مسكنات الألم المحيطية

Peripheral Analgesics

 

أولاًالساليسيلاتSalicylates:(2)

 

التأثيرات الجانبية للساليسيلات

متلازمة ري

التسمم الحاد بالساليسيلات

مضادات الاستطباب بالساليسيلات

الاستعمالات السريرية للساليسيلات

الأشكال الصيدلانية للساليسيلات

التداخلات الدوائية للساليسيلات

 

 

 

التأثيرات الجانبية :

1.      التأثيرات الهضمية :

تهيج غشاء المعدة المخاطي – آلام شرسوفية – غثيان وقياء – ميل للتقرح المعدي والنزف الهضمي في حال الإصابة بقرحة هضمية .

2.      التأثيرات التحسسية :

بسبب تحرر الهيستامين مما يسبب ظهور اندفاعات جلدية حمامية شروية –هجمة ربو - وذمة حنجرية وأحياناً صدمة تأقية وأخطر المظاهر التحسسية هي متلازمة ري .

متلازمة ري Reye Syndrome 

وهي من التأثيرات الجانبية للساليسيلات وهي تصيب الأطفال واليافعين تحت 18 سنة من العمر ونسبة حدوثها 3-9/مليون . وتترافق بحدوث تفاعلات تحسسية خطيرة عند الأطفال المصابين بالرشوحات والأنفلونزا وكذلك الإصابة بالانتان بالحمات الراشحة ( الفيروسات ) المختلفة .

لذلك لا تعطى الساليسيلات للأطفال في هذه الحالة لأن ذلك قد يؤدي إلى حدوث نوبة ربوية شديدة – ضيق نفس وزلة تنفسية شديدة وزرقة ويمكن أن تؤدي إلى اضطراب شديد في وظائف الكبد وتنخر واستحالة كبدية ودخول الطفل في حالة الاعتلال الكبدي الدماغي وتنتهي بعض الحالات بالوفاة .

كما لا تعطى عند الإصابة بجدري الماء Chicken Pox والتي تسببها حمات الفاريسيلا .

تبين الدراسات أن الأطفال والأشخاص الذين يتحسسون للساليسيلات يتحسسون للمادة الملونة الصفراء المضافة لبعض الأغذية والشرابات وهي أصفر التارترازين مما يؤدي إلى حدوث متلازمة ري .

وقد حدثت في سورية مؤخراً حالة وفاة لطفلة حيرت الأطباء لكن تبين بالبحث والتمحيص أن السبب هو متلازمة ري .

3.      التأثيرات الجانبية العصبية :

تحدث الساليسيلات إصابة سمعية حيث تسبب أذية في العصب الثامن والحلزون وجهاز التيه والجهاز الدهليزي في الأذن الداخلية وتسبب الطنين Tinnitus و تؤدي إلى حدوث الصمم الجزئي ( وهو الأغلب ) أو التام .

4.      تأثيرات استقلابية :

تحرض الساليسيلات على تحرر وتشكل البيليروبين الحر عند حديثي الولادة ، كما تؤهب لحدوث فقر دم انحلالي خاصة عند المرضى المصابين بنقص أنزيم G6PD وهذا يؤدي إلى ظهور اليرقان Jaundice نتيجة زيادة تشكل البيليروبين الحر والذي يستطيع عبور B.B.B عند الأطفال حديثي الولادة وبالتالي إحداث اليرقان النووي .

كما قد تسبب الساليسيلات ميت هيموغلوبينيميا مما يسبب نقص مستوى O2 .

التسمم الحاد بالساليسيلات :

تظهر علامات التسمم الحاد بالساليسيلات عند تناول الأطفال 4-5 غ ساليسيلات( والذين هم أكثر حساسية تجاه حدوث اضطراب التوازن الحمضي القلوي) أو تناول البالغين لجرعة حوالي 20 غ من الساليسيلات.

يقسم التسمم الصفصافي Salicylism إلى مرحلتين : مرحلة مبكرة ومرحلة متقدمة .

 المرحلة المبكرة : تبدأ هذه المرحلة عند تجاوز مستوى الساليسيلات في البلازما 350-400 مكغ/مل وتتصف بظهور تسرع نظم التنفس أي فرط التهوية الرئوية واضطرابات هضمية ( غثيان – قياء ) تعرق – إصابة دهليزية حلزونية ( طنين أذن وصمم ) – قلاء تنفسي .

تعليل حدوث القلاء التنفسي :

يعلل باحتباس البيكربونات مما يؤدي إلى ارتفاع مستوى شوارد البيكربونات في البلازما وبالتالي ارتفاع PH الدم كما يحدث نقص تركيز PCO2 مترافق بفرط التهوية الرئوية .

 المرحلة المتقدمة : تبدأ عند تجاوز تركيز الساليسيلات في البلازما 460 مكغ/مل وتتظاهر بـ:

حمى دوائية Drug Fever وهي ارتفاع درجة الحرارة نتيجة استخدام الأدوية وليس بسبب إنتاني أو التهابي .

تجفاف ناجم عن زيادة التعرق .

التهاب معدة نزفي يؤدي إلى حدوث قياءات دموية تظهر بشكل طحل القهوة .

هبوط الضغط الدموي الشرياني .

حماض تنفسي واستقلابي .

هذيان واختلاط عقلي .

زيادة سكر الدم .

في الحالات الشديدة تثبيط المراكز الحيوية في البصلة والوفاة .

تعليل الحماض التنفسي والاستقلابي :

يعلل بسبب انطراح شوارد البيربونات في البول مما يحدث نقصاً في مستوى البيكربونات في الدم والذي يحدث بدوره نقصاً في PH الدم يترافق مع ارتفاع PCO2 ونقص التهوية الرئوية .

معالجة التسمم الحاد بالساليسيلات :

إجراء غسيل المعدة شريطة توفر شرطي الغسيل .

إعطاء المحاليل الفيزيولوجية أو السكرية لتسريع انطراح الساليسيلات .

وبما أن الساليسيلات تملك بناءً حمضياً لذلك نغير بيئة البول الحامضية إلى قلوية وذلك لتسريع تشاردها وبالتالي زيادة انطراحها ويتم ذلك بحقن بيكربونات الصوديوم بمعدل 1 ميلي مول/كغ .

مضادات الاستطباب بالساليسيلات :

التهاب المعدة الحاد والمزمن .

قرحة المعدة .

المتلازمات الهضمية النزفية .

الحمل .

الأنفلونزا عند الأطفال والإصابة بجدري الماء .

 

الاستعمالات السريرية :

تستعمل الساليسيلات في الحالات التالية :

تسكين الألم وخفض الحرارة وتثبيط تكدس الصفيحات وتستعمل كمضادات للرثية المفصلية .

وفي حال وجود مضاد استطباب للساليسيلات ( في حال استخدامه كمثبط تكدس للصفيحات ) تستخدم بدائله والتي تضم :

مركب الداي بيري دامول الذي يعرف تجارياً باسم بيرسانتين Persantin .

تيكلوديبين Ticlodipine الذي يعرف تجارياً باسم تيكليد Ticlid .

الجرعة :

تعطى وسطياً بجرعة 2-3 غ يومياً عند البالغين وتقسم الجرعة الكلية على عدة جرعات ( 3-4 جرعات ) .

الحد الأقصى 6 غ يومياً كما في بعض الحالات الرثوية الحادة .

أما الجرعة المستخدمة للوقاية من حدوث الخثرات عند المرضى المصابين باحتشاء العضلة القلبية فهي حوالي 100 ملغ يومياً

أما جرعة الأطفال : 10-15 ملغ/كغ مع الأخذ بعين الاعتبار احتمال حدوث متلازمة ري .

الأشكال الصيدلانية :

يحضر بشكل أقراص للأطفال 100 ملغ وأقراص للبالغين 325 ملغ .

تحضر الساليسيلات إما لوحدها أو بمشاركتها مع مضادات الحموضة وتشمل على ألمنيوم هيدروكسيد 75 ملغ وماءات المغنزيوم 75 ملغ وتعرف هذه المشاركة باسم أسكربتين Ascriptin وفي المعامل الوطنية تعرف باسم أسكالتين Ascaltin .

كما تحضر الساليسيلات بشكل ساليسيلات الصوديوم تعطى بمعدل 1-1.5 غ مرتين يومياً .

يتميز حمض الساليسيليك بتأثيره الحال للقرنين لذلك يستخدم لمعالجة الثآليل أو المسامير الجلدية حيث يحضر على شكل مرهم يدعى وايت نيلد ميثيل ساليسيليك أسيد .

كما يحضر حمض الساليسيليك على شكل محلول أو مرهم يدعى وينتر غرين Winter Green يستخدم في معالجة فطور الأقدام التي تصيب الأفوات بين الأصابع . يتركب محلول ونتر غرين من حمض الساليسيليك 3% مع حمض البنزوئيك 6% ويطبق موضعياً .

كما يحضر حمض الساليسيليك بشكل لصاقات لاستئصال الثآليل والتي هي أورام سليمة يتم استئصالها بطرق عدة .

كما يحضر ASA بشكل حبابات للحقن الوريدي تفيد في تثبيط تكدس الصفيحات واسم هذا الدواء Aspegesic وهو يحتوي على حوالي 0.5غ ASA في الامبولة الواحدة ويمكن إعادة حقنها بعد4-6 ساعات في الوريد .

التداخلات الدوائية :

ASA + مضادات الحموضة : مثل الألمنيوم هيدروكسيد والمغنزيوم هيدروكسيد والنتيجة نقص التركيز الفعال للساليسيلات في البلازما ويعلل ذلك بأنه يحدث امتصاص للـ-OH والمغنزيوم ( أما الألمنيوم فلا يمتص عن طريق الامعاء ) مما يحدث قلونة الدم والبول والذي يعمل على زيادة تشارد مركبات الساليسيلات الامر الذي يؤدي إلى تسريع ترشحها عبر الكبب وانطراحها عن طريق الكلية مع البول وبالتالي نقص مستواها في البلازما . ولهذه المشاركة فائدة أنها تقي من تخريش غشاء المعدة المخاطي والذي يمكن التغلب عليه أيضاً بأخذ الساليسيلات بعد الطعام .

مشاركة ASA مع العوامل المحمضنة والتي تعمل على زيادة حموضة الدم والبول والنتيجة زيادة امتصاص الساليسيلات من الأنبوب القريب وبالتالي زيادة تركيز الساليسيلات في البلازما .

الساليسيلاتالفينيتوئين يؤدي إلى زحزحة الأخير ( الفينيتوئين ) وزيادة تركيزه في البلازما وظهور تأثيراته السمية وذلك لأن الساليسيلات أقوى من الفينيتوئين من حيث قوة الارتباط مع البروتينات .

ساليسيلات + مميعات الدم الفمويةيؤدي إلى زيادة ميوعة الدم والتأهب لحدوث نزوف دموية بالإضافة إلى نقص البروثرومبين ونقص تكدس الصفيحات الدموية .

ASA + الميثوتركسات يؤدي إلى زحزحة الميثوتركسات وذلك لأن الساليسيلات لها ألفة اكبر من الميثوتركسات للارتباط مع بروتينات البلازما الامر الذي يؤدي إلى زيادة تركيز الميثوتركسات في البلازما والذي قد يحدث تثبيطاً لنقي العظم .

ASA + خافضات سكر الدم الفموية :يؤدي إلى زحزحة خافضات سكر الدم الفموية وزيادة تركيزها في البلازما مما يؤهب لحدوث هجمة نقص سكر الدم .

ASA + الستيروئيدات القشرية ( مثل الكورتيزون ) تعرف الساليسيلات بأنها مركبات الكورتيزون الدقيق Microcortison وعند تداخلها مع مركبات الكورتيزون يحدث :

زيادة الترشيح الكببي للساليسيلات وزيادة انطراحها مع البول وينجم عن ذلك نقص تركيز الساليسيلات في الدم .

زيادة تخريش غشاء المعدة المخاطي وذلك لأن لكليهما تأثيراً مخرشاً للغشاء المخاطي للمعدة مما يؤهب لحدوث التهاب الغشاء المخاطي للمعدة .