قصور البطين الأيسر ( ضخامة البطين الأيسر ) ووذمة الرئة الحادة والتي ترافقها زلة تنفسية مع احتمال حدوث تثبيط للمركز التنفسي ،ويعطى بمعدل 5-10 ملغ حقناً بالوريد يكرر بعد 10-15 دقيقة شريطة أن لا تكون الوذمة الرئوية مترافقة بنزف داخل القحف أو حالة صرعية أو هجمة ربو حادة .
  2. يستفاد من المورفين أيضاً في تسكين السعال بآلية مركزية ويفضل عليه الكودئين في هذه الحالة .
  3. في علاج نوبة ألم فقر الدم المنجلي Sickle Cell Anemia .
  4. يوصف المورفين في التحضير للعمل الجراحي والتخدير بهدف تسكين الألم ويفضل مشاركته مع السكوبولامين بدلاً من الأتروبين ؛ شريطة الانتباه إلى عدم وجود أحد مضادات الاستطباب وأهمها انخماص الرئة ( انكماش الرئة ) .
ويمكن أيضاً استخدام مركبات المورفين نصف الصنعية أو الصنعية كبدائل عن المورفين .


qمضادات الاستطباب بالمورفين:
  1. حالات البطن الجراحية الحادة : وتشمل :
  2. ·التهاب الزائدة الدودية الحاد : وتشخص بالضغط على نقطة ماك بورني التي تقع في النقطة الواصلة بين الثلث المتوسط والثلث الوحشي للخط الواصل بين السرة والشوك الحرقفي الأمامي العلوي إضافة إلى علامة لازك وتتضمن رفع الساق بشكل مستقيم مع الضغط على عضلات البطن فيلاحظ ألم شديد إضافة إلى ألم رجيع حول السرة مع شيء من الحرارة والقياء والإسهال وحرقة في البول كلها تؤكد التهاب في الزائدة الدودية وعندها لا يجوز إعطاء المورفين أو أي مسكن ألم آخر لأن إعطاء المسكنات في هذه الحالة يغطي ويعتم التشخيص الدقيق للالتهاب بسبب زوال الألم ويزوال تقفع عضلات جدار البطن ، وهذه الحالة يستاء منها الجراح وتشبه هذه الحالة بجمرة نار وغطيناها بالرماد فالجمرة تصبح غير مرئية ولكنها موجودة ومشتعلة ويمكن أن تنفجر الزائدة في أي لحظة وعندها يصبح لدى المريض التهاب بريتوان معمم وهي حالة خطيرة تتطلب فتح شق كبير في البطن لذلك ينبغي استشارة جراح مختص في مثل هذه الحالات . ·التهاب البنكرياس الحاد النزفي .
    ·التهاب البريتوان الحاد .
    ·التهاب المرارة الحاد ( الإنتان المراري الحاد ) .
وفي حال وجود مضاد استطباب لاستعمال المورفين يمكن استخدام بدائل عنه مثل البثيدين والميبيريدين .
  1. <LI value=3>الأطفال تحت 30 شهر ( تحت السنتين والنصف ) وكذلك عند المسنين بسبب إمكانية تعرضهم للتثبيط التنفسي وتثبيط القلب وحدوث القياءات .
  2. لا يجوز استخدامه في حالة الإصابة بالأمراض الرئوية مثل انتفاخ الرئة Emphysema– انخماص الرئة – قصور التنفس الحاد والمزمن – هجمة الربو الحادة – إصابات قصبية حادة ومزمنة مثل سرطان القصبات وحالات نقص الحجوم الرئوية عن الحالة السوية ،وذلك لأن الوظيفة التنفسية غير الطبيعية وللمورفين تأثير مثبط للتنفس .
  3. لا يجوز استخدامه في حالة ضخامة البروستات ونقص نشاط الدرقية وارتفاع الضغط داخل القحف.
  4. لا يجوز إعطاؤه في حال الإصابة بالقصور الكبدي حيث يتناقص معدل استقلاب المورفين وتزداد تأثيراته ويكون هناك إمكانية لدخول المريض في السبات .وتدعى هذه الحالة بشكل عام اعتلال كبدي دماغي .
  5. حالة البورفيريا حيث يسبب ارتفاعاً في الأصبغة البورفيرية .
qالتداخلات الدوائية : يجب الحذر من مشاركة المورفين مع :
  1. مثبطات M.A.O ( مضادات الاكتئاب مثل نيالاميد – فينلزين ) .
  2. الباربيتورات .
  3. الكحول
  4. مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات مثل نورتريبتلين – إيميبرامين –أمي تربتيلين .
  5. مشتقات فينوثيازين مثل كلوربرومازين وهو مضاد ذهان .
فهذه الأدوية تدعم فعل المورفين وبالتالي تزيد من تثبيط المركز التنفسي وتثبيط القلب .
qالأشكال الصيدلانية : يحضر المورفين بشكل ملح سلفات المورفين لأن المورفين بحد ذاته قلويد غير قابل للانحلال بالماء لذلك نفاعله مع الحموض مثل حمض الكبريت .
·أقراص 15-30-60 ملغ .
·شراب : 10-20 ملغ/5 مل .
·تحاميل مستقيمية : 5-10-20-30 ملغ في التحميلة الواحدة .
·حبابات : 1ملغ/مل – 2 ملغ/مل 4 ملغ/مل – 5 ملغ/مل .
[FONT=Tahoma (Arabic)]2- الكودئين [/FONT]Codeine:
قلويد طبيعي يستخرج من عصارة الأفيون وهو من مشتقات الفينانترين .
qالتأثيرات الدوائية :
·يتميز بتأثير مسكن للألم أقل من المورفين بحوالي 12 مرة أي بمعنى آخر كل 60 ملغ كودئين تعادل بتأثيرها 5 ملغ مورفين وبالتالي 120 ملغ كودئين تعادل 10 ملغ مورفين ( أي النسبة 1/1).
·يتميز الكودئين بأنه مثبط مركزي للسعال وهو استخدام رئيسي ، وينبغي عدم وصفه في حالة الإصابة بالسعال المنتج ( المترافق بالقشع ) بل فقط في حالة السعال الجاف لأن إعطاؤه في حال السعال المنتج يحبس القشع والبلغم داخل الأسناخ الرئوية والرئتين مما يؤهب لنمو الجراثيم وزيادة حالة المريض سوءاً . ويمكن تعميم ذلك على كافة مثبطات السعال المركزية .
qمضاداتالاستطباب : لا يجوز إعطاؤه عند الأطفال دون السنتين والنصف .
qالحرائكالدوائية :
·يمكن معاكسة تأثيرات الكودئين بمركب النالوكسون
·يستقلب الكودئين في الكبد إلى مورفين .
qالأشكال الصيدلانية : يحضر الكودئين بشكل ملح فوسفات الكودئين أو سلفات الكودئين .
·أقراص 15 – 30 – 60 ملغ .
·شراب : 10 ملغ/5 مل
·حبابات 5 ملغ/مل ، 15 ملغ/مل ، 30 ملغ/مل ، 60 ملغ/مل .
·يشارك الدودئين مع الباراسيتامول كمسكن للألم بمعدل 10 ملغ كودئين وباراسيتامول 500 ملغ ويعرف باسم باراكود Paracode أو Revacode أو Cetacodeine .
[FONT=Tahoma (Arabic)]3- الفولكودئين [/FONT]Pholcodeine :
qله مدة تأثير أطول من الكودئين وله تأثير مثبط للسعال أقوى من الكودئين وليس له تأثير مسكن للألم . وله تأثير مضاد للاختلاج العضلي المحدث تجريبياً عند الحيوان .
qالجرعة : 5-15 ملغ .
وهو من المركبات الطبيعية المثبطة لمركز السعال مشتقات بنزيل ايزوكوينولين مركب الناركوتين Narcotin أو النوس كابين Noscapine .
الجرعة 15-30 ملغ يمكن تكرارها 3-4 مرات يومياً .
المركبات المورفينية نصف الصنعيةSemi Synthetics Opoid Drugs :
يمثلها :
[FONT=Tahoma (Arabic)]1- الهيروئين [/FONT]Heroine :
qيعرف باسم السم الأحمر وهو عبارة عن داي أستيل مورفين Diacetyl Morphine وهو أقوى فعالية من المورفين في تسكين الألم بـ 4-8 أمثال وهو من أخطر المركبات المورفينية المحدثة للإدمان والذي يتم خلال عدة أيام لذلك يحظر استخدامه .
qالحرائك الدوائية :
·يستقلب في الكبد إلى مورفين .
ويتميز بانحلاله في الدسم أكثر من المورفين.
[FONT=Tahoma (Arabic)]2- بنتازوسين [/FONT]Pentazocine :
® الاسم التجاري : يعرف باسم Sosigon لمعمل أمريكي وباسم Entalgine لمعمل إيطالي .


qتأثيراته :
  1. له تأثير مسكن للألم أقل من المورفين بـ 4 مرات .
  2. وهو أقل إحداثاً للإدمان .
  3. يتميز بقدرة جزئية مضادة للمورفين ، يستخدم بدلاً من المورفين لعلاج متلازمة الحرمان المورفيني .
  4. يختلف عن المورفين بأنه يرفع الضغط الشرياني ويسرع القلب ،ولهذا السبب يجب استخدامه بحذر في حالات الوذمات الرئوية أو الاحتشاءات القلبية .
qالتأثيرات الجانبية : غثيان – قياء – دوار – تثبيط التنفس ويعاكس التأثير الأخير بالنالوكسون .
qالأشكال الصيدلانية : حبابات 30 ملغ/مل ، 50 ملغ/مل .
qالجرعة : 30 ملغ 3-4 مرات يومياً حقناً بالعضل ، 50 ملغ 3 مرات يومياً عن طريق الفم .
[FONT=Tahoma (Arabic)]3- بوبري نورفين [/FONT]Buprrinorphine :
من مشتقات التيبائين أقوى من المورفين بـ 50 مرة في تسكين الألم ومدة تأثيره أطول من المورفين بـ 3 ساعات أي حوالي 6 ساعات .
® الاسم التجاري : يعرف تجارياً باسم Temgesic .
qالحرائك الدوائية :
[FONT=Sy