الجياردية اللمبلية Giardia lamblia

مروان الخاتوني

تعتبر الجياردية اللمبلية من أكثر الأوالي المعوية انتشاراً وهي توجد في جميع أنحاء العالم خاصة في البلدان ذات المناخ المعتدل أو الحار وقد قدر التقرير السنوي لمنظمة الصحة العالمية الصادر عام 1996 عدد المصابين بها بـ 200 مليون إنسان في جميع أنحاء العالم وهي أكثر أخماج الطفيليات انتشارا في الولايات المتحدة
وهي تصيب بخاصة الأطفال واليافعين , و تتراوح نسبة إصابة الأطفال بها بين 20- 30 % في البلدان النامية و 6 - 8 % في البلدان الصناعية , و تتراوح نسبة إصابة الأطفال في سورية بالجياردية بين 20 و 25 % .
وقد بلغت نسبة الإصابة في دمشق 26.2 % عند الأطفال و 4.8% عند البالغين ( 2 % في البلدان الصناعية ) و ذلك في دراسة الدكتور محمد طاهر إسماعيل عام 1988 .
وفي الدراسة التي أجريت عام 2003 في محافظة حمص من فبل الدكتور غسان إبراهيم على 477 طفلاً بلغت نسبة الإصابة عند الأطفال 22.2% وقد لوحظت الكثير من الحالات التي أصيب بها عدة أفراد من نفس العائلة.
الموطن :
تعيش الجياردية بشكلها الأتروفي ملتصقة بخلايا مخاطية العفج و الصائم بتواسط لكتين يوجد على الطفيلي . ويمكن للأتاريف أحياناً أن تصل الطرق الصفراوية والمرارة عبر مجل فاتر .
الشكل :
يوجد الطفيلي بشكلين في الأمعاء :
1- الأتروفة Trophozoite :
تتغذى الأُتروفة بالجراثيم وهي تتكاثر بالانشطار الثنائي Binary fission العادي , وهي سريعة العطب فلا تساهم في انتقال الطفيلي من الشخص المصاب إلى الشخص السليم و هي لا توجد في البراز إلا خلال نوب الإسهال .
ولهذه الأُتروفة شكل مميز, فعندما ننظر إليها مواجهة , فإنها تشبه الطائرة الورقية أو نصف الاجاصة و يشبهها البعض بوجه النسناس , أما جانبياً فهي تشبه القسم المنحني من الملعقة


مسقط أمامي خلفي لأُتروفة الجياردية

صورة لأتاريف الجياردية

تقيس الأتروفة وسطيا15 مكرون طولاً و 10 مكرون عرضاً و هي السوطي الوحيد الذي يملك تناظر محوري .
للأُتروفة نواتين ضخمتين بيضويتين متناظرتين جانبياً و كل نواة فيها جسيم مركزي ضخم دون وجود كروماتين محيطي
و للاتروفة وجه ظهري محدب ووجه بطني مقعر فيه قسمه الأمامي القرص البطني أو قرص الالتصاق ويُعد هذا القرص علامة مميزة للجياردية و يلتصق الطفيلي بواسطته على خلايا الظهارة المعوية مؤديا لتخريش ميكانيكي للخلايا الملتصق بها نتيجة كبر حجمه
وفي الأُتروفة جسمان منصفان شكلهما يشبه شكل المطرقة المخلبية Claw Hammer أو الفاصلة الثخينة Virgule épaisse , يتوضعان عرضانياً خلف القرص البطني ويعتقد بأنهما يساعدا قرص الالتصاق في وظيفته .
و للأُتروفة ثمانية سياط ( اثنان أماميان و اثنان خلفيان واثنان بطنيان و اثنان ذيليان ) تؤمن حركة الطفيلي المتموجة البطيئة حول محورها الطولاني و التي تشبه حركة ورقة الشجرة المتساقطة و تتوقف هذه الحركة عندما يتغير pH الوسط أو عندما تنخفض درجة الحرارة .
2- الشكل الكيسي أو الكيس Cyst :
وهو الشكل المقاوم الذي يؤمن انتقال الطفيلي وانتشار الخمج .
وهو ذو شكل بيضوي و يبلغ طوله 12 مكرون و عرضه 7 مكرون وسطياً و له جدار أملس مضاعف عديم اللون تبلغ سماكنه 0.3 – 0.5 مكرون و يتكون هذا الجدار من مادة N-acetylgalactosamine (Gal/NAc) وليس من الكيتين كما كان يعتقد سابقاً و يتميز الكيس بوجود منطقة نيرة بين الهيولى و الجدار.
ويوجد ضمن الكيس 4 نوى تجتمع في أحد القطبين و العلامة المميزة له محور الكيس الذي يأخذ شكل شبيه بالحرف S ممتد على طول محور الكيس و هو عبارة عن بقايا السياط .


لا تنخرب الأكياس في المياه المكلورة بالنسب الاعتيادية فهي تبقى حية في الماء لفترة قد تصل حتى 3 أشهر ولكنها تتخرب خلال دقيقتين بدرجة حرارة 50 º م
دورة الحياة :
دورة حياة الجياردية بسيطة و تتم جميع مراحلها في نفس الثوي .
1- ابتلاع الأكياس : ينجم الخمج بالجياردية عن ابتلاع أشكالها الكيسية مع الماء الملوث خاصة وهي تشاهد لدى ممارسي الجنس الشاذ الفموي الشرجي أيضا
2- تمزق الأكياس : يتم في العفج بتأثير العصارات الهضمية خلال 30 دقيقة من ابتلاعها و تخرج منها الأتاريف .
و للأتاريف مصيران :
إما أن تنشطر ثنائياً معطية اتروفتين جديدين و هي تتكاثر بشكل سريع جداً كل 5 ساعات لذلك يبلغ عددها مليار أتروفة بعد 15 يوم فقط فتغطي سطح الأمعاء المصاب و تعطي شكلاً مميزاً يسمى منظر الطريق المرصوف بالحجارة.

أو تتكيس في الصائم خلال 16 ساعة بتأثير الأملاح الصفراوية إذا أصبحت الشروط غير ملائمة و تنطرح الأكياس الناتجة مع البراز
وحينما تبتلع الأكياس من قبل ثوي جديد مع الماء الملوث أو الخضار أو الأيدي الملوثة تتمزق و تخرج الأتاريف في العفج و تتابع تكاثرها بالانشطار الثنائي .

دورة حياة الجياردية اللمبلية



الفيزيولوجية المرضية :
تلتصق الاتاريف على الخلايا المعوية في العفج و الصائم مؤدية لحدوث :
- قصر أو ضمور في الزغابات المعوية و هو أهم الآليات .
- تمزق و تخرب الزغيبات في منطقة تماسها مع القرص البطني (و يظهر ذلك بالمجهر الإلكتروني ) , نتيجة إصطناع الجياردية للبروتيناز التي تهاجم البروتينات السطحية للزغيبات .
- تأذي الحافة الفرجونية للخلايا الظهارية المعوية .
- فرط خلوية في الصفيحة الخاصة

المظاهر السريرية :
غالباً لاعرضية ( وهؤلاء الحملة الأصحاء يساهمون عن طريق الأكياس المنطرحة في برازهم في انتشار الخمج )
الحضانة : 1 – 3 أسابيع
في الحالات العرضية يتظاهر داء الجياردية بـــ :
• طرح براز عجيني كريه الرائحة فاتح اللون و نادرا ما يكون مائي ( باستثناء الأطفال )
• آلام بطينية تدل على التهاب عفج ( آلام شرسوفية قرحية كاذبة )
• انتفاخ بطن
• غثيان , اقياء , فمه
• إسهال دهني نتيجة حدوث سوء امتصاص خاصة لدى الأطفال في الحالات المزمنة مع حدوث نقص وزن و تأخر نمو
الاختلاطات :
- عدم تحمل اللاكتوز حتى بعد الشفاء من الطفيلي
- عوز الفيتامينات المنحلة في الدسم
- تظاهرات ارجية ( شرى- تشنج قصبات - حمامى عقدة )
- التهاب مفاصل ارتكاسي .
التشخيص المخبري :
1- الفحص المجهري للبراز:
الذي تظهر فيه الأكياس و نادراً ما تشاهد الأتاريف ( فقط في ثوب الإسهال ) .
وتوجد فترات لا تطرح فيها الأكياس لذلك يجب تكرار فحص البراز ثلاث مرات بفاصل 3-4 أيام بين فحص و آخر .
يكشف الفحص الوحيد 60 – 80 % من الحالات أما الثلاثة فحوص فتكشف أكثر من 90 % من الحالات .
2- فحص رشافة العفج :
بواسطة جهاز الـ Enterotest و يمكن بواسطته كشف الأتاريف و يمكن أحياناً اللجوء لخزعة الصائم و رؤية الأناريف فيها .
3- اختبار كشف مستضد الجياردية ( الكيس او الاتروفة ) في البراز:
وهو اختبار حديث يتميز بحسلسيته و نوعيته العالية و بعدم الحاجة لتكرار الفحص تستخدم فيه طريقة المقايسة الكيفية السريعة بالإستشراب المناعي على الطور الصلب Solid-phase qualitative immunochromatographic assay rapid و تظهر النتيجة خلال 10 دقائق و يمكن استخدام طريقة الاليزا أيضا .


4- الـ PCR و يستخدم لتشخيص الأخماج الكامنة
التشخيص الشعاعي : تبدي صورة الأمعاء الدقيقة في الحالات المزمنة منظرا وصفيا لحالات سوء الامتصاص مع وجود وذمة في المخاطية و تقطع في عمود الباريوم
.المعالجة :
و يبين الجدول التالي بعض الأدوية المستخدمة لعلاج الجياردية و جرعاتها للبالغين و الأطفال ويفضل تكرار المعالجة بعد 10 أيام و يجب إجراء فحص براز بعد شهر واحد من انتهاء المعالجة للتأكد من الشفاء .
ومن الأدوية الحديثة الـ Nitazoxanide ( Cryptase ®- ( Alinia ® الذي يعطى للأطفال كونه متوفر بشكل معلق فموي بعيار 100 ملغ / 5 مل و يعطى للأطفال بعمر 1 – 3 سنوات بجرعة 5 مل كل 12 ساعة مع الطعام و للأطفال بعمر 4 – 11 سنة بجرعة 10 مل كل 12 ساعة مع الطعام لمدة ثلاثة أيام
وهو متوفر البالغين بشكل مضغوطات بعيار 500 ملغ ويعطى مضغوطة صباحا و مضغوطة مساءا مع الطعام لمدة ثلاثة أيام وهو يمكن أن يعطى للحوامل
الاتقاء
تعقيم المياه بالغلي
الطبخ الجيد للخضار
العناية بنظافة الأيدي .
معالجة المصابين .

ميرة

ألف شكر مروان على المعلومة ,,

ميرة

ألف شكر مروان على المعلومة ,,