أدوية التخدير العام _أولاً – المخدرات العامة الاستنشاقية Inhaled General Anesthetic

dr.joan

أولاً – المخدرات العامة الاستنشاقية
Inhaled General Anesthetic

وتصنف بدورها إلى :

I

- مخدرات عامة استنشاقية غازية Inhaled Gaseous G.A : محفوظة في أسطوانات معدنية ، يمثلها :

1. أول أوكسيد الآزوت Nitrous Oxide N2O ويدعى غاز الفردوس أو الغاز المضحك المبكي .
2. السيكلوبروبان Cyclopropane : صيغته بسيطة إلا أن تأثيره كبير .
3. الإيتيلين Ethylene .

II- مخدرات عامة استنشاقية سائلة طيارة Volatile Liquid G.A :
ومنها :

1. الإيثر Ether (داي إثيل إيثر Diethylether ).
2. كلوروفورم Chloroform .
3. هالوثان Halothane .
4. الإنفلوران Inflorane .
5. إثيل كلوريد Ethyl Chloride .
6. تري كلور إثيلين Trichlorethylene
7. دي فينيل إيثر Divenylether .
8. فلوروكسان Floroxan .
9. ميثوكسي فلورانMethoxy Florane .

شروط استخدام المخدرات العامة الاستنشاقية :
ينبغي عند استخدام المخدرات العامة الاستنشاقية توفر ما يلي :

1. مصدر للمخدرات العامة الاستنشاقية ( إما إناء مبخر أو أسطوانات غازية ) .
2. مصدر للأوكسجين : حيث يجب مزج هذه الغازات أو الأبخرة مع الأوكسجين ، وإلا فإن إعطاءها لوحدها يؤدي إلى الوفاة خلال 3 دقائق .
3. مكان يمتص فيه غاز CO2 المنطرح عن طريق هواء الزفير : ويتم امتصاص CO2 عن طريق وضع زجاجة على مسير أنبوب هواء الزفير أو في نهايته تحوي على :

• الكلس الصودي : · 95% ماءات الكالسيوم Ca(OH)2 .

· 5% ماءات الصوديوم Na(OH) .

• الكلس الباريتي : · 80% ماءات الكالسيوم Ba(OH)2 .

· 20% ماءات الباريوم Ca(OH)2 .

الشروط التي ينبغي توفرها في المادة المخدرة العامة :

1. أن لا تكون مخرشةً للأغشية المخاطية .
2. أن تتميز ببداية تخدير سريعة ومريحة وهادئة .
3. أن تكون فعالةً في إزالة الألم وإبطال الحس بكافة أنواعه وإحداث ارتخاء عضلي جيد وتأمين نوم عميق .
4. أن تكون ثابتةص أثناء تفاعلها مع الكلس الصودي أو الكلس الباريتي وكذلك عند التعرض للضوء والحرارة .
5. أن لا تكون قابلةً للاشتعال أو الانفجار ( وهي خاصة هامة جداً ) ومن المخدرات العامة الاستنشاقية القابلة للاشتعال نذكر : سيكلوبروبان – إيتيلين – إيثر – دي فينيل إيثر – فلوروكسين – إثيل كلوريد .
6. أن لا تحدث هبوطاً في الضغط الشراني أو تأثيراً مثبطاً للقلب .
7. أن لا تسبب نزوفاً دموية شعرية داخلية .
8. أن لا تسبب غثياناً أو إقياءً .
9. أن لا يكون لها تأثيرات سمية على الأنسجة القلبية والدماغية والكلوية والكبدية .
10. أن تتميز بفترة صحو وإنعاش قصيرة .

ملاحظة : لا يوجد أي مخدر عام استنشاقي تتوفر فيه هذه الشروط وإنما لكل مادة محاسن ومساوئ.
آلية تأثير المخدرات العامة الاستنشاقية Mechanism of Action
نظراً لوجود تباين واختلاف في التركيب الكيميائي لهذه المركبات فقد تم وضع العديد من النظريات التي تحاول تعليل وتفسير إحداث هذه المركبات للتخدير العام وإبطال حس الألم والشعور وفقدان الوعي .
ومن هذه النظريات نذكر :
1- نظرية أوفيرتون – ماير Overton – Mayer :
وهي أقدم هذه النظريات ، فقد تمكن هذان الباحثان عام 1951 من وضع نظرية تعتمد في تفسير الآلية على الخصائص الفيزياكيميائية للمركبات المخدرة من حيث :

• قابليتها للانحلال في الدهون ( أي انحلالها في الأنسجة الدماغية ) .
• قابليتها للانحلال في الماء ( أي قابلية انحلالها في الدم ) .

وعلى هذا الأساس تمكن الباحثان من إيجاد مشعرٍ أو معاملٍ يعرف باسم ثابت التجزؤ أو معامل التجزؤ بين الطورين الشحمي ( أو الدماغي ) والمائي ( أو الدموي ) والذي يتعلق بقابلية وشدة انحلال المخدرات العامة الاستنشاقية في الدم . وتبين نتيجة هذه الدراسة أنه كلما كان معامل التجزؤ بين الطورين الشحمي والدموي عالياً دل ذلك على أن قدرة انحلال المادة المخدرة في النسج كبيرة ودل بالتالي على سرعة بداية التخدير .
ثم أتى باحث آخر هو [FONT=Courier New (Arabic)]أوستولد [/FONT]Ostwald ووضع ثابتاً آخراً يعبر عن فعالية المخدرات العامة الاستنشاقية ويعلل آلية تأثيرها من حيث شدة انحلالها في الدم مع إدخال عامل آخر هو الضغط الجزئي للمادة المخدرة الاستنشاقية سواءً أكانت غازية أم سائلة قابلة للتطاير،وهذا الثابت يعرف باسم ثابت التجزؤ بين الطورين الدموي والغازي ،أو معامل أوستولد.
وفيما يلي جدول يبين قيمة معامل أوستولد لبعض المخدرات العامة الاستنشاقية :

المخدر
معامل أوستولد
المخدر
معامل أوستولد

أول أوكسيد الآزوت N2O

0.45

سيكلوبروبان Cyclopropane

0.46

هالوثان Halothane

3.4

إنفلوران Inflorane

1.4

كلوروفورم Chloroform

1.3

تري كلور إثيلين Trichlorethylene

11.5

الإيثر Ether

15

ميتوكسي فلوران Methoxyflorane

13

نستنتج من هذه الدراسة التي قام بها أوستولد أنه كلما كان معامل أوستولد عالياً كما هو الحال في المتوكسي فلوران دل ذلك على شدة انحلال المادة المخدرة الاستنشاقية في الدم وبالتالي فقدان فعالية هذه المادة في إحداث التخدير ( لأن طبيعتها تتغير عند انحلالها ) .
وعلى هذا الأساس فإن الإيثر والمتوكسي فلوران يتميزان ببداية تخدير بطيئة وتقدر المدة اللازمة لبدء التخدير لهما بـ 20-30 دقيقة . ويبقى جزء ضئيل من المادة المخدرة متواجداً بالشكل الحر
( غير المنحل ) في الأسناخ الرئوية ويصل إلى الدوران بشكل أبخرة أو غازات ليصل أخيراً إلى مكان التأثير ( الدماغ ) .
وبالمقابل تتميز مخدرات استنشاقية أخرى بمعامل أوستولد صغير جداً مثل سيكلوبروبان و N2O ويدل ذلك على أن شدة انحلال هذه الغازات أو الأبخرة في الدم ضئيلة جداً وبالتالي تبقى بفعالية كبيرة داخل الأسناخ الرئوية والدوران الدموي وتحدث التخدير العام بسرعة ، وتقدر مدة بداية التخدير لها بـ 1-3 دقائق .
والمخدرات العامة التي تتميز بشدة انحلال متوسطة ( معامل أوستولد له قيمة متوسطة ) مثل الإنفلوران والهالوثان تتميز بمدة بداية تخدير متوسطة 5-10 دقائق .
يعتمد ثابت أوستولد على مبدأ فيزيائي حيوي هام يسمى [FONT=Courier New (Arabic)]قانون هنري [/FONT]Henrey’s Law ويعبر عن مدى انحلال الغازات في الدم والعوامل المؤثرة على هذا الانحلال ، وينص قانون هنري على ما يلي :

( في حالة التوازن يكون حجم الغاز المنحل في الدم متناسباً طرداً مع الضغط الجزئي لذلك الغاز ومع قابلية انحلاله في الدم والفته نحو هذا الانحلال ) .

وعلى هذا الأساس فإنه في حال استخدام الإيثر يقدر أن 15 حجماً من الإيثر ينحل في الدم مقابل حجم واحد منه يبقى بشكل فعال في الأسناخ الرئوية وفي الدوران ليصل إلى الأنسجة الدماغية .
وبالمقابل 0.46 حجماً تقريباً من N2O أو السيكلوبروبان ينحل مقابل حجم واحد يبقى بالشكل الحر في الدوران ولذلك يتميز ببداية تخدير سريعة .
ثم أتى باحثون آخرون (إيغروز وزملاؤه )وتمكنوا من وضع مشعر آخر هو مشعر MAC والذي يبين أنه في حال استقرار التخدير فإن فعالية المادة المخدرة الاستنشاقية تعتمد على شدة انحلالها في الدسم أي في الأنسجة الدماغية وقابلية انحلالها في الدم وعلى التوتر الجزئي لهذه المادة .
وقد تبين أن فعالية المادة المخدرة الاستنشاقية في مستوى النسيج الدماغي تماثل فعاليتها في الأسناخ الرئوية لذلك فقد أمكن التعرف على الحد الأدنى لتركيز هذه المواد في الأسناخ الرئوية وهو ما يعرف بمشعر ماك MAC) Minimum Alveolar Concentration ) .
والجدول التالي يبين قيم مشعر ماك لبعض المخدرات العامة الاستنشاقية والتي ستكون بعكس أرقام مشعر أوستولد .

المخدر
مشعر MAC
المخدر
مشعر MAC

أوكسيد الآزوت N2O

100-110

إنفلوران Inflorane

1.68

سيكلوبروبان Cyclopropane

9.2

ميتوكسي فلوران Methoxyflorane

0.16

داي إثيل إيثر Diethylether

1.29

إيزوفلوران Isoflorane

1.4

هالوثان Halothane

0.77

فلوروكسان Floroxane

3.4

نستنتج أنه كلما كان مشعر MAC للمادة المخدرة كبيراً كانت درجة انحلالها في الدسم كبيرة ، ودرجة انحلالها في الدم ضئيلة وكانت بداية التخدير سريعة وفعالة وفترة الصحو والإنعاش طويلة والعكس بالعكس . أي لا يوجد أي تناقض بين المشعرين .
2- نظرية التوتر السطحي ( نظرية تروب Traub ) :
تحاول هذه النظرية إيجاد علاقة بين القدرة الكامنة في المواد المخدرة العامة الاستنشاقية وبين درجة تأثيرها على التوتر السطحي لغشاء الخلية العصبية .
ويوجد نقد لهذه النظرية هو أن بعض العوامل الخافضة للتوتر السطحي ليس لها أي تأثير مخدرمثل الحموض الصفراوية وعامل توين 80 ( مادة تستخدم في الصناعات الدوائية ) .
3- نظرية النفوذ الخلوي ( نظرية مولنس Mullins ) :
تحاول تفسير الآلية بأن المخدرات العامة الاستنشاقية تنقص نفوذية الغلاف الخلوي للشوارد وبالتالي لا تتمكن النواقل العصبية من قيامها بإحداث فعل زوال الاستقطاب .
4- نظرية تثبيط الجهاز الشبكي الصاعد :
تحاول إيجاد علاقة بين آلية تأثير المخدرات العامة والجهاز الشبكي الصاعد ( وهذا الجهاز يتواجد في الساق المخية والدماغ المتوسط ) وتعلل آلية التأثير بأنها تثبط نشاط الجهاز الشبكي الصاعد وبالتالي تسبب النوم وفقدان الوعي .
كما أنهاتؤدي إلى حدوث تغيرات في تخطيط الدماغ الكهربائي .
5- نظرية تثبيط نشاط الأنزيمات التنفسية :
تحاول إيجاد علاقة بين هذه المخدرات وبين الأنزيمات المسؤولة عن التنفس وعمليات الاستقلاب من خلال تثبيط نشاط ATP وعوامل الأكسدة والإرجاع داخل الخلية مثل FAD , NAD وكذلك من خلال تثبيط نشاط الأنزيم المسؤول عن التنفس الخلوي وهو سيتوكروم P450 أوكسيداز .
6- نظرية فيرغوسون :
تعتمد على دراسة درجة الإشباع النسبي في النسيج الدماغي كما تعتمد على قياس درجة النشاط الثيرموديناميكي أي الديناميكية الحرارية ( وهي تعبر عن عدد الجزيئات الحرة من المادة المخدرة التي تتفاعل مع النسيج الدماغي ) .
ويمكن اعتبارها مشعراً كافياً لقياس نشاط المادة المخدرة وبسبب صعوبة قياس النشاط الثيرموديناميكي في النسيج الدماغي لذلك يستعاض عنها بقياس درجة النشاط الثيرموديناميكي في مصدر الغازات والتي تماثل درجة الإشباع النسبي في الدماغ .
وتحسب درجة النشاط الثيرموديناميكي ( l ) من العلاقة :

l = R.T.LogP/Ps

حيث : R ثابت الغاز .

T درجة الحرارة المطلقة .
P الضغط الجزئي للمادة المخدرة الاستنشاقية .
Ps ضغط الغاز المشبع للمادة المخدرة .
وبما أن كلاً من T و R ثوابت تبقى النسبة P/Ps هي التي تحدد درجة النشاط الثيرموديناميكي .
7- نظرية باولنغ – ميللر Pauling – Miller :
إن مواد التخدير العام الاستنشاقية قادرة على تشكيل بلورات دقيقة مائية Microhydro Crystallized حول نفسها وتعرف هذه البلورات باسم كلوثرات Clothrate وهذه البلورات تتشكل داخل الخلية العصبية مما يؤدي إلى إعاقة النقل الشاردي والتبادل الشاردي عبر الغلاف الخلوي في الخلايا العصبية .
ويؤدي ذلك إلى تجميد عمليات الاستقلاب الخلوي لفترة مؤقتة من الزمن أثناء استخدام هذه المخدرات وكذلك إعاقة مرور السيالة العصبية والشحنات الكهربائية عبر الغلاف الخلوي .
9- نظريات حديثة : ( وفق مرجع Goodman and Gilman 1996 ) .
q تتصف المخدرات العامة الاستنشاقية بكراهيتها للماء Hydrophobic على المستوى الجزيئي ، وهذه المركبات تتفاعل مع طبقة البروتينات الموجودة في الغلاف الخلوي وليس لها ألفة للتفاعل مع الطبقة الدسمة ، حيث تقترن هذه المركبات مع البروتينات في الجيوب الكارهة Hydrophobic Packets وهي المسافات أو الشقوق الموجودة فيما بين طبقتي الليبيدات بحيث تحدث خللاً أو اضطراباً في وظائف المستقبلات وكذلك تحدث نقصاً في النقل عبر قنوات الشوارد الخاصة بالصوديوم والبوتاسيوم والكالسيوم ( والتي هي عبارة عن بروتينات ) عن طريق إحداث نمط من التكيف أو التطابق أو التعديل في بناء هذه المستقبلات وقنوات الشوارد .
q نظرية أخرى حديثة تعلل آلية تأثير المخدرات العامة الاستنشاقية على أساس تثبيط نشاط النواقل العصبية المنشطة في الجملة العصبية المركزية
( والتي يمثلها مركب الغلوتامات الميسر L-glutamate ) وذلك بتثبيط المستقبلات الخاصة بهذه النواقل مثل NMDA ( N-Methyl D-Aspartate ) .
ويمثل المخدرات العامة التي تعمل بهذه الآلية مركب الكيتامين Ketamine الذي يثبط نشاط مستقبلات NMDA كما تبين أن بقية المخدرات العامة الاستنشاقية لها تأثير مثبط لهذا المستقبل ولكنها أضعف من الكيتامين .
q وتوجد آلية أخرى بالنسبة لمركبي إيزوفلوران وإنفلوران حيث تبين أنهما يثبطان نشاط المستقبلات النيكوتينية وهذا ما تفعله مركبات الباربيتورات .
q أما الآلية الأحدث والأكثر قبولاً فهي أن المخدرات العامة تعمل على تنشيط المستقبلات (GABA(A الأمر الذي يؤدي إلى فتح قنوات الكلور وحدوث فرط في الاستقطاب الذي يثبط انتقال السيالة العصبية ( والوسيط الحيوي GABA هو الوسيط المثبط في مستوى الدماغ والبصلة).
ومن المركبات التي تعمل بهذه الآلية :

• المخدرات العامة الاستنشاقية ( ما عدا الكيتامين ) .
• الباربيتورات .
• مركب من المشتقات الستيروئيدية : هو مزيج من a دولون + a كسولون .
• البنزوديازيبينات .
• مركب بروبوفول .

التأثيرات الدوائية والخصائص الفيزياكيميائية :

الغازات
الخصائص الفيزياكيميائية والتأثيرات الدوائية
أول أوكسيد الآزوت
N2O
سيكلوبروبان Cyclopropane
إيتيلين
Ethelene

قابلية الاشتعال والانفجار
غير قابل للانفجار لكنه يساعد على الاشتعال والانفجار
قابل للانفجار
( غاز عديم اللون )
يدعم قابلية الانفجار
إحداث النزف الشعري

لا يسبب نزفاً شعرياً
يسبب
لا يسبب

زيادة حساسية القلب نحو الأدرينالين

لا يزيد
يزيد ويسبب اضطراب نظم القلب
لا يزيد

تأثيرات أخرى في بداية التخدير
في بداية التخدير يحدث نشوة تتظاهر بالضحك أو البكاء أو الهلوسة
يسبب تشنج الحنجرة وبطء القلب
لا يسبب أي شيء شريطة توفر الأوكسجين بكمية كافية
تأثيرات بعد العمل الجراحي
يسبب بالجرعات الكبيرة غثياناً وإقياءً
يسبب تخريش الأغشية المخاطية والغثيان والإقياء وهبوط الضغط
قد يحدث غثياناً وإقياءً ويحدث نقص O2 إذا لم يكن متوفراً بكمية كافية
استخداماته وطريقة الاستعمال
يستخدم ممزوجاً مع O2 بنسبة 20% في العمليات الجراحية السنية والولادة بدون ألم وتحضير بداية التخدير .
مزيج بنسبة ضئيلة أي 2% مخدرة ، 98% أوكسجين في التخدير العام ويفضل مشاركته مع مرخٍ عضلي
عمليات جراحية قصيرة وجراحة سنية وولادة ويفضل استخدام مرخٍ عضلي مناسب

السوائل الطيارة
الخصائص الفيزياكيميائية
الإيثر
Ether
كلوروفورم Chloroform
هالوثان
Halothane

درجة الغليان

35ْ مئوية
61ْ مئوية
50ْ مئوية

قابلية الاشتعال والانفجار

قابل
غير قابل
غير قابل

بداية التخدير
بطيئة ومزعجة لأنه شديد الانحلال في الدم
سريعة ومريحة وهادئة
سريعة جداً ومريحة وهادئة أكثر من الإيثر
تخريش الأغشية المخاطية
يسبب تشنجاً أو تخريشاً للحنجرة ويسبب السعال وزيادة المفرزات القصبية

أقل تخريشاً من الإيثر
غير مخرش

زيادة حساسية القلب نحو الأدرينالين

لا يزيد

يزيد ، ويسبب اضطراب نظم قلب وبطء قلب
يزيد ، يسبب اضطراب نظم قلب بدرجة أقل من الكلوروفورم
إحداث النزف الشعري

يحدث
لا يحدث
لا يحدث

القلب والدوران
لا يتأثر حتى المستوى الثالث من المرحلة الثالثة بعدها يسبب هبوطاً في الضغط الشرياني
يحدث هبوطاً في الضغط الشرياني ونقص حجم الحصيل القلبي وله تأثير مثبط مباشر على العضلة القلبية ( نقطة توقف قلب الأرنب المعزول )
هبوط ضغط شرياني وبطء قلب نتيجة بدء تثبيط المركز المحرك الوعائي وشلل العقد الودية
تدعيم فعل الكوراريات
يدعم فعل الكورار والمرخيات العضلية
يدعم بشكل ضئيل جداً
يدعم أقل من الإيثر
تأثيرات واختلاطات بعد العمل الجراحي
غثيان وإقياء بعد العمليات الطويلة
اضطراب في وظائف الكبد بشكل قابل للعكس ، غثيان وإقياء واضطرابات كلوية ، وله تأثير موسع وعائي شديد
غثيان وإقياء – اضطرابات كبدية وكلوية لكنها نادرة الحدوث
طريقة الاستخدام
مزيج مع O2 بنسبة 12% مادة مخدرة و 88% أوكسجين ثم مع استقرار التخدير نكتفي بتركيز 6-8%
مزيج مع O2 بتركيز 6-6.5%
مزيج مع O2 بتركيز 2-4% ومع استقرار وثبات التخدير نكتفي بنسبة 0.5 - 2%


[FONT=Tahoma (Arabic)]إثيل كلوريد [/FONT]Ethyl Chloride :
q سائل قابل للتطاير بسرعة .
q الشكل الصيدلاني: يحضر بشكل زجاجات 100-200 مل كغاز علوي قابل للنفث .
q الخصائصالفيزياكيميائية :
· درجة الغليان 12ْ مئوية
· قابل للاشتعال والانفجار
· يتميز بأنه يحدث حس برودة شديدة وبالتالي له تأثير مخدر موضعي شديد ويستفاد منه في إجراء العمليات الجراحية الصغيرة مثل شق خراج أو استئصال كيسة مصلية شريطة أن لا تكون قريبة من الأنف أو الفم كي لا تحدث تأثيراً مخدراً عاماً .
· يتميز ببداية تخدير سريعة ومريحة وتخريشه للأغشية المخاطية ضئيل .
q التأثيراتالجانبية:
· الاختلاطات أثناء العمل الجراحي : يزيد من حساسية القلب نحو الأدرينالين فتتنبه العضلة القلبية ويحدث اضطراب نظم في البداية لكن لا تلبث أن تتثبط العضلة القلبية في مرحلة لاحقة مما يؤدي إلى هبوط الضغط الشرياني كما يسبب توسع أوعية وتشنج حنجرة .
· اختلاطات بعد العمل الجراحي : غثيان – قياء – إصابة كبدية كلوية
q الاستعمالاتالسريرية:
يستخدم في الجراحة الصغرى والولادة وبدء التحضير للتخدير بمخدرات عامة 0استنشاقية أخرى ويستخدم رذاذاً على سطح الجلد للتخدير الموضعي .
[FONT=Tahoma (Arabic)]إنفلوران [/FONT]Inflorane :
qالخصائصالفيزياكيميائية :
· درجة الغليان 56.5ْ مئوية · غير قابل للاشتعال والانفجار
· غير مخرش للأغشية المخاطية · بداية التخدير به سريعة وفترة الصحو قصيرة .
q التأثيراتالجانبية :
· على القلب والأوعية : يثبط قوة تقلص عضلة القلب بتأثير أقل من الهالوثان وبالتالي يخفض الضغط الشرياني بدرجة خفيفة ، كما يوسع أوعية الجلد والدماغ لأن له تأثيراً حاصراً لمستقبلات a وبالتالي يزيد التروية الدموية ، إضافة إلى تثبيط تحرر الكاتيكول أمين من لب الكظر .
· اختلاطات أثناء التخدير : يزيد من حساسية القلب نحو الكاتيكول أمين ويسبب اضطراباً في نظم القلب كما يحدث تأثيراً مرخياً لعضلات البطن ولا ضرورة لاستخدام مرخيات أخرى معه لكنه يؤازر ويدعم الأدوية الكورارية مثل : D _تيوبوكورارين ( الذي له تأثيرات محسسة كثيرة حيث يحرر الهيستامين ) وغالامين و بنكورونيوم .
وله تأثير على عضلة الرحم لكن لم يثبت أن له تأثيرات مشوهة للجنين لذلك يمكن استخدامه عند إجراء العمليات القيصرية ( التي تجرى في حالات مختلفة مثل : مجيء معترض – ضيق الحوض …… ) .
كما يمكن استخدامه مع غازات أخرى مثل أول أوكسيد الآزوت ولا يسبب نزوفاً رحمية تالية للولادة أو مرافقة لها .
· بعد العمل الجراحي : يسبب ارتفاع نسبة الفلور في البلازما بنسبة أقل من الميتوكسي فلوران .
يسبب تأثيرات سمية كبدية (تنخر كبدي،التهاب كبد..).
يستخدم ممزوجاً مع O2 في بداية التخدير بنسبة 4% وعندما نصل إلى مستوى الاستقرار يكتفى بـ 1.5-3% .
مراحل التخدير العام :
تحدث وتبدي المخدرات العامة تأثيرات مزيلة ومسكنة للألم وتسبب فقداناً للوعي وتأثيرات مختلفة أثناء مراحل التخدير العام وقد تمكن الباحث [FONT=Courier New (Arabic)]جيدل [/FONT]Guidel من تمييز 4 مراحل للتخدير العام :
I- مرحلة إزالة الألم Analgesia :
تمتد من بدء استنشاق المادة المخدرة حتى فقدان الوعي .
العلامات المرافقة :

• فقدان الذاكرة
• زوال حس الألم وكل أنواع الحس نتيجة تثبيط المراكز العليا لقشر الدماغ لكن تبقى جميع المنعكسات طبيعية والحدقة طبيعية .

II- مرحلة الإثارة والتنبيه :
تبدء من نهاية المرحلة الأولى أي من فقدان الوعي وحتى فقدان المنعكس الجفني والذي يتم اختباره بلمس الجفن العلوي أو السفلي بقطعة من القطن فينغلق الجفنان .
العلامات المرافقة :
1حدوث اضطراب في الانفعالات وظهور حالة من الهياج والتعبير عن الأحلام والآمال والآلام والهلوسة وظهور حركات لا إرادية ويتفوه بكلام غير مفهوم .
‚ تسرع النبض وضربات القلب وارتفاع الضغط الدموي الشرياني..
ƒ توسع الحدقة
„ اشتداد المنعكسات مثل المنعكس الداغصي
… تنبيه مركز الإقياء لذلك يمنع المريض من تناول الطعام قبل العمل الجراحي ويعطى مضادات الغثيان والإقياء ، وخطورة الإقياء تكمن في إمكانية عودة المفرغات إلى الخلف ودخولها إلى الحنجرة فيصبح التنفس غير منتظم وقد يؤدي ذلك إلى حدوث ذات رئة استنشاقية يرافقها صعوبة تنفس وزرقة وعلامات اختناقية .
III- المرحلة الجراحية : وتقسم إلى أربع مستويات :
q المستوى الأول :
يبدأ من فقدان المنعكس الجفني وينتهي بثبات مقلة العين للأمام حيث تكون في البداية متحركة وغير مستقرة ( أي ينتهي هذا المستوى بشخوص البصر ).
العلامات المرافقة :

• تعود الحدقة إلى طبيعتها أو تتضيق قليلاً
• يفقد ثلاثة منعكسات هي : المنعكس البلعومي ومنعكس السعال ومنعكس القياء

ويسمح هذا المستوى بإجراء العمليات الجراحية على الصدر .
q المستوى الثاني :
يبدأ من حيث انتهى المستوى الأول أي من شخوص البصر وينتهي بشلل العضلات الوربية السفلية من الصدر .
العلامات المرافقة :

• تبدأ الحدقة بالتوسع ( وكلما توسعت الحدقة أكثر دل ذلك على علامات خطورة أكثر )
• ترتخي بعض العضلات الهيكلية
• تنعدم ثلاثة منعكسات هي : المنعكس القرني – المنعكس الحنجري – المنعكس البريتواني ويصبح التنفس بطيئاً ومنتظماً .

يسمح هذا المستوى بإجراء العمليات الجراحية على البطن .

q المستوى الثالث :
يبدأ من حيث انتهى المستوى الثاني ( أي من ضلل العضلات الوربية السفلية ) وينتهي بشلل كافة العضلات الوربية والتنفسية ما عدا عضلة الحجاب الحاجز ويصبح التنفس هنا حجابياً .
العلامات المرافقة :

• تفقد المقوية العضلية الهيكلية بكاملها .
• تتوسع الحدقة بصورة أكبر
• يبقى التنفس منتظماً وبطيئاً .

يسمح هذا المستوى بإجراء العمليات الجراحية الكبرى مثل استئصال المعدة أو الطحال أو ……… وهو أعمق مستوى يسمح للطبيب المخدر بالوصول إليه .
q المستوى الرابع :
وهو مستوى خطر ولا يجوز الوصول إليه ، يبدأ من شلل العضلات الوربية ويستمر حتى شلل العضلة الحجابية .
العلامات المرافقة :
1-انعدام التنفس
‚ توسع شديد في الحدقة
ƒ تسرع النبض وهبوط الضغط
„ يصبح التنفس بطيئاً وسطحياً وغير منتظم
… تفقد كافة المنعكسات بما فيها منعكس التفاعل مع الضياء .
IV- مرحلة الشلل البصلي : وفيها يحدث تثبيط المراكز الحيوية في البصلة وبالتالي انهيار كامل لوظيفة الجهازين القلبي والتنفسي فيتوقف القلب والتنفس ويتباطأ النبض ويصبح ضعيفاً خيطياً وتنتهي هذه المرحلة بالوفاة .
الحرائك الدوائية للمخدرات العامة الاستنشاقية :
الامتصاص والتوزع والانتشار :
تستهدف المخدرات العامة الاستنشاقية الجملة العصبية المركزية C.N.S وتجتاز في طريقها للوصول إلى مكان التأثير عدداً من الحواجز الحيوية والأجهزة التي تتألف من :

جهاز التخدير ثم جهاز التنفس ثم الدوران ثم الدماغ

ويجب الوصول إلى التركيز الذي يحدث التأثير المطلوب وهو التخدير العام ، وبالتالي ينبغي التعرف على العوامل المؤثرة والمسيطرة على تحديد التركيز أو النسبة الفعالة التي تصل إلى الدماغ من حيث التعرف على بداية التخدير والتوصل إلى حالة الاستقرار أو النسبة الفعالة التي تصل إلى الدماغ من حيث التعرف على بداية التخدير والتوصل إلى حالة الاستقرار والثبات وهي حالة التوازن بين تركيز المادة المخدرة في الدماغ وبين تركيزها في الطرق الملحقة بجهاز التخدير .
وهذه العوامل تشتمل على :

1. النسبة المئوية الفعالة من المادة المخدرة أو تركيزها في المزيج المستنشق .
2. الطريقة المتبعة في إحداث التخدير العام ويتم اختيارها بما يتناسب مع حالة المريض وعمره ووزنه ومع عمق مستوى التخدير المطلوب .

وهنالك أربع طرق هي :
· الطريقة المفتوحة Opened
· الطريقة نصف المفتوحة Semiopened .
· الطريقة نصف المغلقة Semiclosed .
· الطريقة المغلقة Closed .

1. عامل التهوية الرئوية ويتعلق ب : درجة التهوية الرئوية ومعرفة عمق التهوية ومعدل حركات التنفس.
2. عامل دوراني هو حجم الحصيل القلبي Cardiac Output .
3. شدة أو درجة انحلال المادة المخدرة في الدم وفي الدماغ وهو يعتمد على الضغط الجزئي للغاز أو البخار المستنشق استناداً إلى [FONT=Courier New (Arabic)]قانون[/FONT] [FONT=Courier New (Arabic)]هنري[/FONT] .
4. ضغط البخار المشبع Satuated Vapour Pressure : وهو الضغط الذي يتم الوصول إليه في حالة الإشباع و يعتمد على درجة الغليان Boiling Point للمادة السائلة الطيارة .

في بدء عملية التخدير تعتمد درجة وفعالية المخدرات العامة الاستنشاقية على :

1. قابلية وشدة انحلالها في الدم .
2. الضغط الجزئي لهذه المادة .
3. كما تعتمد على التهوية الرئوية وحجم الحصيل القلبي من ناحية أخرى .

وبشكل عام كلما ازداد انحلال المادة المخدرة في الدم كانت بداية التخدير بطيئة والتهوية الرئوية منخفضة ، ومثال ذلك : ميتوكسي فلوران والإيثر وبداية التخدير بعد 20-30 دقيقة ، أما المركبات ضئيلة الانحلال في الدم فإنها تتميز بسرعة بداية التخدير ودرجة انحلال عالية في النسيج الدماغي مثل أول أوكسيد الآزوت N2O والسيكلوبروبان .
أما المركبات متوسطة شدة الانحلال في الدم فإنها تتميز ببداية تخدير متوسطة 5-10 دقائق مثل الهالوثان والإنفلوران .
وفي حالة الوصول إلى استقرار التخدير وثباته فإن العامل الذي يحدد فعالية المادة المخدرة هو درجة انحلالها في الدسم أو النسيج الدماغي وهذا ما توصل إليه الباحث [FONT=Courier New (Arabic)]إيغرز[/FONT] وزملاؤه عندما قاموا بتعيين مشعر يحدد الحد الأدنى من المادة المخدرة في الأسناخ الرئوية يدعى مشعر ماك MAC .
الاستقلاب والانطراح :
كان يظن سابقاً أن المخدرات العامة الاستنشاقية تنطرح كما هي فقط عبر الطريق التي دخلت منه أي الجهاز التنفسي ( لكنه يبقى الطريق الرئيسي للانطراح ) ، ولكن بينت الدراسات التي قام بها الباحث [FONT=Courier New (Arabic)]فان ديك[/FONT] عام 1965 باستخدام الكربون المشع أن مواد التخدير تتعرض للاستقلاب مثل باقي المواد وخاصة في الكبد، وقد أمكن استنتاج أربع نتائج :

1. تستقلب المخدرات ا